Definition og patofysiologi
Ustabil angina (UA) er et akut koronart syndrom karakteriseret ved myokardieiskæmi i hvile eller ved minimal anstrengelse uden tegn på akut kardiomyocytskade eller nekrose. Den adskiller sig fra akut myokardieinfarkt (AMI), hvor myokardieiskæmi ledsages af kardiomyocytnekrose og frigivelse af hjertetroponin, som opfylder kriterierne i den universelle definition af myokardieinfarkt.
Klinisk defineres UA ved ét eller flere af følgende mønstre:
Angina i hvile, sædvanligvis af mere end 20 minutters varighed.
Nyopstået svær angina.
Tidligere kendt angina, der er blevet hyppigere eller længerevarende eller udløses ved mindre anstrengelse.
Angina, der opstår efter et nyligt myokardieinfarkt.
UA tilhører det bredere spektrum af akutte koronare syndromer, som kan præsentere sig med nylige ændringer i symptomer eller kliniske tegn, med eller uden ECG-forandringer og med eller uden forhøjet hjertetroponin. Den underliggende patologiske mekanisme er ikke begrænset til én enkelt læsion eller proces. Selvom type 1-myokardieinfarkt og akutte koronare syndromer ofte er relateret til aterotrombotiske hændelser, kan myokardieiskæmi også skyldes andre mekanismer. Differentialdiagnoser og andre årsager til troponinfrigivelse skal derfor overvejes under hele udredningen.
Koronarsygdom er oftest relateret til ateromatøs plak, der medfører tiltagende forsnævring eller obstruktion af de epikardielle koronararterier. Endoteldysfunktion, koronar mikrovaskulær sygdom og vasospasme kan eksistere sammen med aterosklerose eller være den dominerende årsag til iskæmi. Andre mekanismer, der kan obstruere koronararterierne, omfatter emboli, dissektion, koronararteritis associeret med systemisk vaskulitis, ekstern kompression, myocardial bridging og stråleinduceret koronarsygdom.
Skelnen mellem UA og NSTEMI er i stigende grad afhængig af anvendelsen af højfølsomme hjertetroponinanalyser. Efterhånden som påvisningen af myokardienekrose er blevet forbedret, diagnosticeres nogle patienter, som tidligere blev klassificeret som havende UA, nu med NSTEMI. Følgelig er andelen af patienter med NSTEMI blandt patienter med NSTE-ACS steget, mens andelen med UA er faldet.
Klinisk præsentation og symptomer
Det kliniske spektrum ved ACS er bredt. Patienter kan være asymptomatiske ved præsentationen, have vedvarende ubehag i thorax eller præsentere sig med hjertestop, elektrisk eller hæmodynamisk instabilitet eller kardiogent shock. UA defineres i sig selv ved en nylig ændring i mønstret for myokardieiskæmi snarere end alene ved en bestemt symptomintensitet.
Det karakteristiske symptom er ubehag i thorax, men de kliniske manifestationer af iskæmisk hjertesygdom er heterogene. Anginaækvivalenter kan omfatte:
Epigastrisk ubehag.
Dyspnø.
Nedsat fysisk kapacitet.
Udtalt træthed.
Disse manifestationer uden brystsmerter rapporteres hyppigere hos kvinder, ældre og personer med diabetes. Iskæmisk hjertesygdom kan også præsentere sig uden fremtrædende ubehag i form af hjertesvigt, arytmier, stum myokardieiskæmi eller pludselig hjertedød.
Vigtige kliniske tegn, der taler for UA, omfatter en længerevarende episode i hvile, nyopstået svær angina eller en tydelig forværring af et tidligere stabilt mønster. Angina, der opstår efter et nyligt myokardieinfarkt, er også karakteristisk. Symptomernes varighed, hyppighed, udløsende belastning og den seneste udvikling bør dokumenteres omhyggeligt, da disse forhold afgør, om præsentationen er stabil eller akut ustabil.
