Tre spørgsmål går igen i vagten: hvilken dosis, hvor lang pause før indgreb, og hvordan reverserer jeg ved blødning.
Doser ved atrieflimren
| Præparat | Standarddosis | Reduceret dosis og kriterium |
|---|---|---|
| Apixaban | 5 mg x 2 | 2,5 mg x 2 ved mindst to af: alder ≥80 år, vægt ≤60 kg, kreatinin ≥133 µmol/l |
| Rivaroxaban | 20 mg x 1 sammen med mad | 15 mg x 1 ved eGFR 15-49 ml/min |
| Edoxaban | 60 mg x 1 | 30 mg x 1 ved eGFR 15-50 ml/min, vægt ≤60 kg eller samtidig P-gp-hæmmer |
| Dabigatran | 150 mg x 2 | 110 mg x 2 ved alder ≥80 år, samtidig verapamil eller øget blødningsrisiko |
| Warfarin | Individuel, mål INR 2,0-3,0 | Mekanisk klap kan kræve højere mål |
Doser ved venøs tromboemboli
Behandlingsdoserne ved dyb venetrombose og lungeemboli adskiller sig fra doserne ved atrieflimren og indledes med en højdosisfase. Følg produktresuméet og lokal instruks. Se lommekortet om lungeemboli for risikostratificering.
Nyrefunktion
| eGFR (ml/min) | Håndtering |
|---|---|
| >50 | Standarddosis, kontrol af kreatinin mindst årligt |
| 30-50 | Dosisreduktion efter tabellen ovenfor for rivaroxaban og edoxaban. Kontrol hver 6. måned |
| 15-30 | Dabigatran er kontraindiceret. Øvrige DOAK er mulige ifølge produktresuméet, men dokumentationen er utilstrækkelig, hyppigere kontroller. Warfarin er ofte at foretrække |
| <15 eller dialyse | DOAK anbefales ikke. Warfarin efter individuel vurdering |
Tommelfingerregel for kontrolinterval: eGFR divideret med 10 giver antallet af måneder til næste kontrol.
Pause før planlagt indgreb
Pausens længde afhænger af blødningsrisikoen ved indgrebet og af nyrefunktionen. Ved udtalt nedsat nyrefunktion (dabigatran ved eGFR <30 ml/min, øvrige DOAK ved eGFR <15 ml/min) bør der være gået mindst 96 timer siden seneste dosis før invasivt indgreb. Nøjagtige intervaller efter lokal instruks eller i samråd med koagulationsvagten. Bridging med lavmolekylært heparin er sjældent nødvendigt ved DOAK.
Reversering ved alvorlig blødning
| Lægemiddel | Reversering |
|---|---|
| Warfarin | Protrombinkomplekskoncentrat (dosis efter INR og vægt) plus vitamin K 10 mg iv |
| Dabigatran | Idarucizumab (Praxbind) |
| Apixaban, rivaroxaban, edoxaban | Protrombinkomplekskoncentrat, overvejes inden for 15 timer fra seneste dosis. Andexanet alfa ved apixaban eller rivaroxaban, hvor det er tilgængeligt (ikke godkendt til edoxaban) |
| Lavmolekylært heparin | Protamin har kun delvis effekt |
| Ufraktioneret heparin | Protamin |
| Trombocythæmmere | Trombocyttransfusion har svag evidens, drøft med koagulationsvagten |
Altid sideløbende: mekanisk blødningskontrol, tranexamsyre hvor det ikke er kontraindiceret, og kontakt til koagulationsvagten. Tag prøver til INR, APTT, trombocyttal, fibrinogen og kreatinin. Ved DOAK kan koncentrationen måles på visse laboratorier.
Røde flag og faldgruber
- Ikke at spørge, hvornår seneste dosis blev taget. Det betyder mere end laboratorieværdien.
- Normal INR og normal APTT udelukker ikke DOAK-effekt.
- Dobbeltbehandling. Kontrollér, at patienten ikke samtidig får DOAK, lavmolekylært heparin og trombocythæmmer uden indikation.
- Interaktioner: stærke P-gp- eller CYP3A4-hæmmere og -induktorer (azolantimykotika, HIV-proteasehæmmere, rifampicin, carbamazepin, perikon) ændrer DOAK-eksponeringen betydeligt.
- Trombolyse ved stroke har egne grænser ved igangværende antikoagulantia, se lommekortet om akut stroke.
- At seponere og glemme at genoptage efter indgrebet. Dokumentér datoen for genoptagelse i journalen.
Kilder
- Lægemiddelstyrelsens godkendte produktresuméer for de enkelte antikoagulantia, gengