Vurdering af selvmordsrisiko: struktureret vurdering og tiltag

Sammenfatning

Vurdering af selvmordsrisiko er en struktureret klinisk proces med tre mål: at identificere igangværende eller nyligt forekommet suicidal adfærd, at formulere, hvad der kan udløse en ny suicidal krise, og straks at mindske risikoen gennem konkrete tiltag. Vurderingen skal omfatte aktuelle selvmordstanker, hensigt, plan, adgang til metode, forberedelser, tidligere selvmordsforsøg, psykisk og somatisk tilstand, rusmiddelpåvirkning, aktuelle belastninger, beskyttende faktorer og evne til at medvirke til egen sikkerhed. Pårørende, journal og andre behandlere er vigtige informationskilder.

Vurderingsskalaer kan forbedre struktur, sprogbrug og dokumentation, men må ikke anvendes alene til at forudsige selvmord eller til at klassificere patienter som sikre. Hverken en lav score eller benægtede selvmordstanker udelukker risiko. Sammenfat i stedet vurderingen som en individuel risikoformulering: langsigtet sårbarhed, aktuel tilstand, mulige udløsende faktorer, tilgængelige metoder, beskyttelse og forventede ændringer. Indsatsniveauet skal styres af det mest bekymrende troværdige fund og af, hvad der kræves for at skabe et sikkert behandlingsmiljø.

Ved umiddelbar eller vanskeligt kontrollerbar risiko må patienten ikke efterlades alene. Sikr omgivelserne, behandl forgiftning eller anden akut sygdom, sørg for hurtig psykiatrisk vurdering, og overvej døgnindlæggelse. Før ambulant behandling kræves en gennemførlig sikkerhedsplan, reduceret adgang til potentielt dødelige metoder, inddragelse af pårørende når det er muligt, en navngiven modtager af behandlingsansvaret og hurtig, opsøgende opfølgning. Et løfte om ikke at tage sit liv erstatter ikke disse tiltag. Den aktuelle retningslinje anbefaler blandt andet struktureret vurdering, sikkerhedsorienteret håndtering, suicidfokuseret kognitiv adfærdsterapi og gentagen kontakt efter selvmordsforsøg [1].

Baggrund og begreber

Suicidalitet er ikke et stabilt personlighedstræk, og selvmordsrisiko er ikke en diagnose. Risikoen opstår gennem et foranderligt samspil mellem langsigtet sårbarhed, psykisk eller somatisk sygdom, akutte belastninger, adgang til en dødelig metode og faktorer, der påvirker evnen til at standse en impuls. Vurderingen er derfor et øjebliksbillede, som skal knyttes til et tidsperspektiv og til sandsynlige ændringer i de kommende timer, dage og uger.

Selvmord er et sjældent udfald, selv i højrisikogrupper. Dette medfører et grundlæggende prædiktionsproblem. I en systematisk oversigt over 64 prædiktionsmodeller med mere end 14 millioner deltagere var den overordnede klassifikation ofte god, men den positive prædiktive værdi for selvmord var i de fleste modeller 1 procent eller lavere [2]. Værktøjer, der fremstår statistisk træfsikre, kan derfor give mange falsk positive resultater og samtidig overse personer, som senere dør ved selvmord.

En systematisk oversigt over prospektive studier fandt utilstrækkelig evidens for, at noget enkelt instrument eller en ustruktureret klinisk vurdering kan forudsige selvmord eller gentagen selvskade med tilstrækkelig præcision. SAD PERSONS kunne eksempelvis ikke forudsige gentagne suicidale handlinger og bør ikke anvendes rutinemæssigt til sådanne beslutninger [3]. Vurderingens primære opgave er således ikke at forudsige et sjældent udfald, men at identificere behandlingsbare behov og vælge proportionale sikkerhedstiltag.

Centrale definitioner

Graden af selvmordshensigt kan være usikker, varierende eller ambivalent. En adfærd skal ikke automatisk klassificeres efter metodens medicinske alvorlighed. En lavtoksisk overdosis kan være foretaget med stærk dødshensigt, mens en medicinsk alvorlig handling kan være sket med uklar hensigt. Ikke-suicidal selvskade og suicidalitet kan desuden forekomme hos samme person.