Udredning og objektiv undersøgelse
Den initiale vurdering bør afklare, om præsentationen repræsenterer ACS, og om patienten er klinisk ustabil. Der skal lægges særlig vægt på tegn på:
Vedvarende eller recidiverende ubehag i thorax.
Hæmodynamisk instabilitet.
Elektrisk instabilitet eller arytmi.
Hjertesvigt.
Kardiogent shock.
Nyligt myokardieinfarkt.
Vigtige alternative diagnoser.
Det foreliggende kildemateriale angiver ikke specifikke fund ved den objektive undersøgelse. Vurderingen bør imidlertid omfatte patientens samlede kliniske tilstand, kardiovaskulære risikofaktorer, kendte koronarsygdom, komorbiditeter og mulige komplikationer. Tilstedeværelsen af hjertesvigt, arytmi eller anden kardiovaskulær instabilitet har betydning for både den umiddelbare triage og den efterfølgende behandling.
Differentialdiagnosen skal fortsat være bred. Troponinstigning kan forekomme ved andre tilstande end myokardieinfarkt, herunder myokarditis, sepsis, takotsubo-kardiomyopati, hjerteklapsygdom, hjertearytmier og hjertesvigt. Myokardieskade kan være akut eller kronisk afhængigt af, om serielle målinger viser en dynamisk ændring i troponinkoncentrationerne. Disse diagnoser kræver forskellige behandlingsstrategier og bør ikke sammenblandes med UA.
Diagnostik
Elektrokardiografi
Patienter med mistænkt ACS klassificeres initialt på grundlag af det initiale 12-aflednings-ECG for at vejlede den tidlige behandling. ECG-fund sammen med efterfølgende troponinresultater er centrale for den initiale triage og risikostratificering.
UA kan forekomme uden diagnostiske ECG-forandringer. ACS som helhed kan præsentere sig med eller uden forandringer på 12-aflednings-ECG. Patienter med mistænkt vasospastisk angina bør så vidt muligt have optaget et hvile-12-aflednings-ECG under symptomer. Recidiverende hvileangina ledsaget af forbigående ST-segmentforandringer, der svinder efter nitrater eller calciumantagonister, taler for vasospasme; i denne situation anbefales invasiv funktionel angiografi for at bekræfte diagnosen og vurdere sværhedsgraden af den underliggende aterosklerotiske sygdom.
Vurdering af kardiale biomarkører
Seriel måling af hjertetroponin er afgørende for at skelne UA fra NSTEMI og andre former for myokardieskade. UA forudsætter fravær af akut kardiomyocytskade eller nekrose. NSTEMI defineres derimod ved tegn på myokardienekrose, generelt afspejlet ved frigivelse af hjertetroponin i en klinisk situation med akut myokardieiskæmi.
Fortolkningen af troponinresultatet bør integreres med symptomer, ECG-fund og den samlede kliniske kontekst. Et forhøjet troponin fastslår ikke i sig selv type 1-myokardieinfarkt, da myokardieskade kan opstå gennem ikke-iskæmiske mekanismer, og myokardieinfarkt kan skyldes flere forskellige patofysiologiske typer.
Billeddiagnostik og funktionel vurdering
Kildematerialet indeholder ikke en detaljeret diagnostisk algoritme for billeddiagnostik ved akut UA. Ved kronisk koronarsygdom omfatter ikke-invasive metoder til diagnostisk og prognostisk vurdering:
Arbejds-ECG.
Stress-single-photon-emissions-CT.
Stress-positronemissionstomografi.
Stressekkokardiografi.
Stress-cardiac magnetic resonance imaging.
Koronar CT-angiografi.
Hos patienter med vedvarende symptomer og mistænkt angina eller iskæmi med ikke-obstruktive koronararterier kan invasiv funktionel koronarundersøgelse identificere behandlingsrelevante endofænotyper og forbedre symptomer og livskvalitet. Dette er særligt relevant, når angiografien viser normale arterier, ikke-obstruktiv sygdom eller intermediære stenoser med normal fractional flow reserve eller instantaneous wave-free ratio.
