Ankel-arm-indeks (ABI)

Ankel-arm-indeks er den billigste og mest tilgængelige metode til objektivt at påvise perifer arteriesygdom, og der er brug for den oftere, end den anvendes, ikke kun ved claudicatio, men før enhver kompressionsbehandling af bensår og som risikomarkør ved diabetes og kendt aterosklerotisk sygdom. Et ABI ≤ 0,90 er diagnostisk for perifer arteriesygdom og indebærer samtidig en kraftigt forhøjet risiko for myokardieinfarkt og apopleksi.

Indikationer

• Claudicatio intermittens, hvilesmerter i fod eller ben eller ikke-helende sår distalt.
• Før kompressionsbehandling af bensår: kompression ved arteriel insufficiens kan medføre nekrose.
• Screening ved diabetes med varighed > 10 år eller ved diabetes og alder > 50 år.
• Risikovurdering ved kendt koronar eller cerebrovaskulær sygdom.
• Opfølgning efter karkirurgi eller endovaskulær intervention.
• Vurdering af helingspotentiale ved sår og forud for fastlæggelse af amputationsniveau.

Kontraindikationer

Der findes ingen absolutte kontraindikationer. Undlad eller modificér ved:

• Dyb venetrombose i benet: manchetkompression bør undgås i den akutte fase.
• Nyligt opereret, gipset eller kraftigt sårskadet ben, hvor manchetten ikke kan anlægges. Læg da manchetten over en beskyttende forbinding, eller mål på tåen i stedet.
• Udtalte smerter, der gør, at patienten ikke tolererer kompression.

Forberedelser og udstyr

Udstyr: håndholdt dopplerprobe 5–10 MHz, ultralydsgel, blodtryksmanchet i korrekt størrelse (bredden skal svare til cirka 40 % af ekstremitetens omkreds), manuelt manometer, plastfilm eller forbinding som beskyttelse ved sår samt om nødvendigt fotopletysmograf og tåmanchet.

Forberedelse:

• Patienten skal have hvilet liggende i mindst 10 minutter i et rum med behagelig temperatur: en kold fod giver falsk lave tryk.
• Ingen rygning eller kaffe den seneste time.
• Tag strømper og eventuelle kompressionsstrømper af.
• Undgå at måle armtryk på den side, hvor der er dialysefistel, lymfødem efter aksilrømning eller nyligt anlagt veneport.

Udførelse

1. Armtryk. Anlæg manchetten på overarmen. Lokalisér brachialissignalet i albuebøjningen med dopplerproben i 45–60° vinkel mod huden. Pump op til 20 mmHg over det punkt, hvor signalet forsvinder, slip langsomt (2 mmHg/s), og notér trykket, når signalet vender tilbage. Gentag på den anden arm.
2. Ankeltryk. Anlæg manchetten lige over malleolerne med underkanten cirka 2 cm over malleolspidsen.
3. A. dorsalis pedis: signalet søges på fodryggen lateralt for extensor hallucis longus-senen. Mål på samme måde som på armen.
4. A. tibialis posterior: bag den mediale malleol. Mål.
5. Gentag på det andet ben. Ved tvivlsomt eller grænsevendt signal kan også a. fibularis søges anteriort for den laterale malleol.

Beregning: for hvert ben divideres det højeste af dorsalis pedis- og tibialis posterior-trykket med det højeste armtryk af de to arme. Hvert ben får sit eget indeks.

