🚫 Perifer arteriesygdom: Diagnostik, ankel–brachial-indeks og risikohåndtering

Definition og patofysiologi

Perifer arteriesygdom (PAD) er en klinisk lidelse forårsaget af stenose eller okklusion af aorta eller arterier, der forsyner ekstremiteterne. Hos voksne over 40 år er aterosklerose den dominerende årsag. Andre mekanismer omfatter trombose, emboli, vaskulitis, fibromuskulær dysplasi, arteriel afklemning, cystisk adventitiel sygdom og traume.

Aterosklerotisk PAD er en manifestation af systemisk arteriesygdom snarere end en isoleret lidelse i underekstremiteterne. Patienterne har hyppigt samtidig koronar, cerebrovaskulær eller anden perifer arteriesygdom, og behandlingen bør derfor omfatte hele arteriekredsløbet. PAD er forbundet med øget kardiovaskulær morbiditet og mortalitet samt ekstremitetskomplikationer.

Aterosklerotiske læsioner rammer generelt store og mellemstore arterier. De patologiske forandringer omfatter plakdannelse med kalkaflejring, udtynding af media, destruktion af muskulært og elastisk væv, fragmentering af den interne elastiske lamina samt overlejret trombe rig på trombocytter og fibrin. Læsionerne opstår fortrinsvis ved arterielle forgreninger, hvor forstyrret flow, ændret shear stress og intimaskade fremmer aterosklerose.

De primære anatomiske lokalisationer er:

• Abdominalaorta og iliacaarterier, involveret hos cirka 30% af symptomatiske patienter.

• Femorale og popliteale arterier, involveret hos cirka 80–90%.

• Tibiale og peroneale arterier, involveret hos cirka 40–50%.

Distal sygdom er særligt hyppig hos ældre og hos patienter med diabetes. De hæmodynamiske konsekvenser afhænger af læsionens lokalisation, sværhedsgrad og længde, tilstedeværelsen af sygdom på flere niveauer samt kollateralcirkulationen. Flowbegrænsning kan være klinisk stum, manifestere sig som anstrengelsesudløste symptomer eller progrediere til kronisk ekstremitetstruende iskæmi (CLTI).

Klinisk præsentation og symptomer

Asymptomatisk og atypisk sygdom

Færre end halvdelen af patienter med PAD har typiske symptomer. Mange har nedsat gangfunktion eller langsom gang uden at beskrive klassisk claudicatio intermittens. Hos ældre er cirka 40% asymptomatiske, 50% angiver atypiske bensymptomer, og færre end 10% har klassisk claudicatio intermittens.

Asymptomatisk eller atypisk PAD er fortsat klinisk vigtig. Nedsat aktivitetsniveau kan føre til progressivt funktionstab, sedentær adfærd og tab af selvstændighed. Identifikation af PAD giver også mulighed for at erkende aterosklerose i andre arterielle kargebeter og iværksætte sekundær profylakse.

Den kliniske vurdering bør omfatte funktionsniveau og gangkapacitet, da disse kan afsløre “maskeret” PAD hos patienter, som ikke anstrenger sig tilstrækkeligt til at fremprovokere symptomer.

Claudicatio intermittens

Claudicatio intermittens er anstrengelsesudløst ubehag i en muskel i en ekstremitet, som bedres i hvile. Symptomet kan beskrives som smerte, ømhed, kramper, følelsesløshed eller træthed. Det symptomgivende område ligger sædvanligvis distalt for den arterielle obstruktion:

• Symptomer i balde, hofte eller lår tyder på aortoiliakal sygdom.

• Lægsymptomer er typiske for femoropopliteal sygdom.

• Mere distal sygdom kan give fodsymptomer, selv om symptomer i underekstremiteterne er langt hyppigere end symptomer i overekstremiteterne.

Symptomernes sværhedsgrad bør beskrives ud fra deres indvirkning på gangdistancen, daglige aktiviteter, arbejde og selvstændighed. Arbejdstest kan kvantificere både tiden til initial claudicatio og den maksimalt tolererede arbejdstid.