Invasiv koronarvurdering
Beslutninger om koronarangiografi og revaskularisering bør baseres på den kliniske præsentation, risikoprofilen, koronaranatomien og læsionernes funktionelle betydning. Fysiologisk vurdering kan i væsentlig grad ændre behandlingen hos patienter med koronare stenoser. I et ACS-register ændrede systematisk vurdering med fractional-flow-reserve behandlingsstrategien hos en betydelig andel af patienterne, herunder med skift mellem koronararterie-bypassoperation, perkutan koronar intervention og medicinsk behandling.
Kildematerialet indeholder ikke en komplet akut invasiv behandlingsalgoritme eller specifikke anbefalinger om tidspunktet for angiografi ved UA. Det understreger imidlertid, at ECG- og troponinresultater vejleder den initiale triage, og at den senere behandling efter akut stabilisering i store træk bliver ens på tværs af ACS-kategorier.
Biomarkører og laboratoriefund
UA defineres ved fravær af akut kardiomyocytskade eller nekrose. Hjertetroponinkoncentrationerne viser derfor ikke det mønster, der kræves for diagnosen NSTEMI eller et andet myokardieinfarkt.
Højfølsomme troponinanalyser har øget påvisningen af myokardienekrose og har derfor hos nogle patienter medført en ændret klassifikation fra UA til NSTEMI. Seriel måling er vigtig, fordi skelnen mellem akut og kronisk myokardieskade afhænger af tegn på dynamisk ændring i troponinkoncentrationen.
Kildematerialet angiver ikke yderligere laboratorieprøver, tærskelværdier eller biomarkørbaserede risikoscorer for UA.
Behandling og håndtering
Principper for akut behandling
Behandlingen indledes med hurtig klinisk klassifikation og stabilisering. Patienter med mistænkt ACS bør vurderes for:
Vedvarende iskæmiske symptomer.
ECG-forandringer.
Troponinstigning eller dynamisk ændring.
Elektrisk eller hæmodynamisk instabilitet.
Hjertesvigt eller kardiogent shock.
Alternative årsager til myokardieskade.
Selvom det initiale ECG- og troponinmønster bestemmer den tidlige triage, beskrives den efterfølgende behandling efter akut behandling og stabilisering som bredt anvendelig på tværs af ACS-præsentationer. Kildematerialet fokuserer primært på type 1-myokardieinfarkt, men alternative diagnoser skal overvejes på hvert trin, fordi deres mekanismer, prognose og behandling er forskellige.
Kildematerialet angiver ikke specifikke doser eller et komplet lægemiddelregime til akut UA. Det indeholder heller ikke detaljerede anbefalinger vedrørende acetylsalicylsyre, P2Y12-hæmmere, antikoagulantia, nitrater, betablokkere eller andre akutte ACS-lægemidler.
Sygdomsmodificerende medicinsk behandling
Langtidsbehandlingen af kronisk koronarsygdom har tre overordnede mål:
Lindring af symptomer.
Forebyggelse af non-fatale hændelser såsom myokardieinfarkt.
Forbedring af den langsigtede overlevelse.
Medicinsk behandling er ofte effektiv. Sygdomsmodificerende behandling omfatter trombocythæmmende, lipidsænkende og antiinflammatorisk behandling samt behandling af hypertension og diabetes og, når det er relevant, interventioner rettet mod vægttab. Rygestop og motion er vigtige bestanddele af optimal medicinsk behandling.
Fordele og risici ved antitrombotisk behandling bør revurderes over tid, særligt balancen mellem den iskæmiske gevinst og blødningsrisikoen. Behandlingen bør tilpasses komorbiditeter og patientens aktuelle kliniske tilstand.
Antianginøs behandling
Den antianginøse behandling bør individualiseres efter symptomernes sværhedsgrad og hyppighed, den funktionelle begrænsning, udløsende faktorer, komorbiditeter og patientens mål. Behandlingen bør omfatte information om tilstanden, tryghedsskabende vejledning, behandling af forværrende tilstande, tilpasning af aktivitetsniveauet efter behov, modificering af risikofaktorer og overvejelse af revaskularisering.