Hvornår selvmordsrisiko skal vurderes

En målrettet vurdering af selvmordsrisiko skal foretages, når patienten udtrykker dødsønske, selvmordstanker eller håbløshed, efter selvmordsforsøg eller anden bevidst selvskade, og når adfærden giver mistanke om forberedelser. Den er også indiceret ved:

• nyopstået eller hurtigt forværret depression
• agitation, svær angst, søvnløshed eller uudholdelig psykisk smerte
• psykose, særligt imperative hallucinationer, forfølgelsesforestillinger eller depressive vrangforestillinger
• mani eller blandingsepisode med impulsivitet og agitation
• rusmiddelforgiftning, abstinens eller tilbagefald i afhængighed
• nylig udskrivning fra psykiatrien eller afbrudt behandling
• tab, separation, vold, retslig krise, gæld eller risiko for at miste bolig eller forældremyndighed
• alvorlig somatisk sygdom, langvarige smerter eller nyopstået funktionsnedsættelse
• bekymring fra pårørende eller sundhedspersonale, også selv om patienten selv benægter selvmordstanker
• pludselig ro efter udtalt suicidalitet, særligt hvis en beslutning kan være truffet eller praktiske forberedelser foretaget.

I depressionspopulationer er tidligere selvmordsforsøg, aktuelle selvmordstanker, svær depression, håbløshed, psykotiske symptomer, søvnforstyrrelse og lang tid til remission forbundet med efterfølgende suicidale handlinger eller selvmord [4]. En tidligere suicidal handling er særligt vigtig, men den skal beskrives detaljeret. Antallet af forsøg, hensigt, metode, medicinsk farlighed, planlægning, sandsynlighed for redning og patientens reaktion bagefter giver mere information end blot oplysningen om, at der har været forsøg.

Tiden efter udskrivning fra psykiatrisk døgnafsnit er en risikoperiode. Tidligere selvskade og depressive symptomer er tydelige risikomarkører, men selv sammensatte højrisikoklassifikationer har lav sensitivitet. I en metaanalyse ville omkring 60 procent af dem, der senere døde ved selvmord, være blevet klassificeret som lavrisikopatienter [5]. Udskrivning og opfølgning må derfor ikke baseres på en etiket som lav risiko.

Grupper, der kræver tilpasset vurdering

Hos børn og unge bør forældremyndighedsindehaverne som regel inddrages, men dele af interviewet skal gennemføres enkeltvis. Spørg om mobning, konflikter i hjemmet, skolefravær, krænkelser på nettet, seksuel vold, impulskontrol og suicidalt indhold på sociale medier. Piger og unge kvinder rapporterer flere selvmordsforsøg, mens drenge og unge mænd har højere selvmordsmortalitet, delvis på grund af adgang til mere dødelige metoder [6]. Intet instrument til unge har vist sig tilstrækkeligt træfsikkert til individuel prædiktion [7].

Hos ældre skal vurderingen særligt omfatte depression, somatisk sygdom, smerter, funktionstab, kognitiv svækkelse, sorg, ensomhed og oplevelsen af at være en byrde. Suicidale handlinger hos ældre kan være mere planlagte og medicinsk dødelige. Mandligt køn, voldsom metode, psykiatrisk sygdom, dårligt somatisk helbred, tab og at bo alene er associeret med selvmord i høj alder [8].

Ved autisme skal kommunikationen være konkret og bogstavelig. Giv ekstra tid, kontrollér at spørgsmålene er forstået, og skeln mellem kroniske forestillinger, overbelastning, selvskade og aktuel dødshensigt. Autisme er i metaanalyse associeret med omtrent tredoblet odds for både selvskade og suicidalitet [9].

Struktureret klinisk vurdering

Forudsætninger for samtalen

Vurdér patienten i rolige omgivelser med tilstrækkeligt privatliv og tid. Akut medicinsk stabilisering prioriteres altid. En patient med påvirket bevidsthed, delirium eller betydelig forgiftning kan ikke færdigvurderes psykiatrisk, før tilstanden er bedret. Observation, gentagne vurderinger og information fra andre er nødvendige i mellemtiden.

Forklar, hvorfor spørgsmålene stilles, og hvilke grænser for tavshedspligten der gælder. En mulig måde at indlede på er:

Når mennesker har det så svært, som du beskriver, kan de komme til at tænke, at livet ikke er værd at leve. Har du haft sådanne tanker?