Kronisk ekstremitetstruende iskæmi

CLTI opstår, når hvileperfusionen er utilstrækkelig til at dække vævets basale ernæringsbehov. Typiske symptomer omfatter:

• Iskæmiske hvilesmerter.

• Kuldefornemmelse eller følelsesløshed i fod og tæer.

• Smerter, der er værre om natten eller når ekstremiteten er i vandret position.

• Bedring, når benet placeres i en hængende position.

Ved fremskreden sygdom kan hvilesmerterne blive vedvarende. Der kan udvikles vævstab, ulcerationer og gangræn. Hos patienter med CLTI er tidlig erkendelse og henvisning til et karkirurgisk team afgørende for at bevare ekstremiteten.

Akut ekstremitetsiskæmi

Akut ekstremitetsiskæmi kræver akut vurdering ved en erfaren karkirurgisk kliniker. Kildematerialet fremhæver vurdering af ekstremitetens viabilitet, tilstedeværelsen af neurologisk deficit samt identifikation af trombose eller embolisering som den underliggende mekanisme. Et neurologisk deficit angiver behov for akut revaskularisering.

Udredning og objektiv undersøgelse

Udredningen bør kombinere:

• En detaljeret anamnese.

• Vurdering af kardiovaskulære risikofaktorer.

• Vurdering af funktion og livskvalitet.

• Omfattende karundersøgelse.

• Hæmodynamisk testning.

Anamnese

Anamnesen bør afdække:

• Anstrengelsesudløste symptomer, deres lokalisation og reproducerbarhed.

• Gangbegrænsning og dens indvirkning på aktiviteter og selvstændighed.

• Hvilesmerter, natlige symptomer og positionsafhængig lindring.

• Ulceration, vævstab, gangræn eller sår, der ikke heler.

• Rygning og diabetes.

• Hypertension, hyperkolesterolæmi, nyreinsufficiens og andre kardiovaskulære risikofaktorer.

• Tidligere perifer, koronar eller cerebrovaskulær sygdom.

• Tidligere endovaskulær eller kirurgisk revaskularisering.

• Mulige emboliske eller trombotiske udløsende faktorer ved akutte præsentationer.

Hos patienter med diabetes bør vurderingen specifikt omfatte fodsår og neuropati, da tidlig erkendelse af PAD og fodneuropati kan bidrage til at forebygge sår og amputation.

Karundersøgelse

Undersøgelsen bør omfatte palpation af:

• Femorale pulse.

• Popliteale pulse.

• A. dorsalis pedis-pulse.

• A. tibialis posterior-pulse.

Der bør auskulteres over abdomen og lysker for mislyde. Ben og fødder bør inspiceres for:

• Muskelatrofi.

• Hårtab.

• Fortykkede negle.

• Glat, blank hud.

• Nedsat hudtemperatur.

• Bleghed eller cyanose.

• Ulceration og gangræn.

• Afhængighedsrødme.

• Ødem relateret til længerevarende afhængighed ved svær iskæmi.

Elevation af benene og gentagen fleksion i knæ og ankel kan medføre bleghed af fodsålerne. Når benene igen anbringes i en afhængig position, kan reaktiv hyperæmi medføre rødme. Den tid, der kræves, før rødmen udvikles, eller før fodvenerne fyldes igen, relaterer sig til iskæmiens sværhedsgrad og kollateralcirkulationens tilstrækkelighed.

Iskæmisk neuropati kan medføre følelsesløshed og nedsatte reflekser.

Blodtryksmåling på begge arme anbefales hos patienter med perifer arteriesygdom og aortasygdom. Dette er særligt relevant, når sygdom i overekstremiteten eller a. subclavia er mulig.

Diagnostik

Ankel–brachial-indeks

Ankel–brachial-indekset (ABI) er den foretrukne første non-invasive test til screening for, diagnostik af og opfølgning på PAD. Det er billigt, bredt tilgængeligt og kan måles i hvile eller efter arbejdsbelastning.