Kildematerialet angiver ikke doser for antianginøse lægemidler. Hos patienter med angina eller iskæmi og ikke-obstruktive koronararterier beskrives ranolazin som en antianginøs mulighed, der kan forbedre myocytrelaksation og ventrikelcompliance ved at reducere natrium- og calciumoverbelastning. Ved isoleret vasospastisk angina anbefales calciumantagonister til kontrol af symptomer og forebyggelse af iskæmi og potentielt letale komplikationer.
Revaskularisering
Revaskularisering bør ikke betragtes som en automatisk erstatning for medicinsk behandling. Ved stabil koronarsygdom foretrækkes generelt initialt en konservativ strategi hos patienter med moderat eller svær inducerbar iskæmi, som ikke har venstrehovedsygdom og ikke har LVEF under 35 %, når optimal medicinsk behandling er etableret. Revaskularisering kan dog medføre større anginafrihed og bedre anginarelateret helbredstilstand, særligt hos patienter med vedvarende symptomer trods medicinsk behandling.
De data, der er sammenfattet i kildematerialet, viser, at rutinemæssig revaskularisering ikke konsekvent har forbedret den samlede overlevelse sammenlignet med medicinsk behandling alene ved kronisk koronarsygdom. Revaskularisering reducerer dog spontant myokardieinfarkt, ustabil angina og anginasymptomer i udvalgte populationer, samtidig med at den medfører risiko for procedurebetinget myokardieinfarkt.
Koronararterie-bypassoperation har en overlevelsesfordel sammenlignet med medicinsk behandling alene hos patienter med venstrehovedsygdom og hos patienter med koronarsygdom og nedsat LV-funktion, særligt når LVEF er ≤35 %. CABG har også en senere mortalitetsfordel sammenlignet med PCI hos patienter med trekarssygdom og udtalt anatomisk kompleksitet eller hos patienter med diabetes og betydende multikarssygdom. Disse fordele skal afvejes mod en højere tidlig periprocedural risiko for apopleksi og længere indlæggelsesforløb.
Hos patienter med venstrehovedsygdom eller multikarssygdom bør beslutninger træffes med deltagelse af en hjertekirurg, en interventionel kardiolog og den henvisende kardiolog. PCI, CABG og optimal medicinsk behandling bør drøftes med patienten og familien under inddragelse af patientens præferencer.
Efter PCI er optimal medicinsk behandling fortsat nødvendig, herunder behandling af hypertension og diabetes, motion, rygestop og lipidbehandling, særligt statinbehandling.
Recidiverende og refraktær angina
Refraktær angina defineres som symptomer, der varer mere end tre måneder, skyldes etableret reversibel iskæmi og forbliver ukontrollerede trods intensivering af den antianginøse behandling og, hvor det er relevant, PCI eller CABG. Den kan forekomme ved obstruktiv CAD, som ikke længere kan behandles med yderligere revaskularisering, herunder rekanalisering af kronisk total okklusion, eller ved ANOCA/INOCA efter relevant endotypeudredning.
Patienter med refraktær angina har ofte dårlig livskvalitet og hyppige indlæggelser. Når konventionel antiiskæmisk behandling og mekaniske revaskulariseringsmuligheder er udtømte, identificeres enhanced external counterpulsation og coronary sinus reducer som de mest lovende og lettest implementerbare muligheder blandt de aktuelt tilgængelige behandlinger.
Spinal cord stimulation kan overvejes, når medicinsk behandling har svigtet. Angiogene behandlinger med vaskulær endotelial vækstfaktor eller fibroblastvækstfaktor samt stamcellebehandling med intramyokardiel administration af CD34+-celler er fortsat eksperimentelle; der er behov for større randomiserede, sham-kontrollerede forsøg for at fastlægge deres rolle.
