Opioidbehandling ved svære smerter

Opioider har ingen standarddosis. Effekten varierer ti gange mellem individer, og den eneste måde at finde det rigtige niveau på er at give en lille dosis, vente, til den har virket, og vurdere effekten, før den næste gives. De alvorlige hændelser opstår næsten altid, når titreringsprincippet forlades: når en fast dosis gives uden evaluering, når en depotformulering indledes hos en opioidnaiv patient, eller når en omregning mellem præparater foretages uden reduktion for ufuldstændig krydstolerans.

Indikationer

• Akutte svære nociceptive smerter, hvor paracetamol og COX-hæmmere ikke er tilstrækkelige: fraktur, nyresten, iskæmiske smerter, pankreatitis, større traume.
• Postoperative smerter.
• Cancerrelaterede smerter og smerter i den palliative fase.
• Svær dyspnø i den palliative fase (lavere doser end ved smerter).

Opioid er sjældent det rigtige valg ved nociplastiske eller neuropatiske smerter, ved langvarige ikke-cancerrelaterede smerter og ved hovedpine. Manglende funktionsgevinst er grund til at trappe ud, ikke til at øge dosis.

Kontraindikationer

• Igangværende respirationsdepression eller ubehandlet svært respirationssvigt uden mulighed for overvågning.
• Paralytisk ileus og mistanke om obstruktiv ileus (opioid kan gives mod smerterne, men tarmpåvirkningen skal indgå i vurderingen).
• Kendt allergi over for præparatet: sjælden; kløe og urticaria skyldes oftest histaminfrigørelse, ikke allergi.
• Samtidig MAO-hæmmer, især sammen med petidin.
• Forsigtighed: ubehandlet søvnapnø, samtidig benzodiazepin eller gabapentinoid, udtalt hypovolæmi, kraniocerebralt traume med bevidsthedspåvirkning, galdevejspatologi.

Der er ingen kontraindikation mod smertelindring ved akut abdomen. Forestillingen om, at opioid maskerer diagnosen, er modbevist; den forsinker tværtimod udredningen.

Forberedelser og udstyr

• En fungerende venevej og infusionsvæske.
• Pulsoximeter, blodtryksmanchet, ur. Respirationsfrekvensen tælles manuelt.
• Naloxon 0,4 mg/ml fremme og kontrolleret, før den første dosis gives intravenøst.
• Ilt med maske og rescuitator tilgængeligt.
• Opioiden trukket op i en 1 ml sprøjte i kendt koncentration og med tydelig mærkning.
• Laksantia og antiemetika ordineret samtidig med opioiden, ikke bagefter.
• Aktuelt kreatinin med eGFR, vægt, alder og medicinliste.

Fortynd altid morfin 10 mg/ml til 1 mg/ml (1 ml op til 10 ml med natriumklorid) før intravenøs titrering. Halvdelen af doseringsfejlene ved opioider opstår i fortyndingstrinnet, og en ufortyndet sprøjte med 10 mg/ml gør små justeringer umulige.

