Tre spørgsmål afgør håndteringen: er patienten ustabil, hvor længe har flimren stået på, og har patienten behov for antikoagulantia?
Den ustabile patient
Akut DC-konvertering uden forsinkelse ved ét af følgende:
- Systolisk blodtryk <90 mmHg forårsaget af arytmien.
- Igangværende myokardieiskæmi med brystsmerter og EKG-forandringer.
- Akut lungeødem.
- Bevidsthedspåvirkning.
Synkroniseret DC-konvertering i sedation, energiniveau efter lokal instruks. Antikoagulantia gives, så snart det er muligt, men må ikke forsinke konverteringen hos den ustabile patient.
Frekvensregulering hos den stabile patient
| Lægemiddel | Situation | Kommentar |
|---|---|---|
| Betablokker (metoprolol) | Førstevalg i de fleste tilfælde | Den intravenøse dosis titreres langsomt. Forsigtighed ved akut hjertesvigt og obstruktivitet |
| Verapamil eller diltiazem | Ved kontraindikation mod betablokade, for eksempel astma | Kontraindiceret ved nedsat venstre ventrikelfunktion og sammen med intravenøs betablokker |
| Digoxin | Ved hjertesvigt eller hypotension eller som supplement | Langsomt indsættende virkning. Dosisreduktion ved nyresvigt og høj alder |
| Amiodaron | Ved svær hæmodynamisk påvirkning, hvor ovenstående ikke er muligt | Giver også rytmeregulering; planlæg, som om der sker en konvertering |
Målfrekvens i den akutte fase: en ventrikelfrekvens <110/min i hvile er tilstrækkelig som initialt mål hos de fleste. Doser efter lokal instruks og produktresumé.
Rytmeregulering: tidsgrænsen før konvertering
| Varighed | Håndtering |
|---|---|
| Sikkert <24 timer, ingen mekanisk klap, CHA₂DS₂-VA 0–1 | Konvertering (DC eller farmakologisk) kan ske direkte. Derefter antikoagulantia efter CHA₂DS₂-VA |
| <24 timer, men der foreligger risikofaktorer | Antikoagulantia før konvertering, alternativt transøsofageal ekkokardiografi |
| ≥24 timer eller ukendt varighed | Antikoagulantia i mindst 3 uger før konvertering, alternativt transøsofageal ekkokardiografi for at udelukke en trombe |
| Efter konvertering, uanset varighed | Antikoagulantia i mindst 4 uger, derefter efter CHA₂DS₂-VA |
Grænsen er 24 timer, ikke 48. ESC's retningslinjer fra 2024 har skærpet den tidligere 48-timersregel. Kontrollér, hvad der gælder lokalt.
Tidsgrænsen er ingen garanti. Ved høj apopleksirisiko eller usikkert tidspunkt vælges den mest forsigtige vej.
Antikoagulantia
Risikovurdér med CHA₂DS₂-VA (kønspointet er udgået i de aktuelle anbefalinger).
| Point | Anbefaling |
|---|---|
| 0 | Ingen antikoagulantia |
| 1 | Overvej orale antikoagulantia, især ved alder ≥65 år |
| ≥2 | Orale antikoagulantia anbefales |
DOAK er førstevalg frem for warfarin bortset fra ved mekanisk klapprotese og moderat til udtalt mitralstenose, hvor warfarin gælder. Apixaban vælges ofte i første række, blandt andet på grund af den laveste nyreafhængige elimination.
| Præparat | Standarddosis ved atrieflimren | Kriterier for dosisreduktion efter produktresuméet |
|---|---|---|
| Apixaban | 5 mg x 2 | 2,5 mg x 2 ved mindst to af: alder ≥80 år, vægt ≤60 kg, kreatinin ≥133 µmol/l. Også 2,5 mg x 2 ved kreatininclearance 15-29 ml/min, uanset øvrige kriterier |
| Rivaroxaban | 20 mg x 1 | 15 mg x 1 ved eGFR 15-49 ml/min |
| Edoxaban | 60 mg x 1 | 30 mg x 1 ved eGFR 15-50 ml/min, vægt ≤60 kg eller samtidig P-gp-hæmmer |
| Dabigatran | 150 mg x 2 | 110 mg x 2 ved alder ≥80 år, samtidig verapamil eller øget blødningsrisiko |
Grænser for nyrefunktionen: DOAK gives ved eGFR >30 ml/min. Ved eGFR 15-30 ml/min mangler der fuldgod dokumentation, og der kræves tættere kontroller. Dabigatran er kontraindiceret ved eGFR <30 ml/min. Kontrollér hæmatologi og kreatinin ved opstart, ved opfølgning efter en måned og derefter mindst årligt, tættere ved nedsat nyrefunktion.
Røde flag og faldgruber
- Atrieflimren med præeksitation (WPW). Bred, uregelmæssig, hurtig takykardi. Giv ikke betablokker, verapamil, diltiazem, digoxin eller adenosin. DC-konvertér.
- Flimren er et symptom, ikke en diagnose. Søg efter den udløsende årsag: sepsis, lungeemboli, hyperthyreose, anæmi, alkohol, akut koronart syndrom, hjertesvigt. Frekvensregulering uden behandling af årsagen mislykkes.
- At seponere antikoagulantia efter en vellykket konvertering. Rytmen styrer ikke apopleksirisikoen, det gør risikoprofilen.
- ASA har ingen plads som apopleksiprofylakse ved atrieflimren.
- Verapamil plus betablokker intravenøst kan give asystoli.
Kilder
- Lægemiddelstyrelsens godkendte produktresuméer for de enkelte DOAK, gengivet på pro.medicin.dk.
- Dansk Cardiologisk Selskabs nationale behandlingsvejledning om atrieflimren.
- ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation.
- Eliquis (apixaban), produktresumé, pkt. 4.2.