Marburg Heart Score (MHS)

Klinisk baggrund

Brystsmerter er en af de hyppigste årsager til at søge almen praksis, og hos størstedelen af patienterne er årsagen ikke hjerterelateret. Samtidig gælder det om ikke at overse koronarsygdom, og grænsen mellem at undlade videre udredning og at henvise til hjerteudredning er vanskelig at trække alene ud fra et klinisk skøn. Marburg Heart Score (MHS) blev netop udviklet til almen praksis, hvor prævalensen af koronarsygdom er lavere end på akutmodtagelsen, og hvor de eksisterende risikoscorer (udviklet til akutmodtagelser) ikke uden videre kan overføres. Instrumentets hovedformål er at identificere de patienter, hos hvem koronarsygdom kan udelukkes med tilstrækkelig sikkerhed, så unødig henvisning og udredning kan undgås.

Beregning af Marburg Heart Score

MHS består af fem variable, som hver er 1 point værd:

$$\text{MHS} = \text{alder/køn} + \text{karsygdom} + \text{anstrengelsessmerter} + \text{ikke reproducerbar ved palpation} + \text{patientens egen vurdering}$$

Variablerne defineres således:

• Alder/køn: kvinder $\geq 65$ år eller mænd $\geq 55$ år giver 1 point
• Kendt klinisk karsygdom (koronar, cerebrovaskulær eller perifer arteriesygdom): 1 point
• Smerten forværres ved anstrengelse: 1 point
• Smerten kan ikke reproduceres ved palpation: 1 point
• Patienten tror, at smerten stammer fra hjertet: 1 point

Pointintervallet er 0 til 5. Tærsklen for ikke at kunne udelukke koronarsygdom er $\geq 3$ point.

Udledningsstudiet blev gennemført i 2005 til 2006 i 74 tyske almenpraksisser [1]. Konsekutive patienter, som henvendte sig med brystsmerter, blev rekrutteret (udledningskohorte, $n = 1249$). Et uafhængigt ekspertpanel vurderede forekomsten af koronarsygdom ud fra opfølgningsdata efter seks uger og seks måneder. Variablerne blev udvalgt ud fra justerede odds ratioer, og pointtildelingen er ensartet (1 point per variabel), fordi variablernes prædiktive vægt var omtrent lige stor. Valideringen skete i en separat prospektiv kohorte fra almen praksis. AUC var 0,87 (95 % KI 0,83 til 0,91) i udledningskohorten og 0,90 (95 % KI 0,87 til 0,93) i valideringskohorten [1].

Fortolkning i praksis

MHS er først og fremmest et udelukkelsesinstrument. Scoren afgør, om koronarsygdom kan anses for tilstrækkelig usandsynlig til at undlade videre hjerteudredning, eller om patienten bør udredes videre.

En vigtig tilføjelse: scoren supplerer, men erstatter ikke den kliniske vurdering og EKG. En normal score må ikke tilsidesætte en klinisk mistanke om akut koronart syndrom, og EKG-fund af iskæmi skal altid være styrende for håndteringen uanset score.

Validering og performance

Den første eksterne validering blev gennemført i en tysk kohorte fra almen praksis med 844 patienter rekrutteret fra 56 praktiserende læger [2]. AUC var 0,84 (95 % KI 0,80 til 0,88). Ved tærsklen $\geq 3$ var sensitiviteten 89,1 % (95 % KI 81,1 til 94,0) og specificiteten 63,5 % (95 % KI 60,0 til 66,9). Den negative prædiktive værdi var 97,9 % (95 % KI 96,2 til 98,9), hvilket bekræfter, at scoren er stærkest som udelukkelsesværktøj. Den positive prædiktive værdi var derimod lav, 23,3 %, hvilket betyder, at en høj score ikke med nogen sikkerhed bekræfter koronarsygdom.