Udførelse

Intravenøs titrering ved akutte svære smerter

flowchart TD
  A[Svaere akutte smerter hos en voksen. Venevej og naloxon fremme] --> B[Vurdér smerten med NRS eller VAS. Giv paracetamol og om noedvendigt COX haemmer parallelt]
  B --> C[Risikogruppe]
  C -- "Voksen under 75 aar, opioidnaiv, upaavirket respiration" --> D[Morfin 2,5 til 5 mg iv langsomt]
  C -- "Over 75 aar, skroebelig, hypovolaem, samtidig benzodiazepin eller eGFR under 30" --> E[Morfin 1 til 2,5 mg iv, eller vaelg oxycodon 1 til 2 mg iv]
  D --> F[Vent 5 til 10 minutter. Fuld effekt af en iv dosis kommer foerst efter 10 til 15 minutter]
  E --> F
  F --> G[Evaluér smerte, respirationsfrekvens og sederingsgrad]
  G -- "Fortsat svaere smerter, respirationsfrekvens over 10, sederingsgrad 0 til 1" --> H[Gentag samme dosis]
  H --> F
  G -- "Acceptabelt smerteniveau i hvile og ved bevaegelse" --> I[Afslut titreringen. Summér den givne dosis som udgangspunkt for den videre ordination]
  G -- "Begyndende sedering, sederingsgrad 2, eller respirationsfrekvens 8 til 10" --> J[Afbryd titreringen. Overvaag. Overvej en anden smertemekanisme og adjuverende behandling]
  G -- "Respirationsfrekvens under 8 eller sederingsgrad 3" --> K[Haandtér som opioidudloest respirationsdepression]
  I --> L[Overvaag respirationsfrekvens og sederingsgrad i mindst 30 minutter efter den sidste dosis]
  J --> L

Praktiske holdepunkter under titreringen:

• Giv injektionen langsomt over mindst et minut; hurtig injektion giver kvalme og blodtryksfald uden bedre analgesi.
• Skyl adgangen før og efter hver dosis, ellers kommer dosis først ved næste skylning.
• Vurdér smerten både i hvile og ved bevægelse. En patient, der er smertefri liggende, men skriger ved vending, er ikke færdigtitreret.
• Regn med, at en opioidnaiv voksen har behov for 5–15 mg morfin i alt. Er der behov for mere end det uden effekt: revurdér smertemekanismen frem for at fortsætte med at øge.
• Sederingsgraden vurderes efter en firetrinsskala: 0 helt vågen, 1 døsig, men let vækkelig, 2 sederet, men vækkelig, 3 dybt sederet og ikke vækkelig. Sederingen kommer før respirationsdepressionen og er det tidlige advarselstegn.

Valg af præparat

Undgå kodein og tramadol ved svære smerter. Begge kræver CYP2D6-aktivering, som mangler hos 5–10 % af befolkningen og er kraftigt opreguleret hos andre; effekten er derfor uforudsigelig i netop den retning, der er farlig.

Fra titrering til fast ordination

1. Summér den samlede dosis, der var nødvendig for at opnå smertefrihed under titreringen.
2. Estimér døgnbehovet ud fra dette og smerternes forventede forløb.
3. Giv i første omgang korttidsvirkende præparat efter behov de første døgn. Indled ikke depotbehandling hos en opioidnaiv patient med akutte smerter: dosis kan ikke tages tilbage, når sederingen kommer.
4. Når døgnbehovet har været stabilt i to døgn, kan halvdelen af døgndosis gives som depottablet to gange dagligt.
5. Gennembrudsdosis er 1/6 til 1/10 af døgndosis: den laveste andel ved høje døgndoser og hos ældre. En peroral ekstradosis kan gentages efter en time, en subkutan efter 30 minutter.
6. Skriv slutdato og udtrapningsplan i den samme ordination som opstarten.

Ækvianalgetisk konvertering

Tabellen bygger på publicerede konverteringsråd; lokale konverteringstabeller kan afvige. Doserne er døgndoser og gælder opioidtolerante patienter.

Nøgletallene bag tabellen, anvendelige til hovedregning:

• Morfin peroralt til morfin parenteralt: dividér med 3 (30 mg po ≈ 10 mg iv).
• Morfin peroralt til oxycodon peroralt: dividér med 1,5–2.
• Oxycodon peroralt til oxycodon parenteralt: dividér med 2.
• Morfin og oxycodon er ligeværdige parenteralt, selv om oxycodon er dobbelt så potent peroralt.
• Hydromorfon parenteralt er 5 gange så potent som morfin parenteralt.
• Fentanyl er omkring 100 gange så potent som morfin, men plastret doseres via tabellen, ikke via faktoren.