ABI beregnes ud fra systoliske tryk i ankel og overarm. Ankeltrykket måles ved hjælp af en manchet og Doppler-vurdering af arterielt flow, sædvanligvis i a. dorsalis pedis og a. tibialis posterior. Oscillometriske metoder og Doppler-metoder har vist god overensstemmelse, selv om reproducerbarheden er bedre, når målingen udføres af uddannede læger.

Hvile-ABI har rapporteret sensitivitet på 68–84% og specificitet på 84–99% ved diagnostik af PAD. Et ABI ≤0.90 bekræfter PAD.

ABI bidrager også til vurderingen af den kardiovaskulære risiko og kan medføre omklassificering af personer, der initialt vurderes at have lav eller intermediær risiko.

Ikke-komprimerbare arterier

Et ABI >1.40 bør beskrives som udtryk for ikke-komprimerbare arterier og ikke som et normalt resultat. Fundet afspejler arteriel stivhed og ses især ved diabetes, svær nyresvigt og høj alder. Det er forbundet med øget risiko for kardiovaskulære hændelser og mortalitet.

Når ankelarterierne er ikke-komprimerbare, anbefales supplerende vurdering med:

• Tåtryk.

• Tå–brachial-indeks (TBI).

• Analyse af Doppler-kurver.

Tå–brachial-indeks

TBI vurderer trykket i digitale arterier af middel kaliber og er nyttigt, når ankelarterierne ikke kan komprimeres pålideligt. Tåtrykket kan måles på storetåen, anden tå eller tredje tå ved hjælp af laser-Doppler eller pletysmografi.

Et TBI ≤0.70 betragtes generelt som abnormt. Den rapporterede sensitivitet og specificitet varierer betydeligt fra henholdsvis 45–100% og 17–100%.

Hos patienter med diabetes eller nyresvigt bør tåtryk eller TBI måles, selv når hvile-ABI er normalt, da arteriel stivhed kan maskere sygdom i underekstremiteterne.

Arbejdstest og ABI efter arbejde

Arbejdstest er nyttig, når symptomerne tyder på claudicatio intermittens, men hvile-ABI er i grænseområdet eller normalt. Testen kan:

• Understøtte diagnosen PAD.

• Karakterisere flowbegrænsningen.

• Måle den funktionelle påvirkning objektivt.

• Vurdere respons på behandling.

Arbejdet kan udføres ved hjælp af en gradueret løbebåndsprotokol. Tiden til symptomdebut og den maksimalt tolererede arbejdstid bør dokumenteres. En seksminutters gangtest kan også vurdere tid og distance til initiale og maksimale lægsmerter.

ABI efter arbejde måles efter standardiseret arbejde på løbebånd, generelt ét minut efter arbejdets ophør i henhold til protokollen for karundersøgelse. Der bør måles ankeltryk på begge sider, begyndende med det symptomgivende ben, og det systoliske overarmstryk bør måles samtidig.

Hos raske medfører arbejde et let fald i ABI, som normalt ophører inden for et til to minutter. Ved PAD falder ankeltrykket mere udtalt, og restitutionen er forlænget.

Foreslåede diagnostiske kriterier omfatter:

• Et fald i ABI efter arbejde på 20% fra hvileværdien.

• Et ABI efter arbejde under 0.90.

• Et fald i det systoliske ankeltryk på over 30 mmHg.

Et fald på mere end 20% kan dog give falsk-positive resultater hos raske personer. Arbejdskriterier bør derfor fortolkes sammen med symptomer og øvrige hæmodynamiske fund.

Segmenttryk og pulsamplitude

Pneumatiske manchetter placeret på successive niveauer af ekstremiteten muliggør måling af segmentale systoliske tryk. Trykgradienter mellem tilstødende manchetter tyder på tilstedeværelse og niveau af hæmodynamisk signifikant stenose.

Registrering af pulsamplitude giver yderligere fysiologisk information. Signifikant PAD medfører udviskning af pulsamplitudekurven.

