🚫 Prætest-sandsynlighed og valg af non-invasiv testning ved stabil angina

Definition og klinisk rationale

Stabil angina, eller kroniske brystsmerter, der tilskrives mistænkt kronisk koronart syndrom, vurderes ved at estimere sandsynligheden for obstruktiv koronarsygdom (CAD) før diagnostisk testning. Denne prætest-sandsynlighed er klinikerens estimat af sandsynligheden for, at patienten har anatomisk obstruktiv CAD, før resultatet af en ny test foreligger.

Prætest-sandsynligheden er central, fordi den kliniske værdi af enhver diagnostisk test ikke kun afhænger af dens sensitivitet og specificitet, men også af sygdomsprævalensen i den population, der undersøges. Et negativt resultat er mest nyttigt, når den initiale sandsynlighed er tilstrækkeligt lav til, at obstruktiv CAD sikkert kan udelukkes. Omvendt er et positivt resultat mest overbevisende, når den initiale sandsynlighed er tilstrækkeligt høj til, at resultatet i væsentlig grad øger sandsynligheden for sygdom og kan begrunde yderligere udredning eller behandling.

Testning er derfor ikke en automatisk reaktion på brystsmerter. Den er relevant, når den forventede information sandsynligvis vil ændre behandlingen. Hos patienter med meget lav sandsynlighed for obstruktiv CAD kan testning medføre falsk positive resultater og unødvendige efterfølgende procedurer. Hos patienter med høj sandsynlighed kan testning tilføre begrænset diagnostisk værdi, og invasiv koronarangiografi kan være mere hensigtsmæssig, når symptomer, risiko eller anatomiske forhold taler herfor.

Den moderne diagnostiske strategi anerkender desuden, at symptomer på myokardieiskæmi kan skyldes obstruktiv aterosklerotisk CAD, koronar mikrovaskulær dysfunktion eller vasospasme. Normal eller ikke-obstruktiv koronar anatomi udelukker derfor ikke nødvendigvis en iskæmisk mekanisme.

Klinisk vurdering og estimering af prætest-sandsynlighed

Symptomer og klinisk kontekst

Vurderingen begynder med den kliniske præsentation, herunder karakteren og stabiliteten af thoraxubehaget, ledsagende dyspnø samt tilstedeværelsen af risikofaktorer eller tidligere påvist koronar forkalkning. Alder og køn er fortsat vigtige determinanter for den forventede prævalens af obstruktiv CAD, men symptomkarakteristika og klinisk vurdering skal også indgå.

Hos symptomatiske personer uden kendt CAD foretrækkes nyere kliniske prædiktionsalgoritmer frem for ældre tilgange, der udelukkende baserer sig på alder, køn og symptomernes typicitet. Disse nyere modeller forbedrer identifikationen af patienter med meget lav sandsynlighed for obstruktiv CAD og kan reducere unødvendig diagnostisk testning.

Koronararteriekalcium (CAC) giver yderligere information. En kvantitativ CAC-score fra en dedikeret undersøgelse eller en kvalitativ vurdering af CAC på en ikke-gated thorax-CT kan modificere den estimerede sandsynlighed for aterosklerotisk obstruktiv CAD. CAC er derfor ikke blot et tilfældigt billeddiagnostisk fund; det kan kvalificere beslutningen om testning og kan identificere patienter, der har behov for forebyggende behandling, selv når funktionel testning er normal.

Sandsynlighedskategorier

Kildematerialet beskriver flere klinisk anvendelige sandsynlighedstærskler:

• Meget lav sandsynlighed: under 5 % i de europæiske retningslinjer. Diagnostisk testning bør som hovedregel udsættes.

• Lav sandsynlighed: op til 15 % i brystsmerteforløbet. Testning er valgfri og kan vælges efter klinisk vurdering.

• Lav til moderat sandsynlighed: over 5 % til 50 % i forløbet for kronisk koronart syndrom. Koronar CT-angiografi (CCTA) foretrækkes generelt for at udelukke obstruktiv CAD.

• Intermediær eller høj sandsynlighed: over 15 % i brystsmerteforløbet. Enten CCTA eller funktionel billeddiagnostik er relevant.