Fortsæt derefter fra det generelle til det specifikke. At spørge tydeligt om selvmord forårsager ikke suicidal adfærd. Målrettede spørgsmål til personer med forhøjet risiko forbedrer muligheden for at identificere og behandle faren [10].

Undgå moraliseren, argumentation og for tidlig beroligelse. Anerkend lidelsen uden at bekræfte, at døden er en løsning. Spørg ikke alene, om patienten er selvmordstruet. Begrebet kan opfattes forskelligt og giver utilstrækkelig information.

Aktuelle tanker, hensigt og kontrol

Kortlæg den seneste måned, og læg særlig vægt på de seneste døgn og vurderingstidspunktet:

1. Er der et ønske om at være død eller ikke at vågne?
2. Er der tanker om selv at forårsage døden?
3. Hvor ofte kommer tankerne, og hvor længe varer de?
4. Er tankerne påtrængende, ruminerende eller situationsbestemte?
5. Kan patienten aflede eller kontrollere dem?
6. Er der hensigt om at handle, nu eller på et bestemt fremtidigt tidspunkt?
7. Hvad har hidtil forhindret handling?
8. Har noget, der tidligere har holdt patienten tilbage, mistet sin betydning?
9. Hvad vurderer patienten selv, der kan ske, hvis vedkommende forlader behandlingsstedet?

Skeln mellem en tanke, en forestillet metode, en beslutning og en påbegyndt handling. En patient kan have en detaljeret metode i tankerne, men benægte aktuel hensigt, eller udtrykke stærk hensigt uden detaljeret plan. Begge situationer kræver fortsat vurdering.

Plan, metode og forberedelser

Spørg konkret:

• Hvilken metode er overvejet?
• Er der lægemidler, våben, reb, kemikalier, køretøj eller anden metode tilgængelig?
• Har patienten undersøgt doser, steder, køreplaner eller dødelighed?
• Er der valgt et tidspunkt eller sted?
• Er der samlet lægemidler, anskaffet våben eller foretaget andre praktiske forberedelser?
• Er der skrevet afskedsbrev, givet ejendele væk eller slettet digital information?
• Har patienten forsøgt at undgå at blive opdaget eller planlagt, så hjælp ikke kan nå frem?

Spørg uden at efterspørge unødvendige tekniske detaljer. Formålet er at vurdere adgang, umiddelbarhed og mulighed for afbrydelse, ikke at rekonstruere en metodebeskrivelse.

Tidligere suicidal adfærd og selvskade

For hver relevant episode dokumenteres:

• tidspunkt og udløsende situation
• hensigt om at dø og eventuel ambivalens
• metode og forventet dødelighed
• grad af planlægning
• rusmiddelpåvirkning
• sandsynlighed for at blive opdaget
• om personen søgte hjælp før eller efter handlingen
• medicinske konsekvenser
• hvordan forsøget blev afbrudt
• patientens holdning bagefter
• hvad der derefter beskyttede, og hvilken behandling der hjalp.

Columbia-Suicide Severity Rating Scale, C-SSRS, skelner systematisk mellem dødsønske, aktive tanker, metode, hensigt, plan, forberedelser og forskellige typer af afbrudte eller fuldbyrdede forsøg. Instrumentet har god evne til at klassificere suicidal adfærd og kan give et fælles sprog mellem behandlere [11].

Det er derimod ikke et tilstrækkeligt prædiktionsinstrument. I en svensk kohorte med 804 voksne, der blev vurderet efter selvskade, foretog 20,5 procent et nyt ikke-dødeligt eller dødeligt selvmordsforsøg inden for seks måneder. C-SSRS-totalscoren havde en AUC på 0,65 og tankernes intensitet en AUC på 0,62, hvilket kun er lidt bedre end ren tilfældighed [12]. C-SSRS bør derfor anvendes til at strukturere anamnese og klassifikation, ikke som automatisk grundlag for indlæggelse eller udskrivning.