ABI = højeste ankeltryk på benet ÷ højeste armtryk af begge arme

Tolkning

flowchart TD
  A[ABI udregnet for hvert ben] --> B[Indeks over 1,40 eller ikke-sammentrykkeligt signal?]
  B -- Ja --> C[Mediasklerose: værdien kan ikke tolkes]
  C --> D[Mål tåtryk og tå-arm-indeks]
  D --> E[Tå-arm-indeks mindst 0,70?]
  E -- Ja --> F[Perifer arteriesygdom usandsynlig]
  E -- Nej --> G[Perifer arteriesygdom foreligger trods højt ABI]
  B -- Nej --> H[Indeks]
  H -- Mindst 1,00 --> I[Normalt: ABI efter belastning ved typisk claudicatio]
  H -- 0,91 til 0,99 --> J[Grænseværdi: ABI efter belastning eller opfølgning]
  H -- 0,41 til 0,90 --> K[Perifer arteriesygdom: sekundær forebyggelse og gangtræning]
  H -- Højst 0,40 --> L[Svær iskæmi: hurtig karkirurgisk vurdering]

ABI efter belastning. Ved normalt eller grænsevendt hvile-ABI, men typisk claudicatio, måles ankeltrykket umiddelbart efter gang på løbebånd eller efter gentagne tåhævninger. Et fald på ≥ 20 % efter belastning bekræfter perifer arteriesygdom.

Tå-arm-indeks (TBI). Digitalarterierne forkalkes sjældent, hvilket gør tåtryk til metoden ved diabetes og nyresvigt. Normalt TBI er ≥ 0,70. Tåtryk < 30 mmHg taler for dårligt helingspotentiale, > 60 mmHg for godt.

Segmentelle tryk langs låret og læggen lokaliserer forhindringen til aortoiliakalt, femoropopliteal eller kruralt niveau og foretages på karlaboratorium.

Komplikationer

Undersøgelsen er i praksis risikofri. Enkelte patienter oplever ubehag af manchetten, og ved udtalt iskæmi kan kompressionen gøre ondt. Hos en patient med sår skal manchetten anlægges over en ren beskyttelse for at undgå kontaminering.

Efterbehandling og opfølgning

Et patologisk ABI er ikke kun en bendiagnose. Det er en systemisk risikomarkør. Uanset symptomer skal patienten have rygestop, statin, blodtryks- og diabeteskontrol samt trombocythæmning. Struktureret gangtræning er førstevalgsbehandling ved claudicatio.

Kompressionsbehandling af venøse bensår kræver ABI ≥ 0,80 for fuld kompression (40 mmHg ved anklen); ved 0,50–0,79 anvendes reduceret kompression, cirka 20–30 mmHg, under karkirurgisk tilsyn, og under 0,50 må kompression ikke gives. Under igangværende kompressionsbehandling måles ABI cirka hver tredje til sjette måned og altid ved nye eller tiltagende smerter i benet.

Dokumentation

Et indeks uden de underliggende tryk kan ikke vurderes bagefter. Journalfør:

• Samtlige målte tryk: begge arme samt dorsalis pedis og tibialis posterior på hver fod, i mmHg.
• Hvilket kar der gav det tryk, der er anvendt i tælleren for hvert ben.
• Indekset per ben med to decimaler, og hvilket armtryk der har udgjort nævneren.
• Signalkvalitet og kurveform, hvis udstyret viser den: trifasisk, bifasisk eller monofasisk signal siger noget om karstatus, også når trykket er normalt.
• Hviletiden før målingen og de kar, der ikke kunne lokaliseres.

Almindelige faldgruber

• Falsk normalt eller højt ABI ved diabetes og nyresvigt på grund af mediasklerose: mål tåtryk i stedet.
• Forkert referencearm. Anvend det højeste af begge armtryk; en subclaviastenose på den ene side gør ellers indekset falsk højt.
• For kort hvile før målingen giver forhøjede tryk og dermed et fejlagtigt indeks.
• Forkert manchetbredde: en for smal manchet overvurderer trykket.
• Palpation i stedet for doppler. En palpabel puls udelukker ikke perifer arteriesygdom, og palpatorisk trykmåling undervurderer systematisk.
• For hurtig trykaflastning ved aflæsningen overser tilbagekomstpunktet med flere mmHg.
• Normalt hvile-ABI tolket som normal karstatus ved typisk claudicatio: suppler med ABI efter belastning.