• Meget høj sandsynlighed eller højrisiko-klinisk præsentation: invasiv koronarangiografi kan være relevant, særligt når symptomerne er svære, refraktære over for guideline-baseret medicinsk behandling, optræder ved lav belastning eller er forbundet med høj hændelsesrisiko.

De tilsyneladende forskelle mellem tærsklerne afspejler forskellige retningslinjer og kliniske forløb snarere end ét universelt klassifikationssystem. I praksis bør sandsynlighedsestimatet integreres med patientens symptomer, alder, CAC, komorbiditeter, testens gennemførlighed, lokal ekspertise og sandsynligheden for, at resultatet vil ændre behandlingen.

Illustrative prætest-sandsynligheder

De følgende værdier angiver de øvre intervaller for estimeret sandsynlighed for obstruktiv CAD i forhold til alder, køn og præsentation hos symptomatiske patienter. De kan ikke erstatte en individuel klinisk vurdering.

Disse estimater modificeres af symptomernes karakter og CAC. Patienter med symptomer med lavere risiko end dem, der er repræsenteret i tabellen, forventes at have lavere sandsynligheder.

Valg af, om der skal testes

Meget lav og lav sandsynlighed

Når sandsynligheden for obstruktiv CAD er meget lav, kan yderligere diagnostisk testning som regel undgås. Denne tilgang reducerer risikoen for falsk positive fund og unødvendige invasive procedurer.

Hos patienter med lav sandsynlighed er testning valgfri. Mulige tilgange omfatter:

• Ingen testning med fokus på symptomkontrol og forebyggende behandling.

• CAC-vurdering med kvantificering af den forkalkede plakbyrde.

• Arbejds-EKG uden billeddiagnostik hos udvalgte patienter, hvilket giver information om arbejdskapacitet og inducerbar iskæmi.

Testning bør kun gennemføres, når resultatet sandsynligvis vil påvirke den kliniske behandling. Hos asymptomatiske patienter er ingen testning indiceret i det beskrevne forløb.

Intermediær sandsynlighed

Patienter med intermediær sandsynlighed er den gruppe, hvor non-invasiv testning ofte giver den største inkrementelle værdi. Valget står primært mellem:

• Anatomisk testning med CCTA.

• Funktionel billeddiagnostik for inducerbar myokardieiskæmi.

Hos symptomatiske patienter med en prætestsandsynlighed over 5 % anbefales enten CCTA eller non-invasiv funktionel billeddiagnostik som initial test. Ved lav eller moderat sandsynlighed, særligt i intervallet over 5 % til 50 %, foretrækkes CCTA til udelukkelse af obstruktiv CAD og identifikation af ikke-obstruktiv plak.

Funktionel billeddiagnostik foretrækkes, når det primære spørgsmål er, om en anatomisk læsion medfører myokardieiskæmi, når myokardiets viabilitet skal vurderes, eller når resultaterne skal danne grundlag for beslutning om revaskularisering.

Høj sandsynlighed og højrisikofund

Hos patienter med høj sandsynlighed for obstruktiv CAD kan non-invasiv testning fortsat være relevant, hvis den kan afklare anatomi eller funktionel betydning. Invasiv koronarangiografi bør dog overvejes ved:

• Meget høj præ- eller posttestsandsynlighed for sygdom.

• Svære symptomer trods guideline-baseret medicinsk behandling.

• Angina ved lav belastning.

• Høj estimeret hændelsesrisiko.

• Højrisikofund ved non-invasiv billeddiagnostik.

Invasiv angiografi anbefales også, når non-invasiv testning ikke afklarer diagnosen, og det er nødvendigt at be- eller afkræfte obstruktiv CAD. Når angiografi identificerer en intermediær stenose, anbefales invasiv funktionel vurdering med fractional flow reserve (FFR) eller instantaneous wave-free ratio (iFR) før revaskularisering.

Valg af initial non-invasiv modalitet

Den initiale test bør vælges ud fra:

• Estimeret prætest-sandsynlighed.

• Alder.

