CHA₂DS₂-VA-score

Klinisk baggrund

CHA₂DS₂-VA-scoren blev indført i ESC-retningslinjerne for atrieflimren fra 2024 som en kønsuafhængig afløser for CHA₂DS₂-VASc [1]. Baggrunden er dobbelt: køn som uafhængig risikofaktor for stroke er blevet betvivlet i den moderne litteratur, og det forhold, at kvindeligt køn er en risikomodifikator, som ændrer sig med alderen frem for at være en fast faktor, gør det vanskeligt at håndtere i et statisk pointsystem. Desuden ønskede man at forenkle beslutningsprocessen og undgå at ekskludere patienter, som identificerer sig som ikke-binære eller transpersoner, eller som er i kønsbekræftende hormonbehandling [2].

Instrumentet understøtter den samme beslutning som forgængeren: hvornår er risikoen for stroke lav nok til, at antikoagulation ikke er berettiget, og hvornår er den høj nok til, at behandling anbefales. Scoren er ligesom CHA₂DS₂-VASc først og fremmest et værktøj til med sikkerhed at identificere lavrisikopatienter og ikke til at finde højrisikopatienter.

Beregning af CHA₂DS₂-VA-scoren

Scoren beregnes efter følgende formel:

$$\text{CHA}_2\text{DS}_2\text{-VA} = C + H + A_2 + D + S_2 + V + A_1$$

hvor variablerne tildeles point som følger:

Den maksimale score er 8. Køn tildeles ikke point. Scoren svarer altså til CHA₂DS₂-VASc minus pointet for kvindeligt køn, men anvendes uafhængigt af køn hos alle patienter med non-valvulær atrieflimren.

Udledningen er ikke et traditionelt kohortestudie, men en nyfortolkning af eksisterende data. ESC-retningslinjerne fra 2024 anbefaler CHA₂DS₂-VA med evidensgrad C og angiver udtrykkeligt, at scoren skal anvendes i mangel af lokalt validerede alternativer [1]. Det empiriske grundlag for at kunne udelade køn kommer hovedsagelig fra den finske FinACAF-kohorte, som omfatter 144.879 antikoagulansnaive patienter med nyopstået atrieflimren mellem 2007 og 2018, samt fra det globale GLORIA-AF-register med 21.260 patienter inkluderet fra 2014 til 2016 [3,4].

Fortolkning i praksis

ESC-retningslinjerne fra 2024 fastsætter tærsklerne således [1]:

Ved score 0 er den årlige risiko for stroke lav nok til, at der ikke forventes en nettogevinst af antikoagulation, forudsat at der ikke foreligger anden indikation. Ved score 1 afvejes gevinsten mod blødningsrisikoen individuelt med særlig opmærksomhed på patienter med høj blødningsrisiko eller begrænset forventet levetid. Ved score 2 eller derover er risikoen for stroke høj nok til, at antikoagulation anbefales uanset køn.

Det er vigtigt at bemærke, at retningslinjerne angiver, at antikoagulation anbefales ved score 2 eller derover og kan overvejes ved score 1, uanset køn [1]. Det er en forenkling sammenlignet med CHA₂DS₂-VASc, hvor pointet for kvindeligt køn hæver tærsklen for kvinder med lav score, men uden andre risikofaktorer.

Validering og performance

Den største eksterne validering kommer fra FinACAF-kohorten: 144.879 antikoagulansnaive patienter med nyopstået atrieflimren i Finland fra 2007 til 2018, hvoraf 2,7 procent (3.936 patienter) fik iskæmisk stroke i løbet af det første års opfølgning [3]. I de tidligere perioder (2007 til 2008) var CHA₂DS₂-VASc bedre end CHA₂DS₂-VA efter både kontinuerlig og kategoribaseret NRI, men forskellen aftog over tid. Ved slutningen af studieperioden (2017 til 2018) blev den kategoribaserede NRI signifikant i favør af CHA₂DS₂-VA, og IDI var også signifikant i favør af den kønsuafhængige score. C-statistikken var sammenlignelig mellem de to scorer i hele perioden.

I GLORIA-AF-registret, en global prospektiv multicenterkohorte med 21.260 patienter med atrieflimren (gennemsnitsalder 70,2 år, 44,9 procent kvinder), var AUC for tromboemboli 0,641 (95 procent KI 0,585 til 0,697) for CHA₂DS₂-VA mod 0,636 (95 procent KI 0,580 til 0,692) for CHA₂DS₂-VASc, P = 0,593 [4]. For iskæmisk stroke var de tilsvarende AUC 0,660 (95 procent KI 0,582 til 0,739) mod 0,646 (95 procent KI 0,568 til 0,725), P = 0,847. De prædiktive egenskaber var altså statistisk set ligeværdige. Der blev observeret en signifikant interaktion mellem køn og alder for risikoen for tromboemboli med en tendens til højere risiko hos yngre kvinder, hvilket antyder, at køn kan have en aldersafhængig rolle, som ikke fuldt ud indfanges af et fast point.