flowchart TD
  A[Indikation for opioidskift: bivirkninger, nyresvigt eller ingen fungerende peroral vej] --> B[Summér hele doegndosis af den nuvaerende opioid, baade depotdosis og alle ekstradoser]
  B --> C[Slaa den tilsvarende doegndosis af det nye praeparat op i konverteringstabellen]
  C --> D[Reducér til 50 til 70 procent af den aekvianalgetiske dosis paa grund af ufuldstaendig krydstolerans]
  D --> E[Hoej dosis, hoej alder eller skroebelig patient]
  E -- Ja --> F[Vaelg 50 procent, og saet gennembrudsdosis til en tiendedel af doegndosis]
  E -- Nej --> G[Vaelg 50 til 70 procent, og saet gennembrudsdosis til en sjettedel af doegndosis]
  F --> H[Gennemfoer skiftet paa én gang. Trap ikke det gamle praeparat ud parallelt]
  G --> H
  H --> I[Evaluér efter 24 timer, og justér doegndosis i trin paa 20 til 30 procent]
  I --> J[Fentanylplaster]
  J -- Ja --> K[Fuld effekt foerst efter 12 til 24 timer. Daek med gentagne ekstradoser det foerste doegn]
  J -- Nej --> L[Fortsat evaluering ved hver stuegang]

Reduktionen for ufuldstændig krydstolerans er obligatorisk. Tolerans over for én opioid overføres kun delvist til en anden, og de fleste alvorlige overdoseringer ved opioidskift skyldes, at den ækvianalgetiske dosis blev givet direkte. Konverteringstabeller er vejledende; usikkerheden vokser med dosis.

Obligatoriske følgeordinationer

• Laksantia fra dag ét, til alle. Tarmen udvikler ingen tolerans over for obstipationen. Kombinér et osmotisk middel (macrogol) med et tarmstimulerende (natriumpicosulfat eller sennaglykosider). Ved behandlingsrefraktær opioidudløst obstipation findes perifert virkende opioidantagonister.
• Antiemetikum efter behov, ikke rutinemæssigt som fast ordination. Kvalmen rammer omkring en tredjedel, er værst de første døgn og aftager med toleransudvikling. Metoclopramid eller haloperidol i lav dosis er førstevalg; ondansetron forværrer obstipationen.
• Paracetamol som grundordination samt COX-hæmmer, når det ikke er kontraindiceret; begge nedsætter opioidbehovet.
• Kløe behandles ikke med antihistamin i første omgang; den er oftest opioidudløst og svarer bedst på dosisreduktion eller præparatskift.

Komplikationer

• Respirationsdepression: den eneste potentielt dødelige. Risikoen er størst hos opioidnaive, ældre, ved samtidig benzodiazepin eller gabapentinoid, ved ubehandlet søvnapnø, og når flere administrationsveje kombineres.
• Sedering og konfusion, især hos ældre.
• Obstipation hos stort set alle.
• Kvalme og opkastning.
• Urinretention: kontrollér blæren hos den, der ikke har ladt vandet i flere timer.
• Kløe, mundtørhed, svedtendens, myoklonier.
• Hypotension, især ved hypovolæmi og ved hurtig injektion af morfin.
• Ved længerevarende behandling: hyperalgesi, hypogonadisme, binyrebarksvigt, tolerans og afhængighed.