Duplexultralyd

Duplexultralyd kombinerer B-mode-billeddannelse med Doppler-vurdering af flow og anbefales som første billeddiagnostiske metode til bekræftelse af PAD-læsioner. Metoden kan identificere stenoser i native arterier og vurdere bypassgrafter.

Anatomisk billeddiagnostik bør ikke fortolkes isoleret. Symptomer, objektive fund og hæmodynamiske undersøgelser bør vurderes sammen med billeddiagnostikken, før et invasivt indgreb gennemføres.

CT- og MR-angiografi

CT-angiografi (CTA) og MR-angiografi (MRA) er ikke rutinemæssige initiale diagnostiske undersøgelser. De anvendes, når der er behov for mere detaljeret anatomisk afklaring, særligt før mulig revaskularisering.

Hos symptomatiske patienter med aortoiliakal, multisegmentær eller kompleks sygdom anbefales CTA og/eller MRA som supplerende billeddiagnostik ved planlægning af et indgreb. Valget af modalitet bør tage hensyn til nyrefunktion, graviditet, alder, kontrastallergi og stråleeksponering, medmindre akutte forhold kræver hurtig billeddiagnostik.

Kateterangiografi

Konventionel kateterbaseret angiografi er forbeholdt anatomisk afklaring, når revaskularisering overvejes. Den anbefales ikke som rutinemæssig diagnostisk undersøgelse.

Vævsviabilitet og transkutan ilttryk

Transkutant ilttryk (TcPO2) kan anvendes til vurdering af vævsviabilitet og er foreslået som diagnostisk mål ved CLTI. Værdierne påvirkes af hudtykkelse, probetemperatur, inflammation og ødem og kan derfor være misvisende.

Et TcPO2 i hvile over 30 mmHg er en gunstig indikator for sårheling. En værdi under 10 mmHg er forbundet med dårlig prognose for sårheling og amputation hos patienter med CLTI, der behandles med knoglemarvsafledte stamceller. Serielle målinger på forskellige niveauer af en iskæmisk ekstremitet kan bidrage til at fastlægge et passende amputationsniveau.

Transkutan oximetri under arbejde kan bidrage til at identificere proksimal claudicatio, herunder i balden, samt ikke-erkendt arbejdsudløst hypoksæmi.

Biomarkører og laboratoriefund

En grundig laboratorievurdering af kardiovaskulære risikofaktorer anbefales hos patienter med perifer arteriesygdom og aortasygdom. Materialet identificerer specifikt følgende områder:

• Lipidvurdering, især low-density lipoprotein-kolesterol (LDL-C).

• Vurdering af glykæmi, herunder HbA1c.

• Vurdering med relevans for nyrefunktionen.

• Bredere vurdering af kardiovaskulære risikofaktorer.

Hos patienter med aterosklerotisk PAAD er det anbefalede LDL-C-mål under 1.4 mmol/L (55 mg/dL) sammen med en reduktion på mere end 50% fra baseline. Ved diabetes anbefales stram glykæmisk kontrol med HbA1c under 53 mmol/mol (7%) for at reducere mikrovaskulære komplikationer, mens målene bør individualiseres efter komorbiditet, diabetesvarighed og forventet levetid.

Inflammatoriske biomarkører, metabolomik og proteomik kan have prognostisk værdi ved PAD, men kildematerialet angiver ikke specifikke biomarkører, grænseværdier eller validerede kliniske anvendelser.

Behandling og håndtering

Målene med behandlingen er at:

• Reducere kardiovaskulære hændelser og død.

• Forebygge akut ekstremitetsiskæmi og progression til CLTI.

• Reducere risikoen for større amputation og andre større uønskede ekstremitetshændelser.

• Forbedre gangfunktion, funktionsniveau og livskvalitet.

• Bevare ekstremitetens viabilitet og patientens selvstændighed.

Behandlingen bør være livslang og multidisciplinær med fælles beslutningstagning og patientinddragelse i valget af behandlingsmuligheder.