En prospektiv tysk strokekohorte (714 patienter, heraf 161 med atrieflimren) har dog vist en mulig svaghed [5]. Blandt 81 kvinder med atrieflimrenrelateret iskæmisk stroke havde 13,6 procent en præmorbid CHA₂DS₂-VA-score på 1 eller derunder, hvilket placerede dem under ESC's antikoagulationstærskel, selv om de havde fået stroke. Disse kvinder havde overvejende kardioemboliske strokes med moderat til svær neurologisk påvirkning. Kvinderne havde signifikant højere strokesværhedsgrad ved præsentationen (median NIHSS 12 mod 8, P < 0,01), og køn var uafhængigt associeret med sværere stroke efter matchning for alder og komorbiditet (aOR 1,54, 95 procent KI 1,03 til 2,29). Studiet er lille og fra ét enkelt center, men det illustrerer, at scoren kan undervurdere risikoen hos et mindretal af kvinderne.

Begrænsninger

CHA₂DS₂-VA gælder kun non-valvulær atrieflimren. Ved mekanisk klapprotese, betydende mitralstenose eller anden klapsygdom med høj embolisk risiko er antikoagulation indiceret uanset score, og scoren skal ikke bruges til at begrunde, at man undlader behandling.

Evidensgraden for CHA₂DS₂-VA i ESC-retningslinjerne er C, den svageste grad, og bygger på observationelle data snarere end på randomiserede studier [1]. ESC angiver udtrykkeligt, at scoren skal anvendes i mangel af lokalt validerede alternativer, hvilket betyder, at nationale eller regionale valideringer af CHA₂DS₂-VASc kan begrunde, at man beholder den traditionelle score.

Den tyske strokekohorte viser, at et mindretal af kvinder med lav CHA₂DS₂-VA-score alligevel kan have betydelig embolisk risiko [5]. Det stemmer med observationen fra GLORIA-AF af en tendens til interaktion mellem køn og alder, hvor yngre kvinder kan have en forholdsmæssigt højere tromboembolisk risiko, end en kønsneutral score indfanger [4]. FinACAF-data viser dog, at denne kønsforskel er aftaget, i takt med at den samlede risiko for stroke ved atrieflimren er faldet, og at CHA₂DS₂-VA i nutidige kohorter præsterer marginalt bedre end CHA₂DS₂-VASc [3].

Risikoen er ikke statisk. Det norske AFNOR-studie, som omfattede 40.782 patienter med incident atrieflimren og initialt lav eller intermediær CHA₂DS₂-VA-score, fandt, at scoren steg hos 50 procent af patienterne efter median 1,7 års opfølgning [6]. Andelen med en ny risikofaktor var 19 procent efter 6 måneder, 25 procent efter 1 år og 40 procent efter 3 år. Forfatterne foreslår, at patienter ≥55 år revurderes efter 6 måneder og yngre patienter efter 1 år samt rutinemæssigt ved det fyldte 65. og 75. år, fordi alderstrinnene i scoren er den hyppigste årsag til en stigning.

En catalansk almen praksis-kohorte med 3.370 patienter med nyopstået atrieflimren fandt, at CHA₂DS₂-VA reducerede de kønsbetingede forskelle i risikostratificeringen, og at kun 3,2 procent af kvinderne blev omklassificeret til meget lav risiko [7]. Den kliniske gevinst ved at skifte til den kønsuafhængige score er dermed marginal for flertallet af patienterne, men for de kvinder, som i CHA₂DS₂-VASc havner på præcis 1 alene i kraft af kønspointet, betyder ændringen, at de nu kan ende med ikke at få antikoagulation, hvor man tidligere ville have overvejet det.

Kilder

1. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, m.fl. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2024;45(36):3314–3414. PMID: 39210723
2. Lip GYH, Teppo K, Nielsen PB. CHA₂DS₂-VASc or a non-sex score (CHA₂DS₂-VA) for stroke risk prediction in atrial fibrillation: contemporary insights and clinical implications. Eur Heart J 2024;45(36):3718–3720. PMID: 39217500
3. Teppo K, Lip GYH, Airaksinen KEJ, m.fl. Comparing CHA₂DS₂-VA and CHA₂DS₂-VASc scores for stroke risk stratification in patients with atrial fibrillation: a temporal trends analysis from the retrospective Finnish AntiCoagulation in Atrial Fibrillation (FinACAF) cohort. Lancet Reg Health Eur 2024;43:100967. PMID: 39171253
4. Lam SHM, Romiti GF, Corica B, m.fl. Stroke risk stratifications according to CHA₂DS₂-VASc vs. CHA₂DS₂-VA in patients with atrial fibrillation: insights from the GLORIA-AF registry. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2025;11(5):433–440. PMID: 40289614
5. Boettger P, Sedighi J, Piayda K, m.fl. Clinical implications of the recalibrated CHA₂DS₂-VA score for women after ischemic stroke: a prospective cohort study. Acta Neurol Belg 2025;125(6):1653–1662. PMID: 41082160
6. Anjum M, Ariansen I, Myrstad M, m.fl. Timing of stroke risk reassessment in atrial fibrillation patients with a CHA₂DS₂-VA score of 0 or 1: the Norwegian AFNOR study. Europace 2025;27(10):euaf145. PMID: 40704643
7. Clua-Espuny JL, Panisello-Tafalla A, Lucas-Noll J, m.fl. Stroke Risk Stratification in Incident Atrial Fibrillation: A Sex-Specific Evaluation of CHA₂DS₂-VA and CHA₂DS₂-VASc. J Cardiovasc Dev Dis 2025;12(7):259. PMID: 40710784