Lægemidler i akutte situationer

Doserne nedenfor gælder voksne, hvis intet andet er angivet, og børnedoser angives per kilogram med den angivne maksimaldosis. Kontrollér altid mod den lokale retningslinje og produktresuméet før administration: koncentrationer og formuleringer varierer mellem afdelinger, og de fleste alvorlige doseringsfejl opstår i fortyndingstrinnet, ikke i valget af dosis.

Børnedoser beregnes på den faktiske vægt, hvis intet andet er angivet. Ved ukendt vægt hos et barn på 1–10 år: estimér vægten som (alder i år + 4) × 2 kg, men anvend et længdebaseret hjælpemiddel, hvis et sådant findes.

Siden er en hurtigmanual, ikke en behandlingsoversigt. For uddybning af to af de hyppigste akutte lægemiddelproblemer, se Warfarinbehandling og Opioidbehandling ved svære smerter.

Hjertestop

Reversible årsager: hypoksi, hypovolæmi, hypo-/hyperkaliæmi og metaboliske forstyrrelser, hypotermi, tamponade, toksiner, trombose (koronar eller pulmonal), trykpneumothorax.

Intet lægemiddel har vist sig at forbedre det neurologiske udfald ved hjertestop. Kompressioner af god kvalitet med minimale afbrydelser og tidlig defibrillering er det, der afgør; lægemidlerne gives, uden at kompressionerne pauseres.

Anafylaksi

Adrenalin intramuskulært i det laterale lår er førstevalgsbehandling og skal gives før alt andet. Antihistamin og steroid påvirker ikke det akutte forløb.

flowchart TD
  A[Mistænkt anafylaksi: akut sygdomsdebut med hud- eller slimhindepåvirkning plus respirationspåvirkning, blodtryksfald eller udtalte abdominale symptomer] --> B[Afbryd eksponeringen. Slå alarm. Adrenalin 1 mg per ml intramuskulært i det laterale lår omgående]
  B --> C[Læg patienten fladt med benene højt. Giv ilt. Anlæg to grove veneadgange]
  C --> D[Bedring inden for 5 minutter]
  D -- Nej --> E[Gentag adrenalin intramuskulært. Giv Ringer-acetat 500 til 1000 ml hurtigt]
  E --> F[Fortsat shock efter to til tre intramuskulære doser]
  F -- Ja --> G[Adrenalin intravenøst 0,05 til 0,1 mg ad gangen af 0,1 mg per ml, af erfarent personale med kontinuerlig overvågning. Overvej infusion]
  D -- Ja --> H[Behandl de resterende symptomer: adrenalin på forstøver ved stridor, salbutamol ved bronkoobstruktion]
  E --> H
  G --> H
  H --> I[Giv betamethason og antihistamin. De påvirker ikke det akutte forløb, men kan mindske sene symptomer]
  I --> J[Observér i mindst 4 til 8 timer, længere ved svær reaktion eller gentagne adrenalindoser]
  J --> K[Adrenalinpen med demonstration, skriftlig handleplan og henvisning til allergiudredning]

Observér i mindst 4–8 timer efter en behandlingskrævende anafylaksi; bifasiske reaktioner forekommer. Alle skal hjem med en adrenalinpen og en skriftlig instruktion.

Patienter i behandling med betablokker kan respondere dårligt på adrenalin. Ved manglende effekt gives glukagon 1–5 mg iv efterfulgt af infusion.

Arytmier

Ved ustabil takyarytmi: synkroniseret DC-konvertering frem for lægemidler, 100–150 J bifasisk hos en voksen, 1 J/kg hos et barn (2 J/kg ved det andet forsøg).

Karaktive infusioner

Noradrenalin gives via central adgang, hvor en sådan findes, men må ikke forsinkes i afventning af central adgang ved shock; perifer administration i en grov vene med omhyggelig overvågning er et accepteret alternativ initialt.

Intubation og sedation

Vedligeholdelsessedation: propofol 1–4 mg/kg/t, midazolam 0,03–0,2 mg/kg/t, dexmedetomidin 0,2–1,4 µg/kg/t. Sigt mod let sedation, RASS −2 til 0.

Kramper og status epilepticus

Giv tiamin 200–500 mg iv før glukose ved mistanke om alkoholoverforbrug eller malnutrition. Kontrollér P-glukose, natrium, calcium og magnesium tidligt.

Antidoter og specifikke modgifte

Flumazenil skal anvendes restriktivt. Ved blandingsforgiftning med tricykliske antidepressiva eller hos den benzodiazepinafhængige kan reverseringen udløse svært behandlelige krampeanfald. Ved ren benzodiazepinforgiftning med bevaret respiration er observation oftest tilstrækkelig.

Naloxon titreres mod respirationsfrekvensen. Fortynd 0,4 mg/ml til 0,04 mg/ml, og giv 0,04–0,1 mg ad gangen til en opioidbehandlet smertepatient; ved forgiftning med ukendt dosis gives 0,2–0,4 mg. Varigheden er 30–60 minutter, kortere end de fleste opioiders: overvåg i mindst to timer, længere ved depotformulering, plastre og metadon. Se Opioidbehandling ved svære smerter.

Dosis af protrombinkomplekskoncentrat ved warfarinblødning styres af udgangsværdien: cirka 12 IE/kg ved INR 1,6–1,9, cirka 20 IE/kg ved 2,0–3,0 og cirka 30 IE/kg over 3,0. Phytomenadion skal gives samtidig: koncentratets effekt er ovre inden for 6–8 timer, mens K-vitaminet skal bruge 4–6 timer intravenøst for at virke. Se Warfarinbehandling.

Aktivt kul 50 g po (barn 1 g/kg) inden for en time efter indtag af en potentielt toksisk dosis, hvis luftvejen er sikret. Ring altid til giftinformationen ved uafklaret eller alvorlig forgiftning.

Metaboliske akutsituationer

Ved hyponatriæmi: hæv natrium med højst 8–10 mmol/l per døgn for at undgå osmotisk demyeliniseringssyndrom.

flowchart TD
  A[P-kalium 6,0 mmol per liter eller derover] --> B[Tag EKG omgående, og tilslut telemetri]
  B --> C[EKG-påvirkning: høje spidse T-takker, breddeøget QRS, tab af P-tak eller bradykardi]
  C -- Ja --> D[Calciumglukonat 10 ml af 100 mg per ml iv over 5 minutter. Stabiliserer myokardiet, sænker ikke kalium. Kan gentages]
  C -- Nej --> E[Calcium er ikke nødvendigt. Gå direkte til de kaliumsænkende tiltag]
  D --> F[Insulin 10 enheder i 25 gram glukose iv. Følg P-glukose hver time i mindst 6 timer]
  E --> F
  F --> G[Salbutamol 10 til 20 mg på forstøver som supplement]
  G --> H[Anuri, nyresvigt eller vedvarende høje værdier]
  H -- Ja --> I[Kontakt nefrologi eller intensivafdeling med henblik på dialyse. Det er det eneste tiltag, der fjerner kalium fra kroppen]
  H -- Nej --> J[Kaliumbinder peroralt. Seponér ACE-hæmmer, ARB, aldosteronantagonist, kaliumbesparende diuretika og NSAID]
  I --> K[Kontrollér P-kalium efter 1, 2 og 4 timer. Effekten af insulin og salbutamol er forbigående]
  J --> K

Insulin og salbutamol flytter kalium intracellulært, men fjerner det ikke. Kaliummet vender tilbage inden for nogle timer, hvis årsagen ikke afhjælpes; derfor kræves opfølgende prøver og en beslutning om elimination.

Akut koronart syndrom og apopleksi

Ved apopleksi gives der ingen trombocythæmmer eller antikoagulans før CT. Blodtrykket skal ligge under 185/110 mmHg før trombolysen og under 180/105 mmHg det første døgn efter.

Sepsis og svær infektion

Antibiotikavalget styres af den lokale antibiotikavejledning og dyrkningssituationen. Principperne er de samme overalt:

• Dyrk først, men lad ikke dyrkningen forsinke antibiotikaen. Bloddyrkning × 2 samt dyrkning fra det mistænkte fokus.
• Bredspektret antibiotika intravenøst inden for en time ved septisk shock.
• Giv fuld støddosis uanset nyrefunktion: dosisreduktionen gælder vedligeholdelsesdoserne, ikke den første.
• Væske 30 ml/kg krystalloid ved hypotension eller laktat over 4 mmol/l med revurdering efter hver 500 ml.
• Noradrenalin, når væske ikke er tilstrækkelig; vent ikke på central adgang.
• Hydrokortison 50 mg × 4 iv ved vasopressorafhængigt septisk shock.
• Kildekontrol (dræn, debridering eller kateterfjernelse) inden for 6–12 timer.

Blødning og traume

Massiv blødning: aktivér det lokale massive transfusionsprotokol, sigt mod balanceret transfusion, undgå krystalloid overbelastning, hold patienten varm, og korrigér det ioniserede calcium.

Astma og KOL

Normalværdier hos børn

Den nedre grænse for et acceptabelt systolisk blodtryk hos børn over 1 år kan estimeres som 70 + (2 × alder i år) mmHg. Takykardi er barnets vigtigste kompensationsmekanisme; hypotension er et sent og prognostisk alvorligt tegn.

Almindelige faldgruber

• Adrenalinkoncentrationerne forveksles. 1 mg/ml anvendes intramuskulært ved anafylaksi, 0,1 mg/ml intravenøst ved hjertestop. Forveksling er en af de hyppigst rapporterede alvorlige lægemiddelhændelser i akutmedicinen.
• Propofol ved shock kan medføre kredsløbskollaps; reducér dosis kraftigt, eller vælg ketamin.
• Naloxon titreres til respirationsfrekvensen, ikke til vågenhed; fuld reversering giver abstinens og agitation.
• Suxamethonium ved hyperkaliæmi kan udløse hjertestop.
• Kalium før insulin ved ketoacidose: insulin driver kalium intracellulært.
• Tiamin før glukose ved malnutrition og alkoholoverforbrug.
• Flumazenil ved blandingsforgiftning kan udløse krampeanfald; ved ren benzodiazepinforgiftning med bevaret respiration er observation tilstrækkelig.
• Insulin og salbutamol ved hyperkaliæmi fjerner ikke kalium: uden opfølgende prøver og en beslutning om elimination vender værdien tilbage.
• Nitroglycerin ved højresidigt infarkt eller efter fosfodiesterasehæmmer giver et udtalt blodtryksfald.
• Antibiotika forsinkes i afventning af dyrkning ved septisk shock. Dyrk, men giv inden for en time.
• Ved børnedosering: regn om til volumen i ml, og lad en kollega kontrolregne før administrationen.