Bensår: sårrevision og kompressionsbehandling

Kompression er den behandling, der heler venøse bensår; alt andet er understøttende. Men den samme kompression på et ben med arteriel insufficiens kan medføre nekrose og i værste fald amputation. Derfor er det afgørende tiltag ikke valget af bandage, men ankel-arm-indeks før den første binding.

Indikationer

• Venøst bensår (cirka 70 % af alle bensår).
• Kronisk venøst ødem, lipodermatosklerose, stasedermatitis.
• Recidivprofylakse efter helet venøst sår.
• Efter dyb venetrombose med posttrombotisk syndrom.

Differentialdiagnostik

Kontraindikationer mod kompression

Ankel-arm-indeks målt med doppler afgør, om der overhovedet må gives kompression, og i givet fald med hvilket tryk. Palpable fodpulse er ikke en tilstrækkelig erstatning, og hos patienter med diabetes eller nyresvigt kan indekset være falsk normalt på grund af mediasklerose; supplér da med tåtryk.

flowchart TD
  A[Bensår] --> B[Mål ankel-arm-indeks med doppler før første binding]
  B --> C[Indeks]
  C -- Mindst 0,80 --> D[Fuld kompression, 40 mmHg ved anklen]
  C -- 0,50 til 0,79 --> E[Reduceret kompression, 20 til 30 mmHg]
  E --> F[Karkirurgisk vurdering parallelt]
  C -- Under 0,50 --> G[Kompression kontraindiceret]
  G --> H[Akut karkirurgisk vurdering]
  C -- Over 1,40 eller diabetes med mistænkt mediasklerose --> I[Indekset kan ikke tolkes: mål tåtryk]
  I --> J[Tåtryk]
  J -- Under 30 mmHg --> G
  J -- Mindst 30 mmHg --> E
  D --> K[Revurder indekset hver tredje til sjette måned og ved nye smerter]
  E --> K

Absolutte:

• ABI < 0,5 eller tåtryk < 30 mmHg.
• Dekompenseret hjertesvigt: kompression af begge ben øger preload akut.
• Ubehandlet dyb venetrombose i den akutte fase.
• Septisk flebitis, igangværende bløddelsinfektion med systempåvirkning.

Relative:

Mål ABI på ny hver tredje til sjette måned under igangværende kompressionsbehandling og altid ved nye eller tiltagende smerter.

Forberedelser og udstyr

• Doppler til ankel-arm-indeks, blodtryksmanchet.
• Lunkent hanevand eller isotonisk saltvand til rengøring, vaskeservietter.
• Skarp ske (curette), ringcurette, pincet med tænder, saks, skalpel nr. 15.
• Lokalanæstetisk creme (lidokain–prilokain) eller injektionsanæstesi ved smertefuld revision.
• Sårbundsbandage efter ekssudatmængde, kantbeskyttelse (zinkpasta, barrierefilm).
• Kompressionsmateriale: tolagssystem, firelagssystem, kortstræksbind, zinklimbind (Unna boot) eller kompressionsstrømpe klasse 2–3.
• Målebånd til ankelomkreds; den styrer materialevalg og bindingsteknik.

Udførelse

Vurdering

1. Anamnese: varighed, tidligere sår, DVT, varicer, claudicatio, diabetes, rygning, smertekarakter.
2. Mål og aftegn såret; fotografér med lineal i billedet. En størrelsesreduktion på 40 % inden for fire uger forudsiger heling; udebliver reduktionen, skal diagnosen revurderes.
3. Palpér pulse, og mål ankel-arm-indeks med doppler.
4. Dyrk kun ved kliniske infektionstegn: alle kroniske sår er koloniserede, og en dyrkning uden klinisk mistanke fører kun til unødig antibiotika.
5. Biopsér sår, der ikke er helet inden for tre måneder trods adækvat behandling: malignitet (Marjolin-sår, basalcellekarcinom) og vaskulitis forekommer.

Sårrevision

1. Rengør med lunkent hanevand eller isotonisk saltvand; brus gerne benet.
2. Påfør lokalanæstetisk creme under okklusion i 30–45 minutter ved smertefuld revision.
3. Fjern fibrin, nekrose og kallus fra kanterne med curette eller skarp ske i jævne tangentielle strøg, indtil granulationsvæv eller punktformig blødning ses.
4. Undgå at beskadige granulationsvævet. Afbryd ved kraftig blødning eller uacceptable smerter; revisionen kan deles op over flere besøg.
5. Alternativer ved smerter eller mistanke om iskæmi: autolytisk revision med hydrogel, enzymatisk revision eller larveterapi.
6. Revidér ikke tør, stabil nekrose på et iskæmisk ben: den fungerer som biologisk beskyttelse, indtil cirkulationen er afhjulpet.

