Villalta-score for posttrombotisk syndrom (PTS)

Klinisk baggrund

Posttrombotisk syndrom (PTS) optræder hos 20–50 % af de patienter, der har haft en dyb venetrombose (DVT) i underekstremiteten, og er den hyppigste langtidskomplikation [7]. Da der ikke findes en objektiv test, som fungerer som guldstandard for diagnosen, hviler PTS-diagnostikken på typiske symptomer og kliniske tegn i en ekstremitet, som tidligere har været ramt af DVT [1]. Uden et standardiseret instrument varierer definitionerne mellem studier, og det bliver umuligt at sammenligne udfald eller kombinere data i metaanalyser. Villalta-scoren blev udviklet for at dække dette behov: et reproducerbart, klinisk anvendeligt instrument, som både diagnosticerer PTS og graduerer sværhedsgraden [1,2]. Scoren er siden lanceringen blevet det mest anvendte effektmål for PTS i kliniske forsøg og anbefales som diagnostisk standardinstrument af International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) [1].

Beregning af Villalta

Scoren udgøres af summen af fem patientrapporterede symptomer og seks klinisk vurderede tegn, hver graderet fra 0 (ingen) til 3 (svær). Elleve pointsatte variabler à højst 3 point giver en maksimal samlet score på 33. Forekomst af venøst bensår registreres separat som ja eller nej og giver ingen point, men klassificerer ekstremiteten som svær PTS uanset summen:

$$\text{Villalta} = \sum_{i=1}^{5} S_i + \sum_{j=1}^{6} T_j$$

hvor $S_i$ er de patientrapporterede symptomer (smerte, kramper, tyngdefornemmelse, paræstesier, kløe), $T_j$ er de klinisk vurderede tegn (pretibialt ødem, hudinduration, hyperpigmentering, rødme/erytem, venektasier, smerte ved kompression af læggen), hver graderet 0–3. Et venøst bensår indgår ikke i summen, men klassificerer automatisk ekstremiteten som svær PTS uanset den numeriske score.

Skalaen blev udviklet af Prandoni og medarbejdere i 1992 og introduceret som abstract af Villalta i 1994 [3]. Den blev konstrueret som et sygdomsspecifikt vurderingsinstrument til at diagnosticere og klassificere PTS efter DVT i underekstremiteten. I en systematisk gennemgang af samtlige tilgængelige scoringssystemer for PTS opfyldte Villalta som det eneste instrument alle seks vurderingskriterier: reliabilitet mellem observatører, sammenhæng med ambulante venetryk, evne til at gradere sværhedsgraden, evne til at opfange ændring over tid og sammenhæng med patientrapporteret symptomsværhedsgrad [2]. En systematisk oversigt anbefalede Villalta kombineret med et sygdomsspecifikt livskvalitetsspørgeskema som guldstandard for PTS-diagnostik [2].

ISTH's standardiseringskomité vedtog i 2009 Villalta-scoren som det anbefalede instrument til måling af PTS i kliniske studier [1].

Fortolkning i praksis

En score på 5 er den etablerede tærskel for at stille diagnosen PTS [3]. En patient, som ligger under denne grænse ved et opfølgningsbesøg, kan betragtes som fri for PTS, men bør revurderes ved vedvarende eller nye symptomer, da PTS kan debutere op til to år efter DVT [7].

Tidspunktet for vurderingen er afgørende. Scoren bør ikke beregnes tidligere end 3–6 måneder efter den akutte DVT, da vedvarende akutte symptomer kan give forhøjede point, som ikke afspejler kronisk venøs dysfunktion [1,7]. VAS European Independent Foundation anbefaler vurdering efter 3–6 måneder og derefter periodisk efter en individuel plan afhængigt af forekomst og sværhedsgrad af PTS [7].

Validering og performance

En ekstern validering på brasilianske patienter (50 deltagere, gennemsnitsalder 54 år, i gennemsnit 12 år efter DVT) fandt en intraobservatøroverensstemmelse med simpel Kappa 0,73 og en interobservatør-Kappa på 0,67, svarende til henholdsvis substantiel og god overensstemmelse [3]. Korrelationen mellem Villalta-scoren og CEAP-klassifikationens kliniske komponent (CEAP C) var høj, over 0,9 [3]. Ved duplexultralyd korrelerede en højere Villalta-score med forekomst af venøs refluks og rekanaliserede vener samt med et initialt femoropoplitealt DVT-territorium sammenlignet med de distale vener [3].

