To registreringer, der foretages i almen praksis, men tolkes som specialundersøgelser. Begge mislykkes oftere af praktiske end af medicinske grunde: manchetten sidder forkert, elektroderne løsner sig, patienten har ikke ført dagbog. Monteringen og instruktionen afgør, om undersøgelsen bliver anvendelig.
Ambulant blodtryksmåling (ABPM)
Indikationer
- Bekræftelse af nyopdaget hypertension: anbefales før behandlingsstart.
- Mistanke om white coat-hypertension: forhøjet konsultationstryk uden organskade.
- Mistanke om maskeret hypertension: normalt konsultationstryk, men organskade eller høj risiko.
- Terapiresistent hypertension.
- Mistanke om natlig hypertension eller manglende natlig sænkning (diabetes, nyresvigt, søvnapnø).
- Mistanke om hypotension: svimmelhed, synkope, autonom dysfunktion, lægemiddelbivirkning.
- Stor variabilitet mellem målinger.
- Hypertension under graviditet.
Kontraindikationer
Der findes ingen absolutte. Undlad eller tilpas ved atrieflimren med hurtig og uregelmæssig ventrikelfrekvens (den oscillometriske måling bliver upålidelig), lymfødem eller dialysefistel i begge arme, udtalt armomkreds, der ikke passer til de tilgængelige manchetter, samt hos patienter, der ikke tolererer gentagne kompressioner (for eksempel ved udtalt trombocytopeni).
Montering og instruktion
- Vælg manchet efter armomkreds; en for smal manchet overvurderer trykket. Mål omkredsen, gæt ikke.
- Mål blodtrykket i begge arme ved monteringen. Anvend armen med det højeste tryk, eller den ikke-dominante arm ved ens værdier. Kontrolmål mod en manuel måling, og dokumentér forskellen.
- Programmér måling hvert 20. minut om dagen og hvert 30. minut om natten, alternativt hvert 15. henholdsvis hvert 30. minut.
- Instruér patienten i ved hver måling at standse op, holde armen stille og sænket samt ikke at tale.
- Sædvanlige aktiviteter i øvrigt, herunder arbejde. Ingen brusebad eller karbad.
- Dagbog over sengetid, opståen, medicinindtag, symptomer og afvigende aktiviteter.
Tolkning
En registrering er godkendt, hvis mindst 70 % af målingerne er gyldige, med mindst 20 dagværdier og 7 natværdier, og med et måleinterval på højst 30 minutter gennem hele døgnet.
| Fænotype | Konsultationstryk | ABPM |
|---|---|---|
| Normotension | Normalt | Normalt |
| White coat-hypertension | Forhøjet | Normalt |
| Maskeret hypertension | Normalt | Forhøjet |
| Etableret hypertension | Forhøjet | Forhøjet |
Natlig sænkning (dipping): normalt falder trykket 10–20 % om natten.
| Mønster | Natlig sænkning | Kommentar |
|---|---|---|
| Dipper | 10–20 % | Normalt |
| Non-dipper | < 10 % | Uafhængig risikomarkør |
| Reverse dipper | ≤ 0 %, natligt tryk højere end om dagen | Højeste risiko i gruppen |
| Extreme dipper | > 20 % | Også ugunstigt, især hos ældre |
En afvigende døgnrytme bør føre til udredning for søvnapnø, nyresygdom og sekundær hypertension samt til, at en dosis flyttes til aftenen. Sænkningen kan kun beregnes, hvis dagbogen angiver, hvornår patienten faldt i søvn og stod op.
Holter-EKG og længerevarende rytmeregistrering
Indikationer
- Palpitationer, præsynkope eller synkope med mistanke om arytmigenese.
- Kortlægning af frekvenskontrol ved atrieflimren.
- Mistanke om paroksystisk atrieflimren, herunder efter kryptogen apopleksi.
- Vurdering af antiarytmisk behandling eller pacemakerfunktion.
- Mistanke om bradyarytmi eller pauser, især om natten.
- Symptom-rytmekorrelation ved uspecifikke gener.
Valget af registrering styres af symptomfrekvensen:
| Symptominterval | Metode |
|---|---|
| Dagligt | 24-timers Holter |
| Nogle gange om ugen | 48–72-timers Holter eller 7-døgnsregistrering |
| En gang om måneden | Tommel-EKG eller event recorder, 2–4 uger |
| Sjældnere, med synkope | Implanterbar loop recorder |
Kontraindikationer
Ingen. Praktiske hindringer er hudsygdom eller allergi over for elektrodegelen samt udtalt behåring, der ikke kan barberes.
Montering
- Barbér, vask med sæbe og vand, tør, og ru huden let ved hvert elektrodested. Fedt og hudskæl er den hyppigste årsag til ubrugelige registreringer.
- Placér elektroderne over knoglestrukturer (sternum, ribben, clavicula), ikke over muskelbuge, for at mindske myogene artefakter.
- Aflast kablerne med en slynge og tape, så træk ikke når elektroden.
- Kontrollér signalkvaliteten i alle kanaler før hjemsendelse, gerne med patienten siddende, stående og under dyb vejrtrækning.
- Udlevér symptomdagbog, og instruér i brugen af hændelsesknappen: tryk ved symptomer, notér klokkeslæt, og hvad der blev foretaget. Uden dagbog kan symptomer og rytme ikke kobles sammen.
- Ingen brusebad. Normal aktivitet i øvrigt.
Tolkning
flowchart TD
A[Registreringen aflæst sammen med symptomdagbogen] --> B[Havde patienten sine typiske symptomer under registreringen?]
B -- Nej --> C[Spørgsmålet er ubesvaret - forlæng registreringen eller skift metode, afskriv ikke arytmimistanken]
B -- Ja --> D[Var der samtidig arytmi ved symptomtidspunktet?]
D -- Ja --> E[Symptom-rytmekorrelation påvist - behandl arytmien]
D -- Nej --> F[Værdifuldt negativt fund - taler imod arytmigenese, udred anden årsag]
A --> G[Fund uden samtidige symptomer?]
G -- Pauser over 3 sekunder om dagen, Mobitz II eller AV-blok III --> H[Bradyarytmiudredning, pacemakerindikation vurderes]
G -- Episoder med atrieflimren --> I[Angiv flimmerbyrde og ventrikelfrekvens, vurder apopleksirisiko]
G -- VES-byrde 10 procent eller mere, eller ikke-vedvarende VT --> J[Ekkokardiografi og videre kardiologisk udredning]| Fund | Kommentar |
|---|---|
| Sinusbradykardi ned til 30–40/min om natten | Normalt hos veltrænede og unge |
| Pauser < 3 sekunder om natten | Ofte normalt; > 3 s om dagen udredes |
| Enkelte VES og SVES | Almindeligt; VES-byrde ≥ 10 % vækker mistanke om VES-induceret kardiomyopati og begrunder ekkokardiografi. Risikoen stiger markant over 20 %; nogen skarp grænse findes ikke |
| Ikke-vedvarende VT | Udred bagvedliggende strukturel hjertesygdom |
| Episoder med atrieflimren | Angiv den samlede flimmerbyrde og ventrikelfrekvensen |
| Mobitz II eller AV-blok III | Pacemakerindikation udredes |
| Symptomer uden samtidig arytmi | Værdifuldt negativt fund: taler imod arytmigenese |
Et Holter-EKG uden symptomer under registreringen besvarer ikke spørgsmålet. Angiv altid, om patienten havde sine typiske gener i måleperioden.
Komplikationer
Kontaktdermatitis og hudirritation fra elektroder eller manchet; petekkier og ømhed i armen efter gentagne kompressioner; søvnforstyrrelse på grund af de natlige målinger. Alvorlige komplikationer forekommer ikke.
Efterbehandling og opfølgning
Fjern udstyret, aflæs, og gennemgå dagbogen sammen med registreringen. Det er der, tolkningen foretages. Informér om svartiden.
Ved ABPM: indled eller justér behandlingen efter døgnværdierne, ikke efter konsultationstrykket. White coat-hypertension behandles som regel ikke farmakologisk, men skal følges: en betydelig andel udvikler etableret hypertension. Gentag ABPM efter 1–2 år.
Ved Holter: en negativ registrering med vedvarende symptomer begrunder længere registrering, ikke at spørgsmålet afskrives.
Almindelige faldgruber
- Forkert manchetstørrelse: den hyppigste årsag til fejlagtige ABPM-resultater.
- Ingen dagbog. Uden søvntider kan døgnrytmen ikke beregnes, og uden symptomnoteringer kan Holter ikke korreleres.
- Mangelfuld hudforberedelse giver artefakter, der gør registreringen utolkelig.
- For få gyldige målinger rapporteres alligevel: kontrollér andelen af gyldige værdier, før svaret skrives.
- ABPM ved atrieflimren giver upålidelige oscillometriske værdier.
- Kort Holter ved sjældne symptomer. Vælg registreringstid efter symptomfrekvensen.
- At tolke natværdier som patologiske uden at vide, hvornår patienten faktisk sov.