Omfattende risikofaktorbehandling

PAD bør behandles som systemisk aterosklerotisk sygdom. Risikofaktorbehandlingen omfatter:

• Rygestop og fortsat afholdenhed fra alle former for rygning.

• Sund kost.

• Regelmæssig aerob aktivitet eller struktureret træning.

• Blodtrykskontrol.

• Lipidsænkende behandling.

• Diabetesbehandling.

• Adherence til antitrombotisk behandling, når dette er indiceret.

• Information og styrkelse af patienters og omsorgspersoners handlekompetence.

En middelhavslignende kost rig på bælgfrugter, kostfibre, nødder, frugt og grøntsager samt med et højt flavonoidindhold anbefales til kardiovaskulær forebyggelse.

Adfærdsrådgivning bør understøtte kostomlægning, rygestop og fysisk aktivitet. Individuelt tilpasset undervisning sigter mod at forbedre adherence, fremme regelmæssig motion og understrege betydningen af fortsat kontrol af risikofaktorer.

Træningsbehandling og rehabilitering

Aerob træning med lav til moderat intensitet anbefales for at øge den samlede og smertefri gangdistance; højere intensitet kan anvendes, hvis den tolereres.

Superviseret træning (SET) anbefales ved symptomatisk PAD og bør også anvendes som supplement efter endovaskulær revaskularisering. Struktureret træning kan forbedre gangpræstation og funktionsniveau. Hjerterehabiliteringsprogrammer kan være tilgængelige for patienter med symptomatisk PAD, herunder ældre patienter.

Træning anbefales ikke til patienter med CLTI og sår.

Blodtryksbehandling

Hos patienter med PAAD og hypertension anbefales et systolisk blodtryksmål omkring 120–129 mmHg, hvis det tolereres.

Ved unilateral nyrearteriestenose bør den antihypertensive behandling omfatte en ACE-hæmmer eller angiotensinreceptorblokker.

Lipidsænkende behandling

Alle patienter med PAD bør have statinbehandling. Ved aterosklerotisk PAAD er det anbefalede endelige LDL-C-mål:

• LDL-C <1.4 mmol/L (55 mg/dL), og

• Mere end 50% reduktion fra baseline.

Hvis målet ikke nås:

• Ezetimib tilføjes til den maksimalt tolererede statinbehandling.

• Hvis LDL-C fortsat ligger over målet, tilføjes en PCSK9-hæmmer.

• Hos højrisikopatienter med statinintolerans, som ikke når målet med ezetimib, kan bempedoinsyre tilføjes, enten alene eller sammen med en PCSK9-hæmmer.

Fibrater anbefales ikke til kolesterolsænkning i denne situation.

Diabetesbehandling

Hos patienter med PAAD og type 2-diabetes mellitus:

• Anbefales stram glykæmisk kontrol med HbA1c under 53 mmol/mol (7%) for at reducere mikrovaskulære komplikationer.

• Anbefales SGLT2-hæmmere med dokumenteret kardiovaskulær effekt for at reducere kardiovaskulære hændelser uafhængigt af baseline- eller målværdien for HbA1c og samtidig glukosesænkende behandling.

• Anbefales tilsvarende GLP-1-receptoragonister med dokumenteret kardiovaskulær effekt.

• Hypoglykæmi bør undgås.

• HbA1c-mål bør individualiseres.

• Glukosesænkende lægemidler med dokumenteret kardiovaskulær effekt eller i det mindste etableret kardiovaskulær sikkerhed bør prioriteres frem for lægemidler uden dokumentation for effekt eller sikkerhed.

Antitrombotisk behandling

Ved symptomatisk PAD anbefales enkelt antitrombotisk behandling for at reducere større uønskede kardiovaskulære hændelser:

• Acetylsalicylsyre 75–160 mg én gang dagligt, eller

• Clopidogrel 75 mg én gang dagligt.

Langvarig dobbelt trombocythæmmende behandling anbefales ikke ved PAD. Monoterapi med peroralt antikoagulans bør ikke anvendes alene på grund af PAD, medmindre der foreligger en anden indikation. Rutinemæssig anvendelse af ticagrelor anbefales ikke.

Ved asymptomatisk PAD uden klinisk relevant aterosklerotisk kardiovaskulær sygdom bør antitrombotisk behandling ikke iværksættes systematisk.

Patienter med atrieflimren har generelt behov for antikoagulation på grund af atrieflimren; antikoagulation alene er sædvanligvis tilstrækkelig i den kroniske fase, og direkte orale antikoagulantia foretrækkes i den citerede vejledning. Efter nylig perifer endovaskulær revaskularisering kan en kort periode med kombinationsbehandling med et antikoagulans og ét trombocythæmmende lægemiddel overvejes, idet trombose- og blødningsrisici afvejes, og kombinationsperioden holdes så kort som muligt. Det citerede materiale angiver cirka én måned ved perifere indgreb.

Cilostazol

Cilostazol kan forbedre claudicatio-symptomer og gangdistance. Det er kontraindiceret hos patienter med hjertesvigt. Der er ikke angivet nogen dosis i kildematerialet.

Revaskularisering ved stabil PAD

Revaskularisering bør overvejes ud fra:

• Læsionens lokalisation.

• Læsionens morfologi.

• Sygdommens udbredelse.

• Patientens komorbiditet og proceduremæssige risiko.

• Respons på optimal medicinsk behandling og træningsbehandling.

• Begrænsning af livsstil og påvirkning af livskvalitet.

Hos patienter med symptomatisk PAD anbefales vurdering af livskvaliteten efter tre måneders optimal medicinsk behandling og træningsbehandling. Revaskularisering bør ikke udføres alene for at forebygge progression til CLTI og anbefales ikke ved asymptomatisk PAD.

Endovaskulære procedurer omfatter aterektomi, angioplastik og stentanlæggelse. Kirurgisk behandling kan omfatte bypass. Valget bør individualiseres af et multidisciplinært karkirurgisk team. Hos ældre patienter kan endovaskulær behandling foretrækkes på grund af den operationsrisiko, der er forbundet med alder og komorbiditet.

Kronisk ekstremitetstruende iskæmi

CLTI kræver behandling ved et karkirurgisk team. Revaskularisering anbefales for at bevare ekstremiteten og bør udføres så hurtigt som muligt.

Yderligere principper omfatter:

• Aflastning af mekanisk vævsbelastning hos patienter med ulcerationer.

• Antibiotikabehandling ved infektion.

• Fjernelse af inflow-obstruktion ved behandling af distale læsioner.

• Individuel vurdering af den endovaskulære kontra kirurgiske proceduremæssige risiko.

• Præference for autolog vene som graft ved infrainguinal bypasskirurgi.

• Regelmæssig opfølgning efter revaskularisering med vurdering af klinisk, hæmodynamisk og funktionel status, ekstremitetssymptomer, behandlingsadherence og kardiovaskulære risikofaktorer.

Amputation er relevant, når vævstabet ikke kan reddes. Materialet fremhæver, at sen erkendelse af PAD bidrager til amputation hos ældre, og at amputation kan reducere selvstændigheden, især når tilvænningen til proteser er vanskelig.

Akut ekstremitetsiskæmi

Akut ekstremitetsiskæmi kræver akut karkirurgisk vurdering. Behandlingen bør omfatte:

• Umiddelbar vurdering af ekstremitetens viabilitet.

• Akut revaskularisering ved neurologisk deficit.

• Billeddiagnostik til vejledning af behandlingen, når dette ikke forsinker behandlingen.

• Revaskularisering inden for timer efter den initiale billeddiagnostik, når der ikke foreligger svært neurologisk deficit, idet tidspunktet fastlægges fra tilfælde til tilfælde.

• Hurtig analgesi.

• Observation for kompartmentsyndrom efter revaskularisering med fasciotomi, når det er nødvendigt.