• Symptomer og det kliniske spørgsmål.

• CAC-byrde.

• Kontraindikationer eller begrænsninger ved de tilgængelige test.

• Lokal ekspertise og tilgængelighed.

• Aktuel forebyggende behandling.

• Om anatomisk plakbyrde eller inducerbar iskæmi er det primære behandlingsmål.

Koronar CT-angiografi

CCTA er særligt nyttig til:

• At udelukke obstruktiv CAD hos patienter med lav til moderat sandsynlighed.

• At påvise ikke-obstruktiv aterosklerotisk plak.

• At modificere den estimerede sandsynlighed for sygdom.

• At identificere patienter, som kan have gavn af intensivering af den forebyggende behandling.

CCTA kan være særligt attraktiv hos yngre patienter, herunder patienter under 65 år, og hos patienter, der ikke modtager optimal forebyggende behandling, fordi påvisning af den samlede plakbyrde kan medføre intensivering af forebyggende tiltag.

CCTA er mindre nøjagtig til vurdering af læsionsgraden hos ældre voksne, fordi koronar forkalkning er hyppigere og kan vanskeliggøre fortolkningen. Hos patienter med en kendt intermediær stenose i et proksimalt eller midtliggende koronarkarsegment på CCTA kan CT-baseret FFR overvejes. I brystsmerteforløbet overvejes CT-baseret FFR også ved læsioner med 40 %–90 % stenose, når den funktionelle betydning fortsat er usikker.

CCTA anbefales, når funktionel billeddiagnostik er ikke-diagnostisk. Omvendt anbefales funktionel billeddiagnostik, når CCTA viser CAD med usikker funktionel betydning eller selv er ikke-diagnostisk.

Funktionel billeddiagnostik

Funktionel testning vurderer de fysiologiske konsekvenser af koronarsygdom frem for alene anatomien. Tilgængelige modaliteter omfatter:

• Stressekkokardiografi.

• Stress-single-photon-emissions-CT (SPECT).

• Stress-positronemissionstomografi (PET).

• Stress-cardiovaskulær magnetisk resonans (CMR).

Funktionel billeddiagnostik er særligt nyttig, når formålet er at:

• Relatere symptomer til myokardieiskæmi.

• Estimere myokardiets viabilitet.

• Afgøre, om en koronar stenose er funktionelt betydende.

• Vejlede beslutninger om revaskularisering.

Stresstestning kan være mere fordelagtig hos ældre patienter, herunder patienter på 65 år eller derover, fordi sandsynligheden for obstruktiv sygdom og iskæmi er højere. Hvis det er muligt, foretrækkes arbejdsbelastningstest frem for farmakologisk stresstest, fordi den giver information om funktionel kapacitet, hæmodynamisk respons og belastningsudløste arytmier. Hos ældre med begrænset arbejdskapacitet kan protokollen være nødt til at begynde ved en lavere intensitet med mindre arbejdsbelastningsstigninger.

Farmakologiske stressmuligheder omfatter dobutamin-stressekkokardiografi og vasodilatatorisk myokardieperfusionsbilleddiagnostik med dipyridamol, adenosin eller regadenoson med thallium-201 og/eller technetium-99m.

Testegenskaber

Rapporterede sensitiviteter og specificiteter for udvalgte non-invasive test er vist nedenfor. Værdierne bør fortolkes i sammenhæng med prætest-sandsynligheden og den kliniske population, hvor testen anvendes.

CCTA har i de præsenterede data en høj sensitivitet, hvilket understøtter dens rolle ved udelukkelse af obstruktiv sygdom. Den lavere specificitet sammenlignet med visse funktionelle modaliteter betyder, at positive eller tvivlsomme anatomiske fund kan kræve funktionel afklaring.

Arbejds-EKG har lavere diagnostisk sensitivitet og specificitet end de anførte billeddiagnostiske teknikker. Det kan ikke desto mindre fortsat være nyttigt hos udvalgte patienter med lav risiko, særligt når arbejdskapacitet og hæmodynamisk respons har klinisk betydning.