Et britisk valideringsstudie (40 ben hos 34 patienter med PTS) viste en moderat til god korrelation mellem Villalta-scoren og Venous Clinical Severity Score (VCSS; Spearman r = 0,609) samt CEAP C (r = 0,556) [4]. Mod en hæmodynamisk reference (venous filling index ved air plethysmografi) var korrelationen r = 0,499 [4]. Inden for selve Villalta-scoren kunne der ikke påvises nogen korrelation mellem de patientrapporterede symptomer og de kliniske tegn, hvilket kan afspejle, at symptomer og tegn opfanger delvis forskellige aspekter af PTS [4]. Samtidig blev korrelationen med VCSS (r = 0,775) og CEAP C (r = 0,779) bedre, når den patientrapporterede del blev udeladt, hvilket antyder, at de kliniske tegn har en stærkere sammenhæng med andre venøse vurderingsinstrumenter [4].

Den diagnostiske træfsikkerhed over for en klinisk referencestandard er blevet udfordret. Et norsk studie med 88 patienter med proksimal DVT (2006–2009) fandt en sensitivitet på 75 % (95 % KI 60–87 %) og en specificitet på 66 % (95 % KI 50–80 %), når fire foruddefinerede kliniske kriterier blev anvendt som reference [5]. Femten patienter fik diagnosen PTS alene på grundlag af Villalta-scoren; disse havde oftere smerter eller komorbiditet, som kunne forklare bensymptomerne [5]. Et amerikansk studie med 288 patienter fandt en tilsvarende sensitivitet (71,4 %), men højere specificitet (95,9 %) over for en reference baseret på duplexultralyd og klinisk vurdering [6].

Begrænsninger

Den hyppigste kritik af Villalta-scoren er dens afhængighed af subjektive vurderinger, både patientrapporterede symptomer og klinisk vurderede tegn [2,4]. De patientrapporterede symptomer og de kliniske tegn korrelerer ikke indbyrdes inden for scoren, hvilket betyder, at to patienter med den samme samlede score kan have en meget forskellig klinisk præsentation [4].

En vigtig fejlkilde er præeksisterende kronisk venesygdom (CVD). Hos patienter med primær CVD og en anamnese med DVT var den positive bias 42,3 %, det vil sige at næsten halvdelen af dem fejlagtigt blev klassificeret som havende PTS [6]. Scoren kan derfor overvurdere forekomsten af PTS i populationer med høj frekvens af primær venøs insufficiens. VAS-positionspapiret anbefaler derfor, at præeksisterende venøs insufficiens udredes og tages i betragtning ved klassifikationen af PTS [7].

Scoren vægter alle fem symptomer og alle seks tegn ens, uanset hvor stærkt det enkelte element korrelerer med faktisk venøs dysfunktion. Der er ingen vægtning for lokalisation eller sværhedsgrad af specifikke tegn, og et venøst bensår giver slet ingen point, men omkategoriserer automatisk til svær PTS, hvilket kan skabe uoverensstemmelse mellem pointsummen og den kliniske sværhedsgrad.

Scoren er valideret til voksne patienter med DVT i underekstremiteten og bør ikke anvendes til børn eller til PTS efter DVT i armen eller i de proksimale vener uden separat validering. Sensitiviteten i det norske studie (75 %) betyder, at en fjerdedel af patienterne med klinisk PTS ikke identificeres af scoren [5], hvilket begrænser dens anvendelighed som udelukkende diagnostisk instrument.

Kilder

1. Kahn SR m.fl. Definition of post-thrombotic syndrome of the leg for use in clinical investigations: a recommendation for standardization. J Thromb Haemost 2009;7(5):879–83. PMID: 19175497
2. Soosainathan A m.fl. Scoring systems for the post-thrombotic syndrome. J Vasc Surg 2013;57(1):254–61. PMID: 23182156
3. de Ávila RB m.fl. External validation of Villalta score in high-middle income country patients with deep vein thrombosis. Medicine 2022;101(24):e29367. PMID: 35713439
4. Lattimer CR m.fl. Validation of the Villalta scale in assessing post-thrombotic syndrome using clinical, duplex, and hemodynamic comparators. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2014;2(1):8–14. PMID: 26992962
5. Engeseth M m.fl. Limitations of the Villalta scale in diagnosing post-thrombotic syndrome. Thromb Res 2019;184:62–66. PMID: 31707153
6. Ning J m.fl. Biases of Villalta scale in classifying post-thrombotic syndrome in patients with pre-existing chronic venous disease. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2020;8(6):1025–1030. PMID: 32205129
7. Cosmi B m.fl. The Post-thrombotic Syndrome-Prevention and Treatment: VAS-European Independent Foundation in Angiology/Vascular Medicine Position Paper. Front Cardiovasc Med 2022;9:762443. PMID: 35282358