Retningslinjeanbefalinger
Kildematerialet understøtter følgende anbefalinger:
Mistænkt ACS bør vurderes med klinisk undersøgelse, 12-aflednings-ECG og måling af hjertetroponin.
ECG-fund og troponinstigning er vigtige for den initiale triage, diagnostik og risikostratificering.
UA bør adskilles fra NSTEMI ved fravær af akut kardiomyocytskade eller nekrose.
Alternative årsager til troponinstigning og myokardieskade bør overvejes under hele udredningen.
Ved mistænkt vasospastisk angina anbefales hvile-12-aflednings-ECG under angina.
Ved mistænkt vasospastisk angina med recidiverende hvileepisoder og forbigående ST-segmentforandringer, der svinder efter nitrater eller calciumantagonister, anbefales invasiv funktionel angiografi.
Calciumantagonister anbefales ved isoleret vasospastisk angina.
Vedvarende symptomatiske patienter med mistænkt ANOCA/INOCA, dårlig livskvalitet og ikke-obstruktiv eller fysiologisk insignifikant koronarsygdom bør have foretaget invasiv funktionel koronarundersøgelse for at identificere behandlingsrelevante endofænotyper under hensyntagen til patientens præferencer.
Behandlingen af kronisk koronarsygdom bør være patientcentreret og teambaseret og omfatte symptomer, risikofaktorer, ugunstige kliniske udfald og sociale sundhedsdeterminanter.
Beslutninger om revaskularisering bør omfatte koronaranatomi, LV-funktion, komorbiditeter, proceduremæssige risici og patientens præferencer.
Patienter med venstrehovedsygdom eller kompleks multikarssygdom bør have multidisciplinær rådgivning om PCI, CABG og medicinsk behandling.
Optimal medicinsk behandling bør fortsætte efter PCI.
Prognose og opfølgning
UA indikerer en akut ændring i mønstret for myokardieiskæmi og kræver derfor omhyggelig risikovurdering. Den aktuelle prognose påvirkes af den underliggende koronaranatomi, LV-funktion, komorbiditeter, arytmier og den efterfølgende udvikling af myokardieinfarkt eller hjertesvigt.
Ved kronisk koronarsygdom har moderne behandling forbedret prognosen sammenlignet med historiske kohorter. Den rapporterede årlige mortalitet er cirka 1 %–3 %, mens den årlige rate af større iskæmiske hændelser er cirka 1 %–2 %. Dårlig fysisk kapacitet og nedsat LV-funktion er forbundet med dårligere prognose.
Langtidsopfølgningen bør omfatte vurdering af:
Recidiv eller progression af angina.
Kardiovaskulære risikofaktorer.
Restsymptomer og funktionel begrænsning.
LV-remodellering eller -dysfunktion efter myokardieinfarkt.
Funktionel mitralinsufficiens.
Hjertesvigt.
Betydende arytmier.
Perifer arteriesygdom og apopleksi.
Nyredysfunktion og andre ikke-kardiale komorbiditeter.
Efterlevelse af og tolerance over for trombocythæmmende, lipidsænkende, antianginøs og anden sygdomsmodificerende behandling.
Den fortsatte balance mellem den antitrombotiske gevinst og blødningsrisikoen.
De overordnede mål med opfølgningen er rettidigt at identificere symptomer, der tyder på progression af CAD, forfine risikostratificeringen og påvise ekstrakoronare eller kardiale komplikationer. Medicineringen bør optimeres i takt med ændringer i komorbiditeter og klinisk status.
Angina kan svinde spontant hos en betydelig andel af patienter med kroniske koronare syndromer, ofte uden revaskularisering eller ændringer i den antianginøse behandling. Vedvarende eller recidiverende angina er forbundet med højere kardiovaskulær risiko, særligt hos patienter med tidligere myokardieinfarkt. Symptomvurdering er derfor fortsat vigtig, men bør integreres med objektiv vurdering af LV-funktion, rytme, hjertesvigt og den samlede koronare risiko frem for at blive anvendt isoleret.