Koronararteriekalciums rolle

CAC kan opnås som en dedikeret kvantitativ score eller vurderes kvalitativt på en ikke-gated thorax-CT. Det kan anvendes til at kvalificere prætestsandsynligheden for obstruktiv CAD og identificere omfanget af forkalket koronarplak.

Hos symptomatiske patienter med lav risiko er CAC et alternativ til umiddelbar diagnostisk testning. Hos patienter med intermediær eller høj risiko, der gennemgår stresstestning, kan tilføjelse af CAC give nyttig information om plakbyrden, fordi en normal stresstest ikke nødvendigvis indebærer fravær af koronar aterosklerose.

Brystsmerteforløbet anvender følgende CAC-kategorier til at modificere sandsynligheden:

• CAC 1–99.

• CAC 100–999.

• CAC ≥1.000.

Kildematerialet angiver ikke en fuldstændig numerisk konvertering fra hver CAC-kategori til en individuel postsandsynlighed. Det vigtige kliniske princip er, at CAC kan ændre den estimerede sandsynlighed for aterosklerotisk obstruktiv sygdom og danne grundlag for forebyggende behandling, selv når funktionel testning ikke påviser iskæmi.

Sekventiel testning og andenlinjetestning

En anden non-invasiv test kan være relevant, når den første test ikke afklarer det kliniske spørgsmål.

De vigtigste sekvenser er:

• Abnorm eller tvivlsom CCTA: funktionel billeddiagnostik for at bestemme den fysiologiske betydning af CAD.

• Abnorm eller ikke-diagnostisk funktionel testning: CCTA for at afklare koronar anatomien.

• CCTA med 40 %–90 % stenose: CT-baseret FFR eller stresstestning kan overvejes.

• CCTA med CAD af usikker funktionel betydning: funktionel billeddiagnostik anbefales.

• Non-invasiv testning med usikker diagnose: invasiv koronarangiografi med invasiv funktionel vurdering anbefales, når det er nødvendigt at be- eller afkræfte obstruktiv CAD.

Selektiv andenlinjebilleddiagnostik kan forbedre udvælgelsen af patienter, der henvises til invasiv koronarangiografi.

Invasiv koronarangiografi

Invasiv koronarangiografi vælges ud fra den kliniske præsentation, den estimerede sandsynlighed for CAD, elektrokardiografiske fund, ekkokardiografiske resultater, blodprøver, stresstestfund og tidligere CT- eller magnetisk resonansangiografi.

Den anbefales, når:

• Non-invasiv testning ikke afklarer diagnosen.

• Præ- eller postsandsynligheden for obstruktiv CAD er meget høj.

• Symptomerne er svære trods guideline-baseret behandling.

• Angina optræder ved lav belastning.

• Patienten har høj hændelsesrisiko.

• Non-invasiv testning viser højrisiko-CAD eller moderat til svær iskæmi.

Når invasiv angiografi udføres, bør intermediære læsioner undergå fysiologisk vurdering med FFR eller iFR før revaskularisering. Computed FFR, beregnet ud fra tredimensionel angiografisk rekonstruktion, er et nyt alternativ til trykmåling med trykwire.

Arbejds-EKG og billeddiagnostiske fund

Arbejds-EKG

Arbejds-EKG kan anvendes selektivt hos patienter med lav risiko eller, når der ønskes information om arbejdskapacitet og belastningsudløst iskæmi. Den diagnostiske ydeevne er lavere end for de ovenfor anførte billeddiagnostiske test.

Hos en ældre patient med mistænkt højrisikosygdom kan en arbejdsbelastningsundersøgelse vise flere bekymrende tegn, herunder belastningsbegrænsende brystsmerter, blodtryksfald og udtalt nedadskrånende ST-segment-depression. Kildematerialet beskriver sådanne fund i forbindelse med omfattende reversible perfusionsabnormiteter og højrisiko-angiografisk CAD.

Myokardieperfusionsbilleddiagnostik

SPECT- og PET-perfusionsbilleddiagnostik kan vise reversible perfusionsdefekter, hvilket indikerer inducerbar iskæmi. Højrisikofund beskrevet i kildematerialet omfatter:

• Store eller svære reversible perfusionsdefekter.

• Forbigående dilatation af venstre ventrikel ved stress.

• Reduktion i venstre ventrikels ejektionsfraktion efter arbejdsbelastning.

• Omfattende abnormiteter, der involverer flere venstre ventrikel-territorier.

Visuel perfusionsvurdering kan undervurdere omfanget af multikarsygdom, fordi den i højere grad kan identificere det territorium, der forsynes af det kar, som har den mest udtalte stenose. Kvantitativ måling af myokardieblodflow og myokardieflowreserve (MFR) kan påvise mere omfattende påvirkning end visuel billeddiagnostik alene.

PET-myokardieblodflow og flowreserve

PET muliggør rutinemæssig kvantificering af myokardieblodflow og MFR. Disse målinger forbedrer PET’s sensitivitet og negative prædiktive værdi ved udelukkelse af højrisiko-angiografisk CAD. Kildematerialet angiver, at en MFR over 2,0 er forbundet med en negativ prædiktiv værdi på over 97 % for udelukkelse af højrisiko-angiografisk sygdom.

Nedsat flowreserve kan afspejle diffus koronarsygdom eller multikarsygdom, selv når den visuelle perfusionsbilleddiagnostik tilsyneladende kun viser en enkeltkarsdefekt. PET foretrækkes til absolut måling af myokardieblodflow, selv om CMR-perfusion kan være et alternativ.

Præoperativ testning

Rutinemæssig non-invasiv hjerteundersøgelse før større ikke-kardial kirurgi er ikke indiceret hos alle patienter. Testning bør overvejes hos patienter med dårlig eller ukendt funktionel kapacitet, men kun når resultatet vil ændre den kliniske behandling eller den perioperative håndtering.

Formålet med den præoperative vurdering er primært at identificere klinisk instabilitet og afgøre, om patienten er egnet til kirurgi. Patienter med akutte CAD-manifestationer, ustabil angina eller dekompenseret hjertesvigt kræver yderligere vurdering og medicinsk stabilisering før operation.

Mulige konsekvenser af testning omfatter:

• Udskydelse eller aflysning af operationen.

• Yderligere medicinsk behandling.

• Koronar udredning eller intervention før operationen.

• Monitorering på højere niveau eller intensiv behandling.

• Ændring af den perioperative håndtering.

Anvendelsen af lægemidler og interventioner bør afspejle, hvad der ville blive iværksat uden for den kirurgiske kontekst. Kildematerialet angiver, at de aktuelle data, bortset fra ved stenose i venstre hovedstamme, sætter spørgsmålstegn ved den rutinemæssige gevinst ved præoperativ koronar revaskularisering alene med henblik på at reducere den kirurgiske risiko.

Særligt diagnostisk forløb: ANOCA og INOCA

Patienter kan have anginasymptomer trods normale koronararterier, ikke-obstruktive læsioner ved non-invasiv billeddiagnostik eller intermediære stenoser med normal FFR eller iFR. Disse patienter kan have angina med ikke-obstruktive koronararterier eller iskæmi med ikke-obstruktive koronararterier.

Hos patienter, der fortsat har vedvarende symptomer trods medicinsk behandling og har nedsat livskvalitet, anbefales invasiv koronar funktionstestning for at identificere behandlingsbare endotyper. Testning med acetylcholin og adenosin kan skelne mellem:

• Endoteldysfunktion.

• Nedsat vasodilatation, afspejlet ved lav koronar flowreserve og/eller høj mikrovaskulær modstand.

• Epikardiel vasospastisk angina.

• Mikrovaskulær vasospastisk angina.

• Kombinationer af disse endotype.

• En inkonklusiv respons, hvor angina optræder uden opfyldelse af kriterierne for en defineret endotype.

Ved mistænkt vasospastisk angina bør der optages et 12-aflednings-EKG under et anginaan­fald. Når recidiverende hvileangina ledsages af forbigående ST-segmentforandringer, der svinder ved nitrater og/eller calciumantagonister, anbefales invasiv funktionel angiografi for at bekræfte diagnosen og vurdere sværhedsgraden af den underliggende aterosklerotiske sygdom.

