INTERCHEST klinisk prædiktionsregel for brystsmerter i almen praksis

Klinisk baggrund

Brystsmerter er en af de hyppigste årsager til, at voksne henvender sig i almen praksis, og for den praktiserende læge ligger den centrale vanskelighed i at skelne patienter med ustabil koronarsygdom eller anden alvorlig årsag fra dem, der kan håndteres ambulant. En klinisk vurdering baseret på anamnese og objektiv undersøgelse alene har vist sig utilstrækkelig til med sikkerhed at udelukke koronarsygdom, med en sensitivitet på cirka 83 procent for den praktiserende læges uassisterede kliniske skøn [4]. Det fører i praksis til en lav henvisningstærskel med mange unødige akutte henvisninger, samtidig med at enkelte patienter med reel koronarsygdom alligevel overses.

INTERCHEST er en klinisk prædiktionsregel, som blev udviklet for at give et struktureret, reproducerbart risikoestimat, der kan bruges direkte i konsultationen uden krav om EKG eller laboratorieprøver. Formålet er ikke at stille diagnosen koronarsygdom, men at identificere patienter med så lav sandsynlighed, at en akut henvisning ikke er berettiget, og at fremhæve dem, hvor mistanken er stærk nok til øjeblikkelig videre udredning.

Beregning af den kliniske prædiktionsregel INTERCHEST

Reglen består af seks prædiktorer, som alle er ligeligt vægtet med +1 eller -1, og scoren spænder fra -1 til +5:

$$\text{INTERCHEST} = \underbrace{I_{\text{alder/køn}}}$${+1} + \underbrace{I{\text{alvorlig diagnose}}}{+1} + \underbrace{I{\text{karsygdom}}}{+1} + \underbrace{I{\text{anstrengelse}}}{+1} + \underbrace{I{\text{trykken}}}{+1} - \underbrace{I{\text{palpation}}}_{1}

hvor hvert $I$ er en indikatorvariabel, som antager værdien 1, hvis kriteriet er opfyldt, og ellers 0. Kriterierne er:

• Alder ≥55 år (mænd) eller ≥65 år (kvinder): kønsspecifik aldersgrænse.
• Lægens initiale vurdering: patienten kan have en alvorlig tilstand: lægens egen kliniske intuition ved den første kontakt.
• Kendt koronar, cerebrovaskulær eller perifer arteriesygdom i anamnesen: tidligere iskæmisk sygdom i et hvilket som helst karområde.
• Smerten udløses af anstrengelse: typisk anstrengelsesudløst angina.
• Smerten føles som "trykken": patientens egen beskrivelse af smertens karakter.
• Smerten kan reproduceres ved palpation: det eneste negativt vægtede kriterium, som trækker 1 point fra, når det foreligger, fordi reproducerbare brystvægssmerter taler imod koronarsygdom.

Udledningskohorten bestod af 3.099 patienter fra fem kohorter i almen praksis i fem lande (Belgien, Tyskland, Holland, Schweiz og Sverige), sammenlagt på individniveau i en metaanalyse af patientdata [1]. Prævalensen af koronarsygdom i kohorten var 13,2 procent. Det modellerede effektmål var koronarsygdom bekræftet ved opfølgning, og prædiktorerne blev identificeret ved en kombination af random forest-træer, multipel imputation og logistisk regression inden for hvert studie, hvorefter en fælles regressionsmodel blev tilpasset på de poolede data under hensyntagen til systematisk variation i manglende data mellem studierne.

Fortolkning i praksis

Beslutningstærsklen er en score <2, som udgør det interval, hvor koronarsygdom kan anses for usandsynlig. I udledningskohorten svarede det til en sandsynlighed på 2,1 procent (95 % KI 1,1 til 3,9) [1]. Ved en score ≥2 steg sandsynligheden til 43,0 procent (95 % KI 35,8 til 50,4).

Det er vigtigt at bemærke, at scoren ikke giver en gradvis risikostigning over hele intervallet, men først og fremmest fungerer som en binær beslutningsstøtte ved tærsklen 2. Den kliniske nytte ligger i den høje negative prædiktive værdi: en patient, som havner under tærsklen, kan med stor sikkerhed betragtes som lavrisiko, forudsat at der ikke er andre alarmerende tegn.

Validering og performance

I udledningskohorten blev der opnået en c-statistik på 0,84 [1]. Den systematiske oversigt af Harskamp m.fl. sammenfattede INTERCHEST's diagnostiske egenskaber til en sensitivitet på 82 til 88 procent, en specificitet på 74 til 82 procent, en positiv prædiktiv værdi på 35 til 43 procent og en negativ prædiktiv værdi på 96 til 98 procent [2]. Disse tal stammer fra udledningskohorten og en begrænset validering, og oversigtens forfattere påpeger, at INTERCHEST ikke har gennemgået en lige så omfattende ekstern validering som den beslægtede Marburg Heart Score, som er afprøvet i flere uafhængige kohorter og har vist en c-statistik på 0,84 til 0,90 [2].