Et sammenlignende studie undersøgte, om MHS tilfører noget ud over den praktiserende læges umiddelbare kliniske vurdering [3]. I en kohorte på 832 patienter havde den praktiserende læges uassisterede kliniske vurdering en sensitivitet på 82,9 % og en specificitet på 61,0 %. MHS havde højere sensitivitet (forskel på 8,5 procentpoint) og tilsvarende specificitet. Når MHS blev brugt som et første trin (triage), steg specificiteten med 11,6 procentpoint ved uændret sensitivitet. Bedst præsterede kombinationen af den praktiserende læges kliniske vurdering understøttet af MHS, hvor både sensitivitet og specificitet var højere end ved den uassisterede vurdering. Konklusionen var, at MHS som initialt triageværktøj kan forbedre den kliniske diagnostik af koronarsygdom i almen praksis.

Et hollandsk retrospektivt studie fra 2021 evaluerede MHS i en anden sammenhæng: lægevagten (out of hours) [4]. I en kohorte på 664 patienter med brystsmerter faldt c-statistikken til 0,77 (95 % KI 0,69 til 0,84) for MHS mod 0,84 til 0,90 i de tidligere kohorter fra almen praksis. Ved tærsklen $\geq 2$ (studiet fandt, at den optimale tærskel i denne population lå lavere end $\geq 3$) var sensitiviteten 81,3 % og specificiteten 67,1 %. Ingen af de afprøvede risikoscorer, heller ikke MHS, præsterede bedre end den praktiserende læges uassisterede vurdering i dette akutprægede miljø. Kun INTERCHEST-scoren, en nyere regel baseret på poolede patientdata fra fem lande, havde tendens til at præstere lidt bedre [4,5].

Begrænsninger

MHS er udviklet og valideret til almen praksis i dagtid og ikke til akutmodtagelser eller vagtfunktion. I det hollandske lægevagtstudie faldt diskriminationen mærkbart, og instrumentet præsterede ikke bedre end det kliniske skøn [4]. Det er logisk: prævalensen af akut koronart syndrom er højere i vagtpopulationen, symptombilledet er mere heterogent, og MHS' variable dækker ikke akutte tegn som udstrålende smerter, kvalme eller svedtendens.

Scoren er ikke valideret til patienter under 35 år, og udledningskohorten bestod udelukkende af tyske patienter fra almen praksis. Ekstern validering er hidtil gennemført i tysksproget almen praksis [2] samt i det hollandske lægevagtstudie [4], men mangler i bredere internationale kohorter fra almen praksis uden for Europa.

En metodologisk svaghed i flere af studierne er referencestandarden: diagnosen koronarsygdom blev stillet af et ekspertpanel ud fra klinisk opfølgning og ikke systematisk med koronarangiografi hos alle patienter. Det kan have ført til fejlklassifikation, særligt hos patienter med let eller atypisk koronarsygdom.

Den positive prædiktive værdi er lav, selv ved høj score. En patient med 4 eller 5 point har ikke nødvendigvis koronarsygdom, og MHS skal ikke bruges til at bekræfte diagnosen, kun til at afgøre, om den kan udelukkes.

Kilder

1. Bösner S, Haasenritter J, Becker A, m.fl. Ruling out coronary artery disease in primary care: development and validation of a simple prediction rule. CMAJ 2010;182(12):1295-1300. PMID: 20603345
2. Haasenritter J, Bösner S, Vaucher P, m.fl. Ruling out coronary heart disease in primary care: external validation of a clinical prediction rule. Br J Gen Pract 2012;62(599):e415-e421. PMID: 22687234
3. Haasenritter J, Donner-Banzhoff N, Bösner S. Chest pain for coronary heart disease in general practice: clinical judgement and a clinical decision rule. Br J Gen Pract 2015;65(640):e748-e753. PMID: 26500322
4. Kleton M, Manten A, Smits I, m.fl. Performance of risk scores for coronary artery disease: a retrospective cohort study of patients with chest pain in urgent primary care. BMJ Open 2021;11(12):e045387. PMID: 34880006
5. Aerts M, Minalu G, Bösner S, m.fl. Pooled individual patient data from five countries were used to derive a clinical prediction rule for coronary artery disease in primary care. J Clin Epidemiol 2017;81:120-128. PMID: 27773828