• Vurdering af klinisk og hæmodynamisk succes.

• Udredning af årsagen til trombose eller embolisering.

Retningslinjeanbefalinger

De væsentligste anbefalinger er sammenfattet nedenfor.

Prognose og opfølgning

PAD medfører betydelig risiko for kardiovaskulær død og ekstremitetshændelser. Prognosen bestemmes primært af omfanget af samtidig koronar og cerebrovaskulær sygdom samt sværhedsgraden af iskæmien i underekstremiteterne.

Patienter med PAD har en rapporteret femårsmortalitet på cirka 15–25% og en to- til firedoblet risiko for kardiovaskulær død. ABI bidrager til at identificere patienter med øget risiko for uønskede kardiovaskulære hændelser og ekstremitetshændelser. Mortaliteten er højest hos patienter med den mest alvorlige sygdom.

Over fem år forværres ABI hos cirka 40% af patienterne, og symptomerne progredierer hos cirka 20–25%. Omkring 11% af patienter med symptomatisk PAD udvikler på et tidspunkt CLTI. Uden revaskularisering gennemgår cirka en fjerdedel af patienter med CLTI amputation inden for ét år. Prognosen er dårligere hos patienter, der fortsætter med at ryge, eller som har diabetes.

Livslang kontrol

Aterosklerotisk PAD i underekstremiteterne kræver livslang opfølgning. Ved mindst årlig kontrol bør følgende vurderes:

• Nye eller ændrede ekstremitetssymptomer.

• Gangkapacitet og funktionsniveau.

• Ulcerationer, vævstab og tegn på CLTI.

• Kardiovaskulære risikofaktorer.

• Adherence til og tolerabilitet af medicin.

• Behov for duplexultralyd.

Efter infrainguinal autolog venebypass eller endovaskulær intervention anses kontrol med ABI og arteriel duplexultralyd for rimelig efter en til tre måneder, derefter efter seks og tolv måneder og årligt herefter, forudsat at der ikke opstår nye tegn eller symptomer fra underekstremiteterne. Effekten af samme kontrolstrategi er usikker efter infrainguinal protetisk bypass.

Telemedicin kan anvendes til longitudinel vurdering, når det er foreneligt med symptomernes hastende karakter, men bør ikke erstatte akut fysisk karkirurgisk vurdering, når der foreligger akutte eller ekstremitetstruende symptomer.

Praktisk diagnostisk og behandlingsmæssigt forløb

En klinisk nyttig rækkefølge er:

• Identificér mulig sygdom: vurder anstrengelsesudløste symptomer, hvilesmerter, sår, gangbegrænsning og kardiovaskulære risikofaktorer.

• Undersøg karsystemet: palpér pulse, vurder hud og væv, auskulter for mislyde, og mål blodtrykket i begge arme.

• Mål ABI: et ABI ≤0.90 bekræfter PAD.

• Håndtér manglende komprimerbarhed: hvis ABI er >1.40, måles tåtryk, TBI eller Doppler-kurver.

• Afklar diagnostisk usikkerhed: anvend arbejdstest og ABI efter arbejde, når symptomerne er suggestive, men hvilemålingerne er i grænseområdet eller normale.

• Fastlæg anatomien ved behov: anvend først duplexultralyd; supplér med CTA eller MRA ved kompleks sygdom eller planlægning af revaskularisering.

• Iværksæt omfattende behandling: rygestop, middelhavslignende kost, struktureret træning, lipidsænkende behandling, blodtrykskontrol, diabetesbehandling og relevant antitrombotisk behandling.

• Revurdér funktion og livskvalitet: især efter en initial periode på tre måneder med medicinsk behandling og træning.

• Henvis akut, når ekstremitetens viabilitet er truet: CLTI og akut ekstremitetsiskæmi kræver involvering af et karkirurgisk team og rettidig revaskularisering.

• Fortsæt livslang opfølgning: vurder symptomer, funktion, risikofaktorer, adherence og ekstremitetens status mindst årligt.