Ved isoleret vasospastisk angina anbefales calciumkanalblokkere til symptomkontrol, forebyggelse af iskæmi og reduktion af risikoen for potentielt fatale komplikationer.

Beslutningstagning hos ældre voksne

Beslutningen om at udrede en ældre voksen bør omfatte:

• Prætestsandsynligheden for sygdom.

• Sandsynligheden for, at resultatet vil ændre behandlingen.

• Patientens præferencer og behandlingsmål.

• Risici og begrænsninger ved yderligere testning.

• Muligheden for at gennemføre arbejdsbelastningstestning.

• Sandsynligheden for, at CAC vil reducere CCTA’s nøjagtighed på grund af omfattende forkalkning.

En konservativ tilgang er rimelig, når sandsynligheden for højrisikosygdom er lav, symptomerne er milde eller moderate og potentielt kan kontrolleres med medicin, eller patienten foretrækker at undgå yderligere testning.

Hos patienter med kendt kronisk koronarsygdom, bevaret eller moderat nedsat venstre ventrikelfunktion og moderat til svær iskæmi understøtter evidensen enten en initial konservativ eller invasiv tilgang. En invasiv strategi kan medføre større forbedring af den anginare livskvalitet hos patienter med hyppigere angina ved baseline, mens en konservativ strategi undgår de tidlige proceduremæssige risici, der er forbundet med invasiv behandling. Disse valg bør træffes gennem fælles beslutningstagning.

Retningslinjebaseret diagnostisk forløb

Et praktisk forløb for stabile brystsmerter uden kendt CAD er:

Vurder symptomer og klinisk risiko

Meget lav sandsynlighed

Lav sandsynlighed

Intermediær eller høj sandsynlighed

CCTA viser ingen CAD eller ikke-obstruktiv sygdom

CCTA viser obstruktiv eller potentielt betydende sygdom

Abnorm eller inkonklusiv funktionel testning

Invasiv angiografi

Den initiale non-invasive test bør vælges i henhold til prætest-sandsynlighed, patientkarakteristika, lokal ekspertise og tilgængelighed. Hos symptomatiske personer med en prætestsandsynlighed over 5 % anbefales enten CCTA eller funktionel billeddiagnostik. CCTA foretrækkes til udelukkelse af obstruktiv CAD hos patienter med lav eller moderat sandsynlighed, mens funktionel billeddiagnostik foretrækkes, når sammenhængen mellem symptomer og iskæmi, myokardiets viabilitet eller beslutninger om revaskularisering er det primære fokus.

Prognose og opfølgning

Kildematerialet angiver ikke et specifikt opfølgningsprogram for stabil angina efter non-invasiv testning. Det understøtter dog revurdering i henhold til symptomernes vedvaren, forværring eller tiltagende hyppighed samt resultaterne af den initiale vurdering.

Patienter uden obstruktiv CAD eller med ikke-obstruktiv plak bør ikke nødvendigvis betragtes som værende uden kardiovaskulær risiko. Den forebyggende behandling bør optimeres i henhold til den påviste plakbyrde og den samlede kliniske vurdering. Ved vedvarende eller utilstrækkeligt kontrollerede symptomer bør diagnosen genovervejes, den initiale test revurderes, og et ANOCA/INOCA-forløb overvejes.

Hos patienter med stabil kronisk koronarsygdom og moderat til svær iskæmi kan en initial konservativ strategi være rimelig, når venstre ventrikelfunktionen er bevaret eller kun moderat nedsat, og der ikke foreligger sygdom i venstre hovedstamme. Revaskularisering kan dog forbedre den anginarelaterede helbredstilstand og reducere risikoen for spontan myokardieinfarkt hos udvalgte patienter, særligt når symptomerne persisterer trods medicinsk behandling.

Den diagnostiske proces bør derfor forblive dynamisk. Behovet for gentagen eller supplerende testning afhænger af symptomudviklingen, resultatet af den initiale test, muligheden for højrisiko-CAD og om yderligere information sandsynligvis vil ændre behandlingen.