Insomni og andre almindelige søvnforstyrrelser

Sammenfatning

Insomni indebærer utilfredshed med søvnens kvalitet eller mængde med vanskeligheder ved at falde i søvn, vanskeligheder ved at opretholde søvnen eller for tidlig opvågning, trods tilstrækkelige muligheder for at sove og med påvirkning af funktionen i dagtimerne. Kronisk insomni defineres som gener mindst tre nætter om ugen i mindst tre måneder, mens kortvarig insomni ofte udløses af en identificerbar belastning. Diagnosen er klinisk og bygger på struktureret søvnanamnese, søvndagbog og vurderingsskalaer. Andre søvnforstyrrelser, først og fremmest obstruktiv søvnapnø, døgnrytmeforstyrrelser, restless legs og parasomnier, samt psykiatriske og somatiske tilstande og lægemidler og stoffer skal overvejes. Polysomnografi anvendes ved mistanke om anden søvnforstyrrelse og ved behandlingsresistent insomni, og natlig respirationsregistrering kan anvendes ved mistanke om ukompliceret obstruktiv søvnapnø. Kognitiv adfærdsterapi for insomni (KAT-I) er førstevalgsbehandling ved kronisk insomni, også når patienten har anden samtidig sygdom. Lægemidler er et supplement, når KAT-I ikke er tilstrækkelig, eller ved kortvarig insomni. Benzodiazepiner og z-præparater begrænses som regel til højst fire uger, mens daridorexant og melatonin i depotformulering hos personer fra 55 år kan anvendes i op til tre måneder.

Definition og klassifikation

Insomni

Insomni er en søvn-vågenhedsforstyrrelse, hvor natlige gener fører til lidelse eller nedsat funktion i dagtimerne. En person, der sover kort eller uroligt, men fungerer godt i løbet af dagen, har en søvnforstyrrelse i bred forstand, men opfylder ikke kriterierne for insomni [1].

Kriterierne for kronisk insomni ifølge DSM-5 er sammenfattet i tabellen [1].

Kortvarig insomni, med natlige gener og påvirkning i dagtimerne i kortere tid end tre måneder, opstår ofte som reaktion på en udløsende belastning. Den risikerer at gå over i kronisk insomni, hvis patienten udvikler uhensigtsmæssige tankemønstre og adfærd omkring søvnen, for eksempel at gå tidligere i seng for at kompensere og derefter ligge længe vågen i sengen [1].

Insomni kan forekomme alene eller sammen med psykiatrisk eller somatisk sygdom. Samtidig sygdom udelukker ikke, at insomnien har brug for selvstændig behandling [2].

Andre almindelige søvnforstyrrelser

Normal søvnlængde

For raske voksne anses 7–9 timers søvn pr. døgn for passende og for ældre 7–8 timer [3]. Behovet varierer mellem individer, og en kort søvntid er i sig selv ikke diagnostisk for insomni, men skal vurderes sammen med funktionen i dagtimerne.

Patofysiologi

Søvnregulering

Søvn og vågenhed reguleres af to samvirkende processer. Det homøostatiske søvntryk opbygges under vågenhed og aftager under søvn. Den cirkadiske rytme styres af nucleus suprachiasmaticus i hypothalamus, som synkroniseres af lys og blandt andet påvirker melatoninfrigørelsen. Regelmæssige tidspunkter, især for opvågningen, og dagslys stabiliserer døgnrytmen. Søvn om dagen mindsker søvntrykket inden natten og kan bidrage til, at søvnperioden forskydes.

Insomni som multifaktoriel tilstand

Insomni forklares ofte med en model med tre grupper af faktorer:

• Prædisponerende faktorer, eksempelvis arvelighed, tilbøjelighed til angst og højt psykofysiologisk aktiveringsniveau.
• Udløsende faktorer, eksempelvis psykosociale belastninger, sygdom, smerter, hospitalsophold eller ændrede arbejdstider.
• Vedligeholdende faktorer, først og fremmest adfærd og forestillinger, der opstår som reaktion på søvnproblemerne: lang tid i sengen, uregelmæssige tidspunkter, søvn om dagen, bekymring inden natten og en betinget kobling mellem sengen og vågenhed.

De vedligeholdende faktorer er det centrale mål for KAT-I. Ved kronisk insomni ses ofte en forhøjet fysiologisk og kognitiv aktivering, såkaldt hyperarousal, både dag og nat.

Epidemiologi og risikofaktorer

Insomni er meget almindeligt i klinisk praksis og forekommer hos op til halvdelen af patienterne i almen praksis [4]. Tilstanden kan forekomme alene eller sammen med andre somatiske og psykiatriske sygdomme, og ubehandlet insomni er en risikofaktor for, at sådanne sygdomme opstår eller forværres [4]. Kronisk insomni er forbundet med øget risiko for depression, hjerte-kar-sygdom og død [1].

Faktorer, der øger risikoen for insomni eller bidrager til, at den vedvarer:

• kvindeligt køn og stigende alder
• depression, angstlidelser, posttraumatisk belastningsreaktion og misbrug
• smerter, nykturi, dyspnø, kløe og andre natlige symptomer
• skifteholdsarbejde, uregelmæssige arbejdstider og belastninger i arbejde eller familie
• alkohol, nikotin, koffein og andre stoffer
• lægemidler, der påvirker søvnen, eksempelvis glukokortikoider
• tidligere episoder med insomni

Klinisk billede og anamnese

Struktureret søvnanamnese

Kortlæg både nattesøvnen og søvnen over hele døgnet:

• Hvornår går patienten i seng, hvornår falder vedkommende i søvn, og hvornår vågner og står vedkommende op, på arbejdsdage henholdsvis fridage?
• Hvor lang er indsovningstiden?
• Hvor mange gange vågner patienten, hvor længe er vedkommende vågen, og vågner vedkommende for tidligt uden at kunne falde i søvn igen?
• Hvor mange timers søvn får patienten i alt, og hvor lang tid tilbringes i sengen?
• Sover eller døser patienten om dagen?
• Hvornår begyndte generne, hvad udløste dem, og hvordan har de udviklet sig?
• Forekommer snorken, observerede vejrtrækningspauser, ubehag i benene, natlige bevægelser eller afvigende adfærd under søvn?
• Er der smerter, nykturi, dyspnø, refluks, uro, angst eller nedtrykthed, der forstyrrer søvnen?
• Hvordan påvirkes funktion, koncentration, humør og hverdag, og forekommer ufrivillige indsovninger, eksempelvis under bilkørsel?

Oplysninger fra sengepartner eller anden person i husstanden er særligt værdifulde ved mistanke om vejrtrækningspauser, bevægelser eller adfærd, som patienten ikke selv opfatter.

Søvndagbog og vurderingsskalaer

En søvndagbog er den vigtigste subjektive metode til at beskrive søvnmønstret og skelne insomni fra døgnrytmeforstyrrelser. Patienten udfylder den hver morgen, helst inden for en time efter opvågning, med tidspunkt for sengetid, tid til indsovning, antal og varighed af opvågninger, tidspunkt for sidste opvågning og for at stå op samt oplevet søvnkvalitet [5]. Dagbogen danner også grundlag for søvnrestriktion i KAT-I.

Insomnia Severity Index (ISI) består af syv spørgsmål, der hver scores 0–4, og vurderer insomniens sværhedsgrad og påvirkning. En sum ≥ 15 taler for klinisk betydende insomni [5]. Epworths søvnighedsskala (ESS) vurderer tilbøjeligheden til at falde i søvn i dagligdags situationer og anvendes, når dagsøvnighed skal vurderes.

Træthed eller søvnighed

Træthed og søvnighed er ikke synonymer. Søvnighed indebærer vanskeligheder med at holde sig vågen og ufrivillige indsovninger, mens træthed indebærer mangel på energi uden øget tilbøjelighed til at falde i søvn. Træthed og nedsat overskud er almindeligt ved insomni, men udtalt dagsøvnighed er usædvanlig og begrunder udredning for søvnrelateret respirationsforstyrrelse og andre årsager [1].

Lægemidler og stoffer

Foretag en målrettet medicingennemgang med tidspunkt, dosis og nylige ændringer. Glukokortikoider, centralstimulerende lægemidler, visse antidepressiva, teofyllin og betablokkere kan give insomni. Glukokortikoider kan desuden gøre patienten påfaldende frisk trods utilstrækkelig søvn, og antallet af søvntimer bør derfor efterspørges specifikt. Sent indtagne sederende lægemidler kan give vedvarende træthed den følgende dag.

Koffein kan forstyrre søvnen mange timer efter indtag. Alkohol kan forkorte indsovningstiden, men fragmenterer søvnen i nattens senere del. Seponering af alkohol, opioider eller benzodiazepiner kan også udløse søvnbesvær.

Søvnforstyrrelse ved svær somatisk sygdom og hospitalsindlæggelse

Ved svær sygdom og hospitalsindlæggelse, især intensiv behandling, bliver søvnen ofte fragmenteret, let og forskudt til dagtimerne. Medvirkende faktorer er lys, støj, alarmer, natlige kontroller og plejeopgaver, smerter, uro, mekanisk ventilation og lægemidler. Sedation er ikke det samme som fysiologisk søvn, og sederende lægemidler skal ikke anvendes som erstatning for søvn. Ved kræftsygdom samvarierer søvnforstyrrelse ofte med fatigue, smerter og depressive symptomer, og de bør vurderes samlet.

Differentialdiagnoser

Andre søvnforstyrrelser

Insomni og obstruktiv søvnapnø forekommer ofte samtidig. Op til halvdelen af patienterne med obstruktiv søvnapnø rapporterer insomnisymptomer [1]. Med en definition, der kræver apnø-hypopnø-indeks (AHI) ≥ 5 pr. time og symptomer, er prævalensen anslået til 14 % hos mænd og 5 % hos kvinder, og den er betydeligt højere efter apopleksi eller TIA. Obstruktiv søvnapnø er også overrepræsenteret ved iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt, arytmier, behandlingsresistent hypertension og type 2-diabetes [6]. STOP-Bang er et spørgeskema med otte ja/nej-spørgsmål til vurdering af risikoen. En score ≥ 3 har en sensitivitet på 93 % for moderat til svær søvnapnø (AHI > 15), og 0–2 point indebærer lav risiko, mens 5–8 point indebærer høj risiko [7].

Psykiatriske tilstande

Depression kan give tidlig morgenopvågning, men også indsovningsbesvær og fragmenteret søvn. Angstlidelser giver ofte tankemylder, grublerier og tiltagende aktivering op til sengetid. Natlige panikanfald kan forveksles med parasomnier. Mani og hypomani er kendetegnet ved nedsat søvnbehov snarere end manglende evne til at sove. Ved psykotisk sygdom kan søvnen fragmenteres og døgnrytmen vendes. Insomni er forbundet med øget selvmordsrisiko [5] og skal indgå i vurderingen af selvmordsrisiko.

Somatisk og neurologisk sygdom

Smerter, smertefuld neuropati, astma, KOL, hjertesvigt, gastroøsofageal refluks, nykturi og klimakteriegener kan forstyrre søvnen. Ved natlig dyspnø bør paroksystisk natlig dyspnø, natlig astma og refluks overvejes. Demens og Parkinsons sygdom kan give fragmenteret søvn gennem ændret døgnrytme, søvn om dagen, rigiditet, nykturi, restless legs eller REM-søvnadfærdsforstyrrelse. En nyopstået omvendt døgnrytme hos en patient med leversygdom kan være et tidligt tegn på hepatisk encefalopati og skal ikke tolkes som isoleret insomni.

Ved dominerende træthed bør blandt andet anæmi eller jernmangel, thyroideasygdom, glukoseforstyrrelse, kronisk lever- eller nyresygdom, infektion, inflammatorisk sygdom, hjerte- eller lungesygdom, malignitet og graviditet overvejes ud fra anamnese og objektiv undersøgelse.

Udredning

Insomni diagnosticeres klinisk. Udredningen omfatter et klinisk interview med søvnanamnese og medicinsk anamnese, vurderingsskalaer og søvndagbog samt objektiv undersøgelse og supplerende undersøgelser, når det er indiceret [2]. Aktigrafi anbefales ikke rutinemæssigt, men kan være nyttig differentialdiagnostisk, eksempelvis ved mistanke om døgnrytmeforstyrrelse. Polysomnografi skal anvendes ved mistanke om anden søvnforstyrrelse, eksempelvis søvnrelateret respirationsforstyrrelse eller periodiske benbevægelser, og ved behandlingsresistent insomni [2].

Ved mistanke om obstruktiv søvnapnø skal spørgeskemaer og prædiktionsmodeller ikke anvendes til at stille diagnosen. Diagnosen stilles med polysomnografi eller med natlig respirationsregistrering i hjemmet hos ukomplicerede patienter med symptomer, der taler for øget risiko for moderat til svær søvnapnø. Er en respirationsregistrering negativ, usikker eller teknisk utilstrækkelig, udføres polysomnografi [6]. Polysomnografi vælges direkte hos patienter med betydende hjerte-lunge-sygdom, mistanke om svækkelse af respirationsmuskulaturen, hypoventilation, langvarig opioidbehandling, tidligere apopleksi eller svær insomni [6].

Blodprøver tages efter klinisk problemstilling, eksempelvis hæmatologiske parametre, jernstatus, TSH og glukose.

Behandling

Udløsende og vedligeholdende faktorer

Behandl samtidige symptomer og sygdomme, der forstyrrer søvnen, eksempelvis smerter, nykturi, dyspnø, depression og angst. Gennemgå medicinlisten, og overvej at justere tidspunkt eller dosis for søvnforstyrrende lægemidler, når det er medicinsk muligt. Giv information om søvnens regulering og om rimelige forventninger til søvnen.

