Konverteringstabeller er omtrentlige. Ved skift mellem opioider foreligger der ufuldstændig krydstolerans: reducér den beregnede ækvianalgetiske dosis med 25-50 procent, og titrér. Ved høj dosis, høj alder eller nyresvigt reduceres mere.
Startdoser ved akutte smerter hos en opioidnaiv voksen
| Præparat | Vej | Startdosis | Kommentar |
|---|---|---|---|
| Morfin | iv | 2,5-5 mg, gentages efter 5-10 min ved behov | Halvér hos ældre og ved nyresvigt |
| Morfin | po | 5-10 mg ved behov | Den aktive metabolit ophobes ved nyresvigt |
| Oxycodon | iv | 2,5-5 mg | |
| Oxycodon | po | 5-10 mg ved behov | Førstevalg ved nyresvigt blandt de almindelige præparater |
| Ketobemidon | iv | 2,5-5 mg | Peroral biotilgængelighed cirka 35 procent |
| Paracetamol | po eller iv | 1 g x 4 | Basisanalgetikum, gives altid parallelt, hvis det ikke er kontraindiceret |
| NSAID | po | Efter præparat | Undgå ved nyresvigt, hjertesvigt, ulcusanamnese og høj alder |
Titrér efter effekt og respirationsfrekvens, ikke efter skema. Ordinér altid laksantia og antiemetikum efter behov samtidig med opioiden.
Ækvianalgetisk konvertering, omtrentlig
| Opioid | Peroral døgndosis | Parenteral døgndosis |
|---|---|---|
| Morfin | 30 mg | 10 mg |
| Oxycodon | 20 mg | 10 mg |
| Hydromorfon | 4 mg | 2 mg |
| Ketobemidon | 30 mg | 10 mg |
Fentanylplaster: 12 mikrogram/time svarer omtrent til morfin 30 mg peroralt i døgnet, 25 mikrogram/time til omkring 60 mg peroralt morfin i døgnet (ratio 100:1 ved stabil opioidbehandling, produktresuméet angiver det mere forsigtige forhold 150:1 ved skift eller ustabil patient). Plaster hører ikke hjemme ved akutte, ustabile smerter: anslagstiden er 12 til 24 timer, og udskillelsen tager lige så lang tid.
Gennembrudsdosis
Under igangværende opioidbehandling: gennembrudsdosis cirka 1/6 af døgndosis i samme formulering, ved behov hver 4. time. Beregn døgndosis på ny, når der er behov for mere end tre gennembrudsdoser i døgnet.
Dosisjustering
| Situation | Justering |
|---|---|
| eGFR <30 ml/min | Undgå morfin (den aktive metabolit ophobes). Oxycodon i reduceret dosis med længere interval |
| Alder >75 år | Start på den halve voksendosis, forlæng intervallet |
| Leversvigt | Reduceret dosis og forlænget interval for samtlige opioider |
| Adipositas | Dosér efter effekt, ikke efter den samlede kropsvægt |
| Samtidig benzodiazepin | Udtalt øget risiko for respirationsdepression. Undgå kombinationen, eller reducér begge |
Røde flag og faldgruber
- En respirationsfrekvens <8/min eller en stigende sederingsgrad er tegn på overdosering. Sederingen kommer før respirationsdepressionen, følg den.
- Naloxon titreres til egenrespiration, ikke til vågenhed. Kort halveringstid, patienten skal overvåges bagefter.
- At indlede depotbehandling, før døgnbehovet er kendt.
- Dobbeltordination. Kontrollér, at patienten ikke allerede har opioid som plaster, depottablet og efter behov samtidig.
- Opioider ved mavesmerter af uklar årsag forsinker ikke diagnostikken og skal gives, men dokumentér de objektive fund før dosis.
- En seponeringsplan skal være dokumenteret allerede ved opstarten.
Kilder
- pro.medicin.dk, opioider: ækvipotente doser, konvertering og bivirkninger.
- Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler.
- Dansk Multidisciplinær Cancer Gruppe for Palliativ Indsats, kliniske retningslinjer om smertebehandling.
- Produktresumé for Durogesic (fentanyl depotplaster), pkt. 4.2.