Utilsigtet vægttab

Klinisk signifikant utilsigtet vægttab er tab af mere end 5 procent af kropsvægten inden for seks måneder, eller mere end 10 procent over længere tid. Grænsen er praktisk, ikke biologisk: et hurtigt eller fremadskridende tab betyder noget, også under 5 procent. Det, der gør symptomet krævende, er, at malignitet er den frygtede, men ikke den hyppigste årsag: ikke-malign gastrointestinal sygdom, endokrin sygdom, lægemidler, depression og social udsathed står tilsammen for mere, og hos ældre er årsagen oftest flere ting på samme tid.

Røde flag

• Dysfagi, odynofagi eller nyopstået synkebesvær
• Tidlig mæthed, vedvarende opkastninger eller progredierende appetitløshed
• Hæmatemese, melæna, synligt blod i afføringen eller jernmangelanæmi
• Hæmoptyse, hæshed eller nyopstået hoste
• Palpabel udfyldning, hepatosplenomegali eller lymfeknudeforstørrelse
• Ikterus, mørk urin eller affarvet afføring
• Vedvarende feber eller udtalt nattesved
• Nye abdominal-, ryg- eller knoglesmerter
• Fokale neurologiske udfald eller nyopstået kognitiv svækkelse
• Polyuri og polydipsi, eller ortostatisme med hyperpigmentering
• Tidligere malignitet, rygning eller højt alkoholforbrug

Intet enkelt flag bekræfter eller udelukker malignitet. De, der viser sig at have cancer, er i gennemsnit ældre, oftere mænd og rygere, og har større vægttab og flere samtidige fund end dem med psykosocialt eller uforklaret vægttab.

Definitionen i praksis

Regn i procent af udgangsvægten, ikke i kilo, og helst i forhold til en dokumenteret tidligere vægt. En patient, der er gået fra 80 til 75 kg, har tabt 6,25 procent, hvilket er signifikant, selv om BMI fortsat viser overvægt. Et højt BMI udelukker hverken underernæring eller muskeltab, og ødem eller ascites kan maskere et igangværende tab af fedt og muskel.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": 440,
  "height": 240,
  "layer": [
    {
      "data": {"values": [
        {"manad": 0, "procent": 0, "fall": "80 kg, overvejende stabil"},
        {"manad": 4, "procent": 1.1, "fall": "80 kg, overvejende stabil"},
        {"manad": 8, "procent": 0.9, "fall": "80 kg, overvejende stabil"},
        {"manad": 12, "procent": 1.3, "fall": "80 kg, overvejende stabil"},
        {"manad": 0, "procent": 0, "fall": "80 til 75 kg på seks måneder"},
        {"manad": 4, "procent": 4.4, "fall": "80 til 75 kg på seks måneder"},
        {"manad": 8, "procent": 6.6, "fall": "80 til 75 kg på seks måneder"},
        {"manad": 12, "procent": 7.5, "fall": "80 til 75 kg på seks måneder"},
        {"manad": 0, "procent": 0, "fall": "95 til 83 kg på fire måneder"},
        {"manad": 2, "procent": 6.3, "fall": "95 til 83 kg på fire måneder"},
        {"manad": 4, "procent": 12.6, "fall": "95 til 83 kg på fire måneder"}
      ]},
      "mark": {"type": "line", "point": true},
      "encoding": {
        "x": {"field": "manad", "type": "quantitative", "title": "Måneder siden udgangsvægten", "axis": {"values": [0, 2, 4, 6, 8, 10, 12]}},
        "y": {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Vægttab i procent af udgangsvægten"},
        "color": {"field": "fall", "type": "nominal", "title": "Regneeksempel"}
      }
    },
    {
      "data": {"values": [{"grans": 5}, {"grans": 10}]},
      "mark": {"type": "rule", "strokeDash": [6, 4], "color": "#f0668a"},
      "encoding": {"y": {"field": "grans", "type": "quantitative"}}
    }
  ]
}

Figur 1. Tærsklerne 5 og 10 procent som stiplede linjer. Kurverne er regneeksempler, ikke måledata. Pointen er, at hastigheden betyder lige så meget som niveauet: den midterste kurve passerer først 5 procent ved seks måneder og kan følges, mens den øverste passerer 10 procent på fire måneder og skal udredes hurtigt trods vedvarende overvægt.