Den hidtil mest omfattende eksterne evaluering af INTERCHEST blev foretaget af Manten m.fl. i et retrospektivt kohortestudie med 1.433 patienter, som henvendte sig i lægevagten i Holland i 2023 [3]. Her blev INTERCHEST anvendt som selvstændigt triageværktøj ved telefonvisitation med triageassistentens vurdering i stedet for lægens som en af prædiktorerne. C-statistikken for at forudsige alvorlige hændelser (et sammensat effektmål inklusive dødelighed af alle årsager og akutte tilstande med behov for indlæggelse inden for 6 uger) var 0,76 (95 % KI 0,73 til 0,80) og for akut koronart syndrom specifikt 0,77 (95 % KI 0,73 til 0,81) [3]. Ved tærsklen ≥2 var sensitiviteten 81,7 procent og specificiteten 61,6 procent for alvorlige hændelser, og kalibreringen blev vurderet som tilstrækkelig [3]. Sammenlignet med den etablerede hollandske triageprotokol (NTS, c-statistik 0,66) præsterede INTERCHEST bedre og ville have reduceret antallet af unødige henvisninger med 234 ved uændret sikkerhed [3]. For akut koronart syndrom specifikt var sensitiviteten 88,8 procent og specificiteten 57,6 procent med færre oversete tilfælde end NTS [3].

Sammenfattende faldt diskriminationen altså fra 0,84 i udledningen til 0,76-0,77 i den eksterne kohorte. Det kan delvis forklares af, at studiet brugte triageassistentens vurdering i stedet for lægens, af det retrospektive design med risiko for verifikationsbias og af, at effektmålet var bredere (alvorlige hændelser og ikke kun koronarsygdom).

Begrænsninger

INTERCHEST er udviklet til og valideret i populationer med brystsmerter i almen praksis. Det må ikke bruges på akutmodtagelsen eller hos patienter med et allerede etableret akut koronart syndrom, hvor andre instrumenter (HEART, TIMI, GRACE) og seriel troponinmåling er indiceret [2].

Den systematiske oversigt påpegede flere kvalitetsmæssige mangler i udledningsstudiet: mere end 20 procent manglende data i dele af kohorten, og risikoen for selektionsbias kunne ikke helt udelukkes [2]. INTERCHEST er heller ikke sammenlignet direkte med en uassisteret klinisk vurdering i samme omfang som Marburg Heart Score, hvor sådanne sammenligninger har vist, at scoren tilfører værdi ud over lægens eget skøn [4]. Oversigtens forfattere vurderede evidensgraden for INTERCHEST til niveau 4, hvilket betyder, at reglen endnu ikke anses for klar til umiddelbar klinisk anvendelse, og at der kræves yderligere ekstern validering [2].

En særlig faldgrube er, at prædiktoren "lægens initiale vurdering" er subjektiv og kan variere mellem observatører. Hos Manten m.fl. blev lægens vurdering erstattet af triageassistentens, hvilket sandsynligvis bidrog til den lavere diskrimination [3]. Det illustrerer, at reglen er følsom over for, hvem der foretager den kliniske vurdering, og at den forudsætter en læge med erfaring fra almen praksis.

Reglen er endvidere ikke udformet til at håndtere patienter med atypisk præsentation, såsom isoleret dyspnø uden brystsmerter, eller patienter med kendt koronarsygdom, som allerede er i sekundærprofylaktisk behandling og præsenterer sig med nye symptomer. I disse tilfælde er scoren ikke valideret og bør ikke anvendes.

Nordisk relevans og validering

En af de fem kohorter, som indgik i udledningen, var svensk og indsamlet ved Linköpings universitet [1]. Det giver reglen en vis nordisk relevans, selv om den eksterne validering i nordisk almen praksis hidtil er begrænset. Det igangværende COSPRI-forsøg i Region Östergötland, en klyngerandomiseret protokol for udredning af mistænkt kronisk koronarsygdom i almen praksis, illustrerer interessen for at forbedre diagnostikken af brystsmerter på primærsektorniveau, men anvender ikke INTERCHEST som intervention [5]. Der foreligger på nuværende tidspunkt ingen formel anbefaling af, hvilken prædiktionsregel der bør anvendes ved udredning af brystsmerter i almen praksis, og Marburg Heart Score har et noget stærkere evidensgrundlag i den internationale litteratur [2].

Kilder

1. Aerts M, Minalu G, Bösner S, m.fl. Pooled individual patient data from five countries were used to derive a clinical prediction rule for coronary artery disease in primary care. J Clin Epidemiol 2017. PMID: 27773828
2. Harskamp RE, Laeven SC, Himmelreich JC, m.fl. Chest pain in general practice: a systematic review of prediction rules. BMJ Open 2019. PMID: 30819715
3. Manten A, De Clercq L, Rietveld RP, m.fl. Evaluation of the Marburg Heart Score and INTERCHEST score compared to current telephone triage for chest pain in out-of-hours primary care. Neth Heart J 2023. PMID: 36580267
4. Haasenritter J, Donner-Banzhoff N, Bösner S. Chest pain for coronary heart disease in general practice: clinical judgement and a clinical decision rule. Br J Gen Pract 2015. PMID: 26500322
5. Nilsson S, Gabro F, Stertman E, m.fl. Chronic cOronary Syndrome in Swedish PRImary care (COSPRI): a study protocol for a 5-year cluster randomized controlled trial. Trials 2025. PMID: 40544312