Opioidudløst respirationsdepression

flowchart TD
  A[Respirationsfrekvens under 8 per minut eller sederingsgrad 3, dybt sederet og ikke vaekkelig] --> B[Tilkald hjaelp. Fri luftvej, vaek patienten, opfordr til at traekke vejret]
  B --> C[Giv ilt, og kontrollér saturationen. Assistér ventilationen med maske og pose ved apnoe]
  C --> D[Fortynd naloxon 0,4 mg per ml med natriumklorid til 0,04 mg per ml]
  D --> E[Er patienten i opioidbehandling mod smerter]
  E -- "Ja, smertepatient eller palliativ patient" --> F[Giv 0,04 til 0,1 mg iv. Gentag hvert minut, indtil respirationsfrekvensen er over 10]
  E -- "Nej, mistanke om forgiftning med ukendt dosis" --> G[Giv 0,2 til 0,4 mg iv. Gentag ved manglende effekt. Overvej intramuskulaer eller intranasal vej, hvis der ikke er venevej]
  F --> H[Effekt inden for faa minutter]
  G --> H
  H -- Nej --> I[Giv yderligere doser op til 2 mg i alt. Udebliver effekten helt: revurdér diagnosen. Andre aarsager til bevidstloeshed]
  H -- Ja --> J[Fortsat overvaagning i mindst 2 timer, laengere ved depotformulering, plaster eller metadon]
  J --> K[Naloxon har kortere virkningsvarighed end opioiden. Regn med tilbagefald, og hav beredskab til gentagen dosis eller infusion]
  K --> L[Revurdér smertebehandlingen. Saenk dosis, skift praeparat, og led efter samtidig benzodiazepin eller nyresvigt]

Titrér naloxon mod respirationsfrekvensen, aldrig mod vågenheden. Fuld reversering hos en smertepatient giver abstinens, agitation og et fuldstændigt smertegennembrud, som er meget vanskeligt at få kontrol over igen. Ved fentanylplaster skal plastret fjernes, men depotet i huden fortsætter med at afgive stof i mange timer; overvågningen skal følge opioidens virkningsvarighed, ikke naloxonets.

Efterbehandling og opfølgning

Efter intravenøs titrering overvåges respirationsfrekvens og sederingsgrad i mindst 30 minutter efter den sidste dosis, længere hos ældre, ved nyresvigt og ved samtidig sedativa. Vurdér smerten igen efter en time.

Ved hver kontakt under igangværende behandling:

• Smertevurdering og funktion: kommer patienten op, sover, spiser?
• Tarmfunktion og effekt af laksantia.
• Respirationsfrekvens og sederingsgrad ved dosisøgning.
• Kreatinin hos ældre ved længerevarende behandling.
• Den samlede døgndosis, inklusive alle ekstradoser, opgjort i morfinækvivalenter.
• Udtrapningsplan og slutdato ved hver receptfornyelse.

Ved udskrivelse efter akutte smerter: udskriv den mindste mængde, der dækker det forventede behov, aldrig depotformulering som fast ordination uden opfølgning, og dokumentér, hvem der er ansvarlig for seponeringen. Informér om kørselsforbud i den indledende fase og om risikoen ved kombination med alkohol og benzodiazepiner.

Almindelige faldgruber

• Fast dosis i stedet for titrering. En opioiddosis, der ikke evalueres, er et gæt.
• Den næste dosis gives for tidligt. Fuld effekt af en intravenøs dosis kommer først efter 10–15 minutter; gentages dosis efter to minutter, stables effekten, og respirationsdepressionen kommer, når patienten allerede er forladt.
• Morfin ved eGFR under 30. Den aktive metabolit ophobes og giver sen, langvarig sedering. Vælg oxycodon eller hydromorfon.
• Den ækvianalgetiske dosis gives direkte ved præparatskift uden reduktion for ufuldstændig krydstolerans.
• Depotformulering til en opioidnaiv patient med akutte smerter: dosis kan ikke tages tilbage, og ordinationen bliver stående.
• Laksantia glemmes. Obstipationen er den hyppigste årsag til, at patienten holder op med at tage sin smertelindring.
• Naloxon titreres mod vågenheden i stedet for mod respirationsfrekvensen.
• Overvågningen afsluttes, når naloxon har virket. Naloxons virkningsvarighed er 30–60 minutter, kortere end de fleste opioiders.
• Samtidig benzodiazepin eller gabapentinoid overses: kombinationen er den hyppigste baggrund for opioidrelaterede dødsfald.
• Smertelindring holdes tilbage ved akut abdomen. Det forsinker diagnosen i stedet for at lette den.