Kognitiv adfærdsterapi for insomni

KAT-I er førstevalgsbehandling ved kronisk insomni hos voksne i alle aldre, også ved samtidig psykisk eller somatisk sygdom, og kan gives ved personligt fremmøde eller digitalt [2]. Behandlingen omfatter sædvanligvis 4–8 sessioner og følges op med søvndagbog [8]. I modsætning til lægemidler har KAT-I vist vedvarende effekt efter afsluttet behandling [4].

Søvnhygiejne som eneste tiltag anbefales ikke ved kronisk insomni, men indgår som en del af KAT-I [8]. Søvnrestriktion kan give forbigående træthed og søvnighed i behandlingens første uger og skal anvendes med forsigtighed hos personer med risikofyldte arbejdsopgaver, eksempelvis erhvervschauffører, og hos personer med tilbøjelighed til mani eller hypomani eller med dårligt kontrolleret epilepsi [8]. Lysbehandling og fysisk træning kan anvendes som tillæg til KAT-I [2].

Farmakologisk behandling

Når KAT-I ikke giver tilstrækkelig effekt, kan lægemidler tilbydes. Benzodiazepiner, benzodiazepinreceptoragonister (z-præparater), daridorexant og sederende antidepressiva i lav dosis kan anvendes til korttidsbehandling i højst 4 uger. Længere behandling kan i enkelte tilfælde overvejes efter afvejning af gavn og risiko. Orexinreceptorantagonister kan anvendes i op til 3 måneder og i visse tilfælde længere, og melatonin i depotformulering i op til 3 måneder hos patienter fra 55 år. Antihistaminer, antipsykotika, melatonin med umiddelbar frigivelse og plantebaserede midler anbefales ikke ved insomni [2].

Benzodiazepiner og z-præparater medfører risiko for tolerans, afhængighed, fald og forstærket sedation sammen med alkohol og andre sederende lægemidler [1]. Planlæg seponeringen allerede ved opstart. Gradvis nedtrapning kombineret med KAT-I er mere effektiv til at afslutte behandlingen end nedtrapning alene [1].

Ved hospitalsindlæggelse gælder de samme principper. Natlige forstyrrelser minimeres, og sederende lægemidler eller opioider skal ikke gives eller øges alene for at behandle en søvnforstyrrelse.

Opfølgning

Følg op med søvndagbog, ISI og en vurdering af funktionen i dagtimerne. Udebliver effekten, revurderes diagnosen, især med henblik på ubehandlet søvnapnø, døgnrytmeforstyrrelse, restless legs, depression og lægemiddel- eller stofudløste gener. Behandlingsresistent insomni er indikation for polysomnografi [2]. Ved igangværende lægemiddelbehandling revurderes indikation, effekt, bivirkninger og plan for seponering regelmæssigt.

Kilder

1. Ng L, Cunnington D. Management of insomnia in primary care. Aust Prescr 2021. PMID: 34421177
2. Riemann D m.fl. The European Insomnia Guideline: An update on the diagnosis and treatment of insomnia 2023. J Sleep Res 2023. PMID: 38016484
3. Hirshkowitz M m.fl. National Sleep Foundation's sleep time duration recommendations: methodology and results summary. Sleep Health 2015. PMID: 29073412
4. Perlis ML m.fl. Insomnia. Lancet 2022. PMID: 36115372
5. Drager LF m.fl. 2023 Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Insomnia in Adults - Brazilian Sleep Association. Sleep Sci 2023. PMID: 38370879
6. Kapur VK m.fl. Clinical Practice Guideline for Diagnostic Testing for Adult Obstructive Sleep Apnea: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. J Clin Sleep Med 2017. PMID: 28162150
7. Chung F, Abdullah HR, Liao P. STOP-Bang Questionnaire: A Practical Approach to Screen for Obstructive Sleep Apnea. Chest 2016. PMID: 26378880
8. Edinger JD m.fl. Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. J Clin Sleep Med 2021. PMID: 33164742
9. FASS. Zopiclone Orion 7,5 mg filmdragerade tabletter, produktresumé, afsnit 4.2. Revision 2022-09-05.
10. FASS. Stilnoct 10 mg filmdragerade tabletter, produktresumé, afsnit 4.2. Revision 2025-01-02.
11. European Medicines Agency. Quviviq (daridorexant), EPAR. Læst 2026-10-13.
12. European Medicines Agency. Circadin (melatonin), EPAR. Læst 2026-10-13.