Valg af sårbandage

Valget af bandage påvirker helingstiden marginalt sammenlignet med kompressionen. Vælg efter sekretionsmængde og skifteinterval, ikke efter produktnavn. Beskyt sårkanterne mod maceration med zinkpasta eller barrierefilm.

Kompressionsbinding

Målet er 40 mmHg ved anklen ved venøst sår med gradvist aftagende tryk proksimalt. Bindingen anlægges om morgenen, før benet er hævet.

1. Foden holdes i 90° dorsalfleksion under hele bindingen.
2. Polstr bag malleolerne, over senen og tibiakanten: det er der, trykskaderne opstår.
3. Begynd ved tåbasen, tag hælen med, og bind opad til lige under knæhasen.
4. Anvend 50 % overlap og jævn stræk efter fabrikantens markeringer.
5. Ved en ankelomkreds under 18 cm kræves ekstra polstring for at opnå det rette tryk uden tryknekrose.
6. Kontrollér tæerne: farve, temperatur og kapillærrespons umiddelbart efter bindingen.

Kompressionsniveauer. Klassen angiver trykket ved anklen, og trykket skal altid aftage proksimalt. Ordinationen skal angive både niveau og det ankel-arm-indeks, den hviler på.

Kompression er kontraindiceret ved ABI < 0,50 eller tåtryk < 30 mmHg, og ved ABI 0,50–0,79 begrænses trykket til 20–30 mmHg parallelt med karkirurgisk vurdering. Fuld kompression, 40 mmHg ved anklen, forudsætter ABI ≥ 0,80.

Komplikationer

• Tryksår over malleoler, tibiakanten og akillessenen på grund af forkert binding.
• Iskæmisk skade og nekrose ved kompression trods arteriel insufficiens.
• Kontaktallergi over for bandagemateriale, lanolin eller lokale antibiotika (mistænkes ved nytilkommet eksem omkring såret).
• Kompressionsinduceret peroneusparese ved for hårdt tryk omkring fibulahalsen.
• Cellulitis, erysipelas og (sjældent) osteomyelitis.
• Maceration af sårkanterne.
• Smerter og dårlig adhærens, den hyppigste årsag til manglende heling.

Efterbehandling og opfølgning

• Kompression livet ud efter et helet venøst sår. Uden strømpe recidiverer omkring to tredjedele inden for fem år; med strømpe omkring en tredjedel.
• Elevation over hjerteniveau i 30 minutter, 3–4 gange dagligt.
• Lægmuskelpumpen er en del af behandlingen: daglig gangtræning og øvelser for ankelleddets bevægelighed.
• Hudpleje med fugtighedscreme; behandl stasedermatitis med gruppe II–III steroid under kompressionen.
• Afhjælp den underliggende venøse insufficiens: henvisning til duplexundersøgelse og stillingtagen til endovenøs ablation eller skleroterapi; indgrebet mindsker recidivrisikoen betydeligt.
• Ernæringsvurdering; protein, jern, zink og albumin påvirker helingen.
• Evaluér efter fire uger. Revurder diagnosen, hvis såret ikke er reduceret med 40 %.

Almindelige faldgruber

• Kompression uden ABI. Den enkeltvis farligste genvej i sårbehandlingen.
• Diagnosen "venøst sår" uden at en arteriel komponent er udelukket: blandingssår er almindelige hos ældre.
• Rutinedyrkning af kroniske sår, som fører til antibiotika mod kolonisation.
• Sår, der aldrig biopseres. Et bensår, der ikke er helet inden for tre måneder, skal vurderes histologisk.
• For lav kompression, fordi patienten syntes, det var ubehageligt: det giver ingen heling, kun ulempen.
• Mangelfuld polstring bag malleolerne og over tibiakanten.
• At ophøre med kompressionen, når såret er helet. Recidivet er da kun et spørgsmål om tid.
• Lokale antibiotika på kroniske sår: resistensdrivende og en hyppig årsag til kontaktallergi.