Andelen med malignitet varierer med behandlingsniveau. På internmedicinske henvisningscentre har 24–33 procent malignitet, 37–60 procent en anden organisk årsag, omkring 16 procent en psykosocial årsag, og 14–16 procent forbliver uforklarede: selekterede populationer, som ikke kan overføres til almen praksis. I britiske data fra almen praksis var den positive prædiktive værdi for cancer inden for et år efter mindst 5 procents dokumenteret vægttab omkring 3,4 procent i aldersgruppen 60–69 år, stærkest for pancreas-, gastroøsofageal og kolorektal cancer samt myelomatose. Sensitiviteten er lav: fravær af vægttab udelukker ikke cancer.

Årsager

Hos ældre er ætiologien næsten altid multifaktoriel. Alder alene er aldrig en tilstrækkelig forklaring på udtalt vægttab.

Anamnese

Verificér først, at vægten er faldet, ud fra dokumenterede vægte fra journal, hjemmesygepleje eller bedriftssundhedstjeneste. Notér aktuel og tidligere vægt med dato, procentvist tab, om forløbet har været jævnt eller accelererende, og hvilken vægt patienten selv betragter som stabil. Spørg udtrykkeligt til tilsigtet vægttab og til lægemidler mod svær overvægt: vægttab under GLP-1-behandling kan være tilsigtet, men bliver patologisk, hvis det er uforholdsmæssigt eller giver udtalt muskeltab.

Skeln mellem appetit og faktisk indtag: en patient kan have god appetit, men ikke kunne spise på grund af dysfagi, dårlige tænder eller manglende hjælp. Kortlæg antal måltider, portionsstørrelse sammenlignet med tidligere, hvad patienten spiste det seneste døgn, eliminationsdiæt, alkoholens andel af energiindtaget samt hvem der handler ind, laver mad og spiser sammen med patienten.

Spørg til dysfagi, tidlig mæthed, mavesmerter i relation til måltider, diarré og steatoré, ændret afføringsmønster, blod eller melæna, opkastninger, tidligere abdominalkirurgi og pankreatitis, samt hoste under måltider og fornemmelse af, at maden sætter sig fast. Bevaret eller øget appetit trods vægttab taler for hypertyreose, ukontrolleret diabetes eller malabsorption. Gennemgå feber, nattesved, smerter, dyspnø, hæmoptyse, hæshed, tremor, varmeintolerans, polyuri og ortostatisme.

Vurdér depression, angst, sorg, selvmordstanker og spiseforstyrrelse: hos ældre viser depression sig først og fremmest som appetitløshed og passivitet. Spørg patient og pårørende om hukommelsesproblemer, glemte måltider, økonomi, ensomhed og behov for hjælp ved måltider. Afslut med en medicingennemgang: hvornår blev hvert præparat startet, og begyndte vægttabet derefter? Hos ældre er effekten ofte kumulativ, uden at et enkelt præparat er nok som forklaring.

Objektiv undersøgelse

Vægt, højde, BMI og beregnet procentvist vægttab, temperatur, puls, blodtryk med ortostatisk test, saturation samt væskestatus, ødem og ascites. Se efter muskelatrofi over tindinger, skuldre og lår. Den ses også ved højt BMI.

Inspicér mundhulen: tænder, proteser, slimhinde, candidose, sår og tumorsuspekte forandringer, spytmængde og tyggeevne. Palpér thyreoidea og lymfeknuderegionerne inklusive supraklavikulært, auskultér hjerte og lunger, palpér abdomen med lever, milt og udfyldninger, vurdér ikterus og hyperpigmentering. Mamma-, testikel- og rektaleksploration udføres ikke rutinemæssigt, men med lav tærskel ved lokale symptomer eller anæmi.

Vurdér funktion: håndgrebsstyrke, rejse sig fra stol, ganghastighed, balance, faldanamnese og kognition. Ganghastighed på 0,8 m/s eller lavere er et etableret mål for udtalt nedsat fysisk præstationsevne og taler sammen med lav muskelstyrke for sarkopeni.

Udredning

flowchart TD
  A[Verificeret utilsigtet vægttab over 5 procent] --> B["Røde flag eller målrettet mistanke?"]
  B -- Ja --> C[Hurtig organspecifik udredning eller standardiseret behandlingsforløb]
  B -- Nej --> D[Første runde: basisprøver, urinstix og målrettede tillæg]
  D --> E[Mundstatus, synkning, medicingennemgang, depression og social situation]
  E --> F["Fund, der forklarer vægttabet?"]
  F -- Ja --> G[Behandl årsagen og ernæringen parallelt]
  F -- Nej --> H["Fortsætter vægten med at falde ved kontrol efter en til tre måneder?"]
  H -- Nej --> I[Sjældnere opfølgning, ingen ny bred udredning]
  H -- Ja --> J[Anden runde: CT af thorax og abdomen med kontrast, gastroskopi og koloskopi efter symptomer]
  J --> K["Fortsat uden diagnose?"]
  K -- Ja --> L[Struktureret opfølgning af vægt og funktion i mindst to år]
  K -- Nej --> G

Figur 3. Udredningen i to runder. Den vigtigste knude er spørgsmålet om, hvorvidt vægten fortsætter med at falde: fortsat eller tilbagevendende vægttab efter en negativ første runde er det, der adskiller dem, der senere får en cancerdiagnose, fra dem, der ikke gør. I en prospektiv kohorte fik 19 af 375 patienter med initialt uforklaret vægttab senere en malignitetsdiagnose: næsten alle med fortsat vægttab, og alle inden for 28 måneder.

Første runde

Hæmatologisk status med differentialtælling, CRP og ved behov SR, ferritin med jernstatus ved anæmi, natrium, kalium, kreatinin med eGFR, calcium, albumin, levertal med ALP og bilirubin, glukose eller HbA1c, TSH samt urinstix. Overvej efter klinikken LDH, B12 og folat, fosfat og magnesium ved udtalt underernæring, morgenkortisol ved mistænkt binyrebarkinsufficiens, proteinelektroforese og frie lette kæder ved anæmi, hyperkalcæmi eller knoglesmerter, bloddyrkninger ved feber samt hiv- og tuberkulosediagnostik efter risikovurdering.

Albumin er en negativ akutfasereaktant og egner sig ikke som mål for ernæringsstatus: en lav værdi afspejler oftere inflammation, leversygdom eller væskefordeling.

• Transglutaminase-IgA med total-IgA ved diarré, jernmangel eller anden mistænkt malabsorption. Patienten skal spise gluten frem til prøvetagning og eventuel biopsi.
• F-Hb målt med FIT ved symptomer fra den nedre gastrointestinalkanal. Testen må aldrig forsinke endoskopi ved jernmangelanæmi, synligt blod eller palpabel udfyldning, og cut-off-værdier varierer mellem regioner.
• Fækal calprotectin ved mistænkt inflammatorisk tarmsygdom, fækal elastase ved mistænkt pancreasinsufficiens.
• Røntgen af thorax ved respiratoriske symptomer, rygning, feber eller når første runde ikke giver nogen retning.

Anden runde

CT af thorax og abdomen med intravenøs kontrast er indiceret ved fortsat dokumenteret vægttab trods negativ basisudredning, ved afvigende objektive fund eller prøver, ved uforklaret anæmi og ved høj alder med udtalt vægttab. I en serie af 200 selekterede patienter var det diagnostiske udbytte 33,5 procent. Det gælder velvalgte patienter, ikke ukritisk helkropsundersøgelse.

Gastroskopi ved dysfagi, jernmangelanæmi, melæna, tidlig mæthed, vedvarende opkastning, mistænkt cøliaki eller fortsat uforklaret vægttab hos ældre. Koloskopi ved jernmangelanæmi, synligt blod, ændret afføringsmønster, positiv FIT, abdominal udfyldning eller vedvarende mistanke om kolorektal sygdom.

Bred screening med tumormarkører anbefales ikke. CA 19-9, CEA og CA 125 har utilstrækkelig specificitet i uselekteret diagnostik og genererer falsk positive fund, bekymring og flere undersøgelser. PET-CT er ikke rutinemæssigt næste trin, men reserveres til en defineret problemstilling efter speciallægevurdering.

Når første runde er negativ

Er patienten klinisk stabil med normale objektive fund og normale basisprøver, er struktureret observation bedre end at gentage bred diagnostik. Opfølgningen omfatter ny vejning på en sammenlignelig vægt, genberegnet procentvis ændring, appetit og indtag, nyopståede symptomer, målrettet objektiv undersøgelse samt gang og muskelstyrke.

Håndtering

Ernæring må ikke udskydes i afventning af diagnose, og ernæringsdrikke erstatter ikke ætiologisk udredning. Behandl parallelt smerter, kvalme, obstipation, mundtørhed, oral infektion, dårlig tandstatus, dysfagi, depression, bivirkninger af lægemidler og manglende støtte ved måltider. Unødvendige diætrestriktioner hos ældre bør lempes, når de bidrager til utilstrækkeligt indtag.

Praktisk: små og hyppige måltider, energi- og proteinberigelse af almindelig mad, ekstra mellemmåltider, tilpasset konsistens, drikke mellem snarere end før måltider ved tidlig mæthed, hjælp ved måltider, sociale måltider, mundpleje samt diætist, logopæd ved orofaryngeal dysfagi og fysioterapeut til styrketræning. Ernæringsdrikke virker bedst som supplement mellem måltiderne. Kontrollér, at de ikke erstatter almindelig mad. Kostvejledning med ernæringstilskud giver ifølge en Cochrane-oversigt omtrent et kilo større vægtøgning ved tre måneder, uden sikker mortalitetsgevinst. Vægtøgning i form af fedt eller væske genopretter ikke funktionen. Kombinér derfor med mobilisering og styrketræning.

Kakeksi er fortløbende tab af skeletmuskelmasse, som ikke fuldt ud kan vendes med konventionel ernæringsstøtte. Kriterierne omfatter mere end 5 procents vægttab, eller mere end 2 procent ved BMI under 20 eller sarkopeni. Behandlingen rettes mod grundsygdommen med symptomlindring og aktivitet efter evne; sondeernæring og parenteral ernæring bør ikke anvendes rutinemæssigt ved fremskreden cancerkakeksi.

Appetitstimulerende lægemidler bør ikke anvendes rutinemæssigt. Megestrolacetat giver en vis appetitøgning ved cancer- og AIDS-relateret kakeksi, men er forbundet med ødem, tromboemboli og øget dødelighed. Kortikosteroider forbedrer appetitten kortvarigt i palliativ behandling, men effekten aftager. Lægemidler overvejes først, når smerter, kvalme, obstipation, depression, mundtørhed og dysfagi er håndteret.

Refeeding-syndrom truer ved udtalt vægttab, meget lavt indtag, alkoholafhængighed, lavt BMI eller allerede lave niveauer af fosfat, kalium eller magnesium, og defineres som et fald i et af disse inden for fem døgn efter, at energitilførslen er genoptaget. Hos risikopatienter optrappes ernæringen langsomt under kontrol af fosfat, kalium, magnesium, glukose og væskebalance, med tiamin før og under optrapningen.

Særlige grupper

Ældre og skrøbelige. Vurdér vægttabet sammen med funktion, kognition, depression, fald, lægemidler og social situation. Vægttab med nedsat muskelstyrke og langsom gang taler for skrøbelighed eller sarkopeni og kræver en selvstændig plan med diætist, fysioterapeut, tandpleje, medicingennemgang og støtte ved måltider. MNA-SF eller MUST kan anvendes til screening, men screeningsværktøjer er ikke diagnostiske og erstatter ikke ætiologisk udredning.

Demens. Udredning og tiltag tilpasses sygdomsstadium, prognose og tidligere udtrykte ønsker. Støtte ved måltider, mundpleje og spisemiljø er centrale; sondeernæring anbefales ikke rutinemæssigt ved svær demens eller i livets sidste fase.

Yngre voksne. Spiseforstyrrelse, ubehandlet cøliaki, inflammatorisk tarmsygdom, type 1-diabetes, hypertyreose, hiv og stofbrug dominerer. Spørg til kropsopfattelse, kompensatorisk adfærd og træningsmængde, før billeddiagnostik overvejes.

Hvornår hospitalsvurdering bør overvejes

Manglende evne til at synke væske eller spyt, udtalt dehydrering eller cirkulatorisk påvirkning, svær elektrolytforstyrrelse, udtalt hyperglykæmi eller mistænkt ketoacidose, mistænkt binyrebarkkrise, igangværende gastrointestinal blødning, ikterus med almen påvirkning, feber med mistænkt sepsis, hurtigt progredierende neurologiske symptomer, meget lavt indtag med høj risiko for refeeding-syndrom, samt alvorlig depression, selvmordsrisiko eller svær spiseforstyrrelse.

Hyppige faldgruber

• Ikke at verificere vægttabet i forhold til en dokumenteret tidligere vægt, før en omfattende udredning startes.
• At regne i kilo i stedet for procent. 5 kg betyder forskellige ting ved 55 og 105 kg udgangsvægt.
• At erklære den overvægtige rask. Normalt eller højt BMI udelukker hverken underernæring eller malignitet.
• Kun at lede efter cancer og overse hypertyreose, diabetes, cøliaki, lægemidler, depression eller at ingen handler ind for patienten.
• Ikke at kigge i munden hos den ældre, der er holdt op med at spise.
• At bestille brede tumormarkørpaneler i stedet for målrettet billeddiagnostik og endoskopi.
• At afslutte efter en negativ første runde. Fortsat vægttab er det vigtigste enkeltstående signal.
• At glemme refeeding-risikoen hos den mest underernærede, hvor selve ernæringsstarten kan være farlig.