Psykiatriske, somatiske og situationsbestemte faktorer

Vurdér aktuelle symptomer og ændring i forhold til patientens habituelle tilstand:

• depression, anhedoni, håbløshed, skyld og selvbebrejdelser
• agitation, panik, uudholdelig angst eller søvnløshed
• impulsivitet, affektlabilitet og aggressivitet
• psykose, særligt stemmer, der opfordrer til selvskade
• mani, blandingsepisode eller hurtigt skiftende affekt
• alkohol, narkotika, misbrug af lægemidler og abstinens
• spiseforstyrrelse, posttraumatisk belastningsreaktion eller personlighedsforstyrrelse
• delirium, kognitiv svækkelse eller intellektuel funktionsnedsættelse
• smerter, neurologisk sygdom, malignitet eller anden alvorlig somatisk sygdom.

Kortlæg derefter den aktuelle livssituation. Separation, sorg, vold, skam, retslig eller økonomisk krise, hjemløshed og tab af social status kan være umiddelbare udløsende faktorer. Spørg om udsættelse for vold, og om patienten risikerer at skade andre. En kombination af selvmordshensigt, trusler mod andre, psykose og adgang til våben kræver særligt hurtig sikkerhedshåndtering.

Beskyttende faktorer

Beskyttende faktorer skal beskrives konkret, ikke som en tjekliste. Relevante spørgsmål er:

• Hvem kan patienten kontakte under en krise?
• Er der børn, partner, dyr, tro, fremtidsmål eller ansvar, som fortsat har betydning?
• Har patienten tidligere klaret en lignende krise?
• Er der en velfungerende behandlingsrelation?
• Kan patienten tage imod hjælp og følge en plan?
• Er boligmiljøet sikkert, og er der nogen, der kan blive hos patienten?
• Er der grunde til at leve, som patienten selv oplever som troværdige?

Beskyttelse er dynamisk. Omsorg for børn kan eksempelvis beskytte i én fase, men blive en risikofaktor, hvis patienten mener, at børnene ville få det bedre uden vedkommende. En mundtligt angivet beskyttelse skal derfor vurderes ud fra stabilitet og faktisk betydning.

Information fra andre

Patientens samtykke bør tilstræbes, men når alvorlig fare mistænkes, kan nødvendige oplysninger skulle indhentes og videregives efter gældende regler om tavshedspligt. Kontakt pårørende, ambulance, politi, behandlere eller bostedspersonale, når deres oplysninger kan ændre sikkerhedsvurderingen.

Uoverensstemmelse mellem patientens og andres oplysninger er i sig selv klinisk relevant. Et eksempel er, at patienten benægter selvmordstanker, samtidig med at pårørende beskriver afskedsbeskeder eller anskaffelse af en metode. Journaloplysninger om tidligere forsøg og behandlingsforløb skal gennemgås, når tiden tillader det.

Risikoformulering og dokumentation

Undgå, at konklusionen alene består af lav, moderat eller høj risiko. En sådan etiket angiver hverken, hvad risikoen består i, eller hvad der skal gøres. Formulér i stedet følgende:

En anvendelig sammenfatning kan eksempelvis lyde:

Patienten har forhøjet langsigtet sårbarhed på grund af tilbagevendende depression og to tidligere selvmordsforsøg. Den aktuelle risiko er tydeligt forhøjet sammenlignet med basisniveauet på grund af separation, søvnløshed, tilbagefald til alkohol, tilbagevendende selvmordstanker med hensigt og adgang til opsamlede lægemidler. Evnen til at søge hjælp er usikker, og patienten kan ikke medvirke til, at lægemidlerne fjernes. Sikker ambulant behandling kan derfor ikke etableres. Psykiatrisk døgnindlæggelse arrangeres.

Dokumentér også negative fund, informationskilder, usikkerheder, patientens beslutningsevne, tilbudte tiltag, patientens holdning og hvem der overtager ansvaret. En beslutning om ikke at indlægge en patient skal begrundes lige så konkret som en beslutning om indlæggelse.

