DC-konvertering

To ting afgør, om indgrebet bliver sikkert: at synkroniseringen faktisk er slået til, når stødet afgives, og at den tromboemboliske risiko er håndteret, før atrierne begynder at kontrahere igen. Et usynkroniseret stød, der tilfældigvis rammer T-takken, kan udløse ventrikelflimren, og konvertering af en flimren med ukendt varighed uden antikoagulation kan give en apopleksi timer til uger senere. Alt andet i proceduren er rutine.

Synkroniseret konvertering eller usynkroniseret defibrillering

Ved polymorf VT skal sync slås fra. Defibrillatoren finder ingen stabil R-tak, og i sync-tilstand afgives der da slet intet stød, mens patienten forværres.

Indikationer

Akut, uanset varighed og antikoagulationsstatus:

• Takyarytmi med hæmodynamisk påvirkning: hypotension, shock, lungeødem, myokardieiskæmi eller svigtende bevidsthed.
• Ustabil monomorf VT med puls.
• Præeksitation med atrieflimren og meget hurtig ventrikelfrekvens.

Elektivt eller subakut:

• Symptomgivende persisterende atrieflimren, hvor rytmekontrol er målet.
• Atrieflagren, som ofte konverterer ved lav energi og er vanskelig at bryde farmakologisk.
• Ektopisk atrietakykardi eller SVT, der ikke er brudt af vagale manøvrer, adenosin eller frekvensregulerende lægemidler.
• Nydebuteret flimren med sikker varighed under grænsen for antikoagulationskravet.

Kontraindikationer

• Atrieflimren eller -flagren med ukendt eller for lang varighed uden adækvat antikoagulation eller udelukket trombe: den vigtigste relative kontraindikation ved elektiv konvertering. Gælder ikke ved hæmodynamisk instabilitet.
• Digitalisforgiftning: risiko for svært behandlelige ventrikulære arytmier. Terapeutiske digoxinniveauer er derimod ingen hindring.
• Ubehandlet hypokaliæmi eller udtalt elektrolytforstyrrelse; korrigér først ved elektiv konvertering.
• AVNRT og AVRT, der responderer på adenosin: forsøg adenosin først hos den stabile patient.
• Sinustakykardi og multifokal atrietakykardi: behandl årsagen; konvertering er virkningsløs.
• Kendt trombe i venstre atrium.
• Kraftigt forstørret venstre atrium, udtalt hyperthyreose eller en ubehandlet bagvedliggende årsag gør recidiv næsten sikkert og taler imod elektiv konvertering.

Antikoagulation før konvertering

Ved konvertering genvinder atriet først sin mekaniske funktion efter dage til uger (atrial stunning), hvilket betyder, at den tromboemboliske risiko er størst efter og ikke under selve konverteringen.

• Varighed sikkert under 48 timer: konvertering har traditionelt kunnet foretages uden forudgående antikoagulation. ESC's retningslinjer fra 2024 har skærpet grænsen til 24 timer: ved længere varighed anbefales konvertering først efter mindst tre ugers antikoagulation eller TEE, uanset CHA₂DS₂-VA. Kontrollér, hvad der gælder lokalt.
• Varighed over grænsen eller ukendt: mindst tre ugers adækvat antikoagulation før konvertering: INR ≥ 2,0 kontrolleret ugentligt ved warfarin eller dokumenteret velgennemført DOAK-behandling uden glemte doser. En enkelt glemt DOAK-dosis gør forbehandlingen inadækvat, og konverteringen skal udskydes.
• Alternativ ved behov for hurtigere konvertering: transøsofageal ekkokardiografi (TEE), der udelukker trombe i venstre atrium og aurikel. CT af hjertet med sen fase anvendes på nogle enheder. Antikoagulationen skal da være påbegyndt før konverteringen og fortsætte bagefter.
• Efter konvertering: antikoagulation i mindst fire uger til alle, uanset varighed og metode. Derefter afgøres den fortsatte behandling af CHA₂DS₂-VA, ikke af om sinusrytmen holdt.

flowchart TD
  A[Atrieflimren, der skal konverteres] --> B[Hæmodynamisk ustabil?]
  B -- Ja --> C[Omgående synkroniseret DC-konvertering<br/>uanset varighed og antikoagulation]
  C --> H
  B -- Nej --> D[Igangværende adækvat antikoagulation<br/>i mindst 3 uger?]
  D -- Ja --> G[Elektiv DC-konvertering kan planlægges]
  D -- Nej --> E[Sikker varighed under<br/>den lokale grænse på 24 eller 48 timer?]
  E -- Ja --> G
  E -- Nej eller ukendt --> F[Haster konverteringen?]
  F -- Nej --> I[Antikoagulantia i 3 uger,<br/>konvertér derefter]
  F -- Ja --> J[TEE, der udelukker atrietrombe,<br/>antikoagulantia påbegyndt før stødet]
  I --> G
  J --> G
  G --> H[Antikoagulantia i mindst 4 uger bagefter,<br/>derefter efter CHA2DS2-VA]

Forberedelser og udstyr

• Defibrillator med synkroniseringsfunktion, EKG-kabler og selvklæbende multifunktionselektroder. Elektroderne kan også anvendes til transkutan pacing, hvis bradykardi eller asystoli følger.
• Overvågning: EKG, pulsoximetri, blodtryk, kapnografi efter lokal rutine.
• Fungerende perifert venekateter, ilt, sug, ventilationspose med maske og komplet luftvejsudstyr.
• Akutlægemidler: atropin, adrenalin, efedrin eller fenylefrin.
• Sederende lægemidler efter lokal rutine, givet af personale med luftvejskompetence.

Før indgrebet:

• 12-aflednings-EKG, der dokumenterer arytmien.
• Kalium og magnesium; korrigér hypokaliæmi før elektiv konvertering.
• Antikoagulationsanamnese med et konkret spørgsmål om glemte doser samt INR ved warfarin.
• Faste 6 timer for fast føde og 2 timer for klare væsker ved elektiv konvertering. Ved akut konvertering vejes aspirationsrisikoen mod arytmiens konsekvenser.
• Neurologisk status som udgangsværdi, så en efterfølgende ændring kan vurderes.
• Spørg til pacemaker eller ICD, og palpér efter en boks under kravebenene.

Sedationen gives af en læge med luftvejskompetence og med en person, der har det selvstændige ansvar for luftvejen under stødet. Propofol titreres intravenøst, sædvanligvis 0,5–1 mg/kg med supplering på 20 mg, indtil øjenvippereflekset forsvinder; medianbehovet i svensk materiale ligger omkring 1 mg/kg, og effekten varer omkring ti minutter. Midazolam med eller uden opioid anvendes som alternativ. Sedationsdybden skal være tilstrækkelig til, at patienten ikke husker stødet, ikke mere.

Udførelse

1. Kontrollér identitet, indikation, faste, antikoagulation og kaliumværdi. Dokumentér arytmien med en EKG-udskrift.
2. Klip ikke, men barbér kraftig brystbehåring, hvor elektroderne skal sidde, og tør huden af. Fugtig eller behåret hud øger impedansen og giver forbrændinger.
3. Placér elektroderne. Anterolateralt: den ene elektrode parasternalt til højre under kravebenet, den anden i forreste til midterste aksillærlinje i højde med hjertets apex, under og lateralt for venstre brystvorte. Anteroposteriort: den ene elektrode anteriort over venstre prækordium, den anden på ryggen mellem venstre skulderblad og columna. Placeringerne er i studier ligeværdige ved atrieflimren; den anteroposteriore foretrækkes hos patienter med boks, hos svært overvægtige og ved gentagne mislykkede forsøg.
4. Tilslut EKG-kablerne fra defibrillatoren til patienten: synkroniseringen aflæser kabelafledningen, ikke elektrodepladerne, på de fleste apparater.
5. Vælg en afledning med en høj, entydig R-tak. Øg amplituden efter behov.
6. Tryk på SYNC, og kontrollér på skærmen, at der sidder en markør på hver R-tak og intet andet sted. Uden bekræftede markører afgives der intet stød.
7. Præoxygenér, og sedér. Vent, til patienten ikke reagerer på tiltale.
8. Vælg energi (se tabellen). Oplad.
9. Råb højt, og kontrollér visuelt, at ingen har kontakt med patienten eller sengen. Vær særligt opmærksom på den, der holder masken.
10. Hold knappen inde, indtil stødet afgives: ved synkronisering kommer det forsinket, op til et hjerteslag senere. Slipper du for tidligt, udebliver stødet.
11. Kontrollér rytmen. Ved et nyt forsøg skal SYNC aktiveres på ny: de fleste defibrillatorer vender automatisk tilbage til usynkroniseret tilstand efter hvert afgivet stød.
12. Trap energien op ved manglende konvertering, skift elektrodeplacering, pres elektroderne hårdere mod brystkassen, eller læg stødet i eksspirationen. Mere end tre til fire forsøg er sjældent meningsfuldt.
13. Nyt 12-aflednings-EKG, når sinusrytmen er opnået.

Energiniveauer, bifasisk defibrillator

Energiskalaerne varierer mellem fabrikater. Følg den energitrappe, der står på den defibrillator, du anvender, ikke et tal fra hukommelsen.

Pacemaker og ICD

• Placér elektroderne anteroposteriort og mindst 8 cm fra boksen, så strømvejen ikke går gennem generator eller elektrodesystem.
• Hos ICD-bærere kan overdrive-pacing eller intern konvertering via boksen være et alternativ ved atriearytmi; drøft det med arytmienheden.
• Kontrollér boksen efter konverteringen: sensing, stimulationstærskler og elektrodeimpedanser, før patienten tager hjem. Stødinduceret tærskelstigning og tab af programmering forekommer.
• Vær forberedt på en pacemakerafhængig patient, hvis stimulation slås ud umiddelbart efter stødet; hav transkutan pacing klar.

Komplikationer

Efterbehandling og opfølgning

• Overvågning med EKG, saturation og blodtryk, indtil patienten er fuldt vågen og kredsløbsstabil, mindst en til to timer.
• 12-aflednings-EKG cirka en time efter konverteringen: sene recidiver er almindelige og opdages ellers ikke.
• Neurologisk kontrol sammenholdt med udgangsstatus før hjemsendelse.
• Inspicér huden under elektroderne.
• Antikoagulantia i mindst fire uger, uanset hvor kort flimren varede, eller hvor godt sinusrytmen holder. Den fortsatte behandling derefter styres af CHA₂DS₂-VA.
• Køreforbud i 24 timer efter sedationen, og patienten må ikke tage hjem alene.
• Planlæg antiarytmisk profylakse, frekvensregulering og udredning af bagvedliggende årsager (hyperthyreose, hypertension, søvnapnø, alkohol, klapsygdom); ellers vender arytmien tilbage.
• Informér om, at recidiv er almindeligt, og hvad patienten skal gøre ved symptomer.

Almindelige faldgruber

• Ikke at kontrollere synkmarkørerne på skærmen før hvert enkelt stød. Sync slås automatisk fra efter et afgivet stød på de fleste apparater.
• At lade sync være slået til ved polymorf VT eller ventrikelflimren: apparatet afgiver da slet intet stød.
• At slippe stødknappen for tidligt. Et synkroniseret stød afgives forsinket, ikke omgående.
• At stole på antikoagulationsanamnesen uden at spørge til glemte doser. En glemt DOAK-uge ses ikke i journalen.
• At glemme antikoagulantia i de fire uger bagefter, fordi flimren var kortvarig, eller konverteringen gik godt.
• At konvertere med ukorrigeret hypokaliæmi eller ved digitalisforgiftning.
• En elektrode placeret over boksen hos pacemaker- eller ICD-bærere, og at boksen aldrig kontrolleres bagefter.
• Fugtig, svedig eller ubehandlet kraftigt behåret hud: giver høj impedans, mislykket konvertering og forbrænding.
• Utilstrækkelig sedation. Patienten husker stødet og nægter næste gang.
• At fortsætte med at oplade igen og igen i stedet for at skifte elektrodeplacering eller revurdere indikationen.