Akutte tiltag og behandlingsniveau

flowchart TD
A["Mistænkt suicidalitet<br>eller selvskade"] --> B["Sikr ABC<br>og behandl skade"]
B --> C["Struktureret interview<br>og supplerende oplysninger"]
C --> D["Igangværende handling, stærk hensigt,<br>forberedelser eller ukontrollerbar impuls?"]
D -->|"Ja"| E["Efterlad ikke patienten alene<br>Sikr omgivelser og metode"]
E --> F["Akut psykiatrisk vurdering<br>og overvej døgnindlæggelse"]
D -->|"Nej"| G["Kan sikker ambulant behandling<br>gennemføres i praksis?"]
G -->|"Nej"| F
G -->|"Ja"| H["Fælles sikkerhedsplan<br>og reduceret metodeadgang"]
H --> I["Pårørende og navngiven<br>behandlerkontakt inddrages"]
I --> J["Hurtig opsøgende opfølgning<br>og ny vurdering"]

Umiddelbar sikkerhed

Ved igangværende selvmordsforsøg, udtalt hensigt med tilgængelig metode, nyligt gennemførte forberedelser, svær agitation, psykose, delirium eller manglende evne til at medvirke til egen sikkerhed må patienten ikke efterlades alene. Fjern potentielt farlige genstande og lægemidler efter lokal instruks. Anvend et observationsniveau, der svarer til den aktuelle adfærd, og revurdér det klinisk.

Efter overdosis eller anden skade må somatisk vurdering og behandling ikke forsinkes af det psykiatriske interview. Et selvmordsforsøg med lav medicinsk toksicitet kan stadig indebære høj psykiatrisk hastegrad.

Akut psykiatrisk døgnindlæggelse bør særligt overvejes ved:

• igangværende hensigt eller manglende evne til at afstå fra handling
• konkret plan og umiddelbar adgang til en dødelig metode
• nyligt alvorligt eller velplanlagt selvmordsforsøg
• udtalte forberedelser eller forsøg på at undgå at blive opdaget
• psykose, svær depression, mani, blandingsepisode eller ukontrolleret agitation
• rusmiddelpåvirkning med vedvarende suicidalitet eller vanskeligt vurderbar impulsivitet
• utilstrækkelig støtte, usikkert boligmiljø eller manglende evne til at deltage i opfølgning
• usikker anamnese, hvor troværdige supplerende oplysninger giver anledning til stærk bekymring.

Hvis patienten modsætter sig nødvendig behandling, skal forudsætningerne for psykiatrisk tvangsbehandling vurderes efter gældende lovgivning og lokale instrukser. Tvangsbehandling er et sikkerhedstiltag, når lovens kriterier er opfyldt, ikke en behandling i sig selv.

Når ambulant behandling kan være mulig

Ambulant behandling kan overvejes, når akut hensigt mangler, patienten kan beskrive troværdige grunde til at afstå, adgangen til metode kan reduceres, en konkret sikkerhedsplan kan gennemføres, og hurtig opfølgning er arrangeret. Kroniske selvmordstanker udelukker ikke ambulant behandling, men nyopstået intensivering, ændret hensigt eller forberedelser skal veje tungt.

Vurderingen skal tage højde for helheden. En stabil bolig og en pårørende kan ikke kompensere for stærk hensigt og tilgængelig metode. Omvendt behøver en patient med tilbagevendende passivt dødsønske ikke automatisk at blive indlagt, hvis tilstanden er uændret, behandlingsrelationen fungerer, og der findes en robust kriseplan.

Sikkerhedsplan

Sikkerhedsplanen skal udarbejdes sammen med patienten og være kort, tilgængelig og konkret. Den er ikke det samme som et generelt råd om at søge hjælp ved forværring.

Planen bør indeholde:

1. Personlige advarselstegn: tanker, følelser, kropslige symptomer, situationer eller adfærd, som plejer at gå forud for en krise.
2. Egne umiddelbare strategier: aktiviteter eller miljøskift, som kan skabe tid og mindske intensiteten, uden at andre først behøver at blive kontaktet.
3. Personer og steder, der giver distraktion: navngivne personer eller sikre omgivelser.
4. Personer at bede om hjælp: navn og telefonnummer samt hvad patienten kan sige.
5. Professionelle kontakter: ambulatorium, lægevagt, psykiatrisk akutmodtagelse, 112 og andre lokalt relevante kontaktveje.
6. Sikring af omgivelserne: hvem der tager hånd om lægemidler, våben eller andre potentielt dødelige midler, og hvordan dette gennemføres.
7. Grunde til at leve og næste konkrete skridt: det, der er meningsfuldt for patienten, og hvad vedkommende skal gøre, når planen aktiveres.

Øv gerne brugen ved at tage udgangspunkt i et tænkt scenarie: hvad gør patienten først, hvis tankerne bliver stærkere klokken to om natten? Kontrollér, at telefonnumrene virker, at patienten kan komme frem til behandling, og at de pårørende kender deres opgave.

Korte interventioner med tidlig terapeutisk kontakt, information, sikkerhedsplanlægning og langvarig opfølgning har i kontrollerede studier mindsket antallet af selvmordsforsøg og i ét studie selvmord, selv om evidensgrundlaget er heterogent [13]. I ED-SAFE 2, som omfattede 2 761 patienter, reducerede et program på akutmodtagelsen med forbedrede arbejdsgange og fælles sikkerhedsplanlægning det sammensatte udfald selvmord eller selvmordsrelateret akut kontakt fra 21,0 til 15,3 procent. Den justerede oddsratio var 0,57 sammenlignet med baselinefasen [14].

Sikkerhedsplanen er en del af behandlingen og erstatter ikke behandling, observation eller indlæggelse. Evidensen for sikkerhedsplan som eneste indsats hos børn og unge er utilstrækkelig. En metaanalyse fandt ingen sikker reduktion af selvmordstanker, selvmordsforsøg eller genbesøg, og studierne havde ofte moderat eller høj risiko for bias [15].

Undgå selvmordskontrakter

Bed ikke patienten om at love ikke at tage sit liv som betingelse for udskrivning. Et sådant løfte giver ingen pålidelig information om fremtidig adfærd og kan skabe falsk tryghed. Spørg i stedet, hvilke konkrete tiltag patienten kan og vil gennemføre, samt hvad behandlingssystemet og de pårørende skal gøre.

Reducér adgangen til dødelige metoder

Spørgsmål om adgang til metode skal altid følges af en praktisk plan. Eksempler er, at:

• pårørende opbevarer og udleverer lægemidler
• ordinationer begrænses til mindre mængder
• unødvendige lægemidler returneres til apoteket
• skydevåben, ammunition og nøgler fjernes fra boligen
• adgangen til alkohol og stoffer reduceres
• patienten midlertidigt opholder sig i sikrere omgivelser
• transport og tilsyn arrangeres i højrisikoperioden.

Overlad ikke ansvaret alene til patienten, når impulskontrol eller beslutningsevne er nedsat. Kontrollér, at den, der skal tage hånd om en metode, forstår opgaven og kan udføre den.

Begrænsning af adgangen til dødelige metoder er en af de bedst underbyggede selvmordsforebyggende strategier [16]. En systematisk oversigt over nationale begrænsninger af giftige stoffer fandt reduceret metodespecifik selvmordsrate uden tilsvarende stigning i selvmord med andre metoder [17]. Metodeskift forekommer altså, men ophæver ikke den forebyggende effekt.

Fortsat behandling

Opsøgende opfølgning

Book næste kontakt, inden patienten forlader behandlingsstedet. Angiv dato, sted, ansvarlig enhed og reserveplan ved udeblivelse. Efter et selvmordsforsøg, en akut suicidal krise eller udskrivning fra psykiatrien bør opfølgningen være hurtig og opsøgende. Det betyder, at behandlingssystemet kontakter patienten og ikke blot udleverer et telefonnummer.

Gentagne korte beskeder eller samtaler, som udtrykker omsorg og opretholder kontakten, kan mindske antallet af selvmordsforsøg. En metaanalyse af seks randomiserede studier med 6 218 deltagere fandt en beskyttende effekt på selvmordsforsøg efter ét år, mens effekten på selvmord og akutte kontakter med sundhedsvæsenet var mere usikker [18]. I et multinationalt randomiseret studie var selvmordsmortaliteten over 18 måneder 0,2 procent efter en kort informationsindsats med opfølgende kontakt, sammenlignet med 2,2 procent ved sædvanlig behandling. Overførbarheden til sundhedsvæsener i højindkomstlande er usikker, da studiet blev gennemført i lav- og mellemindkomstlande [19].

Ved udeblivelse skal en på forhånd fastlagt procedure aktiveres. Den kan omfatte gentagne kontaktforsøg, kontakt til pårørende, hjemmebesøg eller akut indsats afhængigt af den tidligere risikoformulering.

Behandl den bagvedliggende problematik

Selvmordsforebyggende håndtering omfatter både direkte behandling af suicidaliteten og behandling af bagvedliggende sygdom eller belastning. Kognitiv adfærdsterapi med eksplicit fokus på suicidale tanker og handlinger samt dialektisk adfærdsterapi ved gentagen selvskade og emotionel ustabilitet har evidens for at mindske suicidal adfærd [16].

Ved affektiv sygdom bør behandlingen optimeres, og adhærens, bivirkninger, agitation og søvn bør vurderes. Lithium har i en metaanalyse af 48 randomiserede studier ved unipolar og bipolar affektiv sygdom været associeret med færre selvmord end placebo, oddsratio 0,13, men senere analyser har understreget usikkerheden på grund af få hændelser. Lithium kan overvejes som langtidsbehandling ved relevant affektiv indikation, ikke som eneste akutte sikkerhedstiltag [20].

Ved skizofreni eller skizoaffektiv sindslidelse og vedvarende høj selvmordsrisiko har clozapin særlig evidens. I InterSePT-studiet med 980 højrisikopatienter gav clozapin færre suicidale hændelser end olanzapin, hazard ratio 0,76, og færre patienter foretog selvmordsforsøg [21].

Intravenøs ketamin kan hurtigt mindske selvmordstanker ved depression. Effekten er påvist inden for de første 72 timer, men der mangler evidens for, at behandlingen forebygger selvmordsforsøg eller selvmord. Intranasal esketamin har ikke vist samme specifikke effekt på selvmordstanker sammenlignet med placebo i større studier [22]. Behandlingen skal derfor indgå i en multimodal specialpsykiatrisk håndtering og ikke erstatte sikkerhedstiltag.

Elektrokonvulsiv terapi (ECT) bør overvejes ved svær eller psykotisk depression, katatoni og andre tilstande, hvor hurtigt behandlingsrespons er påkrævet. I et svensk registerstudie af patienter indlagt med depression var selvmordsmortaliteten inden for tolv måneder 1,1 procent efter ECT og 1,6 procent uden ECT i matchede grupper, hazard ratio 0,72. Sammenhængen var tydeligst ved psykotisk depression og hos ældre patienter, men residual confounding kan ikke udelukkes [23].

Antidepressive lægemidler må ikke tilbageholdes ved behandlingskrævende depression, men tidlig opfølgning er vigtig. En analyse af 372 placebokontrollerede studier fandt en aldersafhængig risiko. Hos personer yngre end 25 år øgedes suicidal adfærd sammenlignet med placebo, mens effekten var neutral eller beskyttende i ældre aldersgrupper [24]. Følg særligt nyopstået agitation, akatisi, søvnløshed, impulsivitet og øget energi, før håbløsheden er bedret.

Opfølgning og revurdering

Selvmordsrisiko skal revurderes ved klinisk ændring, ikke kun ved planlagte årlige kontroller. Ny vurdering kræves særligt:

• før udgang eller udskrivning
• efter undvigelse, udeblivelse eller behandlingsophør
• ved ændret behandlingsniveau eller skift af behandler
• efter tilbagefald til rusmidler
• ved nyopstået agitation, psykose eller søvnløshed
• efter konflikt, separation eller andet tab
• når pårørende udtrykker ny bekymring
• når patienten får adgang til en tidligere utilgængelig metode
• efter ændring i medicin, som kan påvirke aktivering, impulskontrol eller psykisk tilstand.

Følg op på både selvmordstanker og adfærd, men også på, om de aftalte tiltag er gennemført. Kontrollér sikring af metoder, afhentning af lægemidler, de pårørendes medvirken, behandlingskontakt, søvn, rusmiddelbrug og kommende belastninger. Revidér sikkerhedsplanen efter hver krise, eller når en del af planen ikke har fungeret.

Færre selvmordstanker er positivt, men er ikke tilstrækkeligt som eneste udfald. Studier af korte interventioner viser, at suicidale handlinger kan mindskes, selv når graden af selvmordstanker ikke ændres [13]. Omvendt kan en patient benægte tanker, men samtidig bevare metode, forberedelser eller udtalt håbløshed. Opfølgningen skal derfor altid omfatte faktisk adfærd, adgang til metode og evne til at bruge støtte.

Kilder

1. Brenner LA et al. Assessment and Management of Patients at Risk for Suicide: Synopsis of the 2024 U.S. Department of Veterans Affairs and U.S. Department of Defense Clinical Practice Guidelines. Ann Intern Med 2025. PMID: 39903866
2. Belsher BE et al. Prediction Models for Suicide Attempts and Deaths: A Systematic Review and Simulation. JAMA Psychiatry 2019. PMID: 30865249
3. Saab MM et al. Suicide and Self-Harm Risk Assessment: A Systematic Review of Prospective Research. Arch Suicide Res 2022. PMID: 34193026
4. Riera-Serra P et al. Clinical predictors of suicidal ideation, suicide attempts and suicide death in depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2024. PMID: 38015265
5. Large M et al. Risk factors for suicide within a year of discharge from psychiatric hospital: a systematic meta-analysis. Aust N Z J Psychiatry 2011. PMID: 21740345
6. Miranda-Mendizabal A et al. Gender differences in suicidal behavior in adolescents and young adults: systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. Int J Public Health 2019. PMID: 30635683
7. Harris IM et al. Predicting future self-harm or suicide in adolescents: a systematic review of risk assessment scales/tools. BMJ Open 2019. PMID: 31494608
8. Beghi M et al. Suicidal behaviour in older age: A systematic review of risk factors associated to suicide attempts and completed suicides. Neurosci Biobehav Rev 2021. PMID: 33878336
9. Blanchard A et al. Risk of Self-harm in Children and Adults With Autism Spectrum Disorder: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open 2021. PMID: 34665237
10. Norris DR, Clark MS. The Suicidal Patient: Evaluation and Management. Am Fam Physician 2021. PMID: 33788523
11. Posner K et al. The Columbia-Suicide Severity Rating Scale: initial validity and internal consistency findings from three multisite studies with adolescents and adults. Am J Psychiatry 2011. PMID: 22193671
12. Lindh ÅU et al. Short term risk of non-fatal and fatal suicidal behaviours: the predictive validity of the Columbia-Suicide Severity Rating Scale in a Swedish adult psychiatric population with a recent episode of self-harm. BMC Psychiatry 2018. PMID: 30285661
13. McCabe R et al. Effectiveness of brief psychological interventions for suicidal presentations: a systematic review. BMC Psychiatry 2018. PMID: 29724203
14. Boudreaux ED et al. Effect of an Emergency Department Process Improvement Package on Suicide Prevention: The ED-SAFE 2 Cluster Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2023. PMID: 37195676
15. Albaum C et al. Safety Planning Interventions for Suicide Prevention in Children and Adolescents: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Pediatr 2025. PMID: 40388177
16. Mann JJ et al. Improving Suicide Prevention Through Evidence-Based Strategies: A Systematic Review. Am J Psychiatry 2021. PMID: 33596680
17. Lim JS et al. Association Between Means Restriction of Poison and Method-Specific Suicide Rates: A Systematic Review. JAMA Health Forum 2021. PMID: 35977165
18. Skopp NA et al. Caring contacts for suicide prevention: A systematic review and meta-analysis. Psychol Serv 2023. PMID: 35420858
19. Fleischmann A et al. Effectiveness of brief intervention and contact for suicide attempters: a randomized controlled trial in five countries. Bull World Health Organ 2008. PMID: 18797646
20. Cipriani A et al. Lithium in the prevention of suicide in mood disorders: updated systematic review and meta-analysis. BMJ 2013. PMID: 23814104
21. Meltzer HY et al. Clozapine treatment for suicidality in schizophrenia: International Suicide Prevention Trial. Arch Gen Psychiatry 2003. PMID: 12511175
22. Jollant F et al. Ketamine and esketamine in suicidal thoughts and behaviors: a systematic review. Ther Adv Psychopharmacol 2023. PMID: 36776623
23. Rönnqvist I et al. Electroconvulsive Therapy and the Risk of Suicide in Hospitalized Patients With Major Depressive Disorder. JAMA Netw Open 2021. PMID: 34287633
24. Stone M et al. Risk of suicidality in clinical trials of antidepressants in adults: analysis of proprietary data submitted to US Food and Drug Administration. BMJ 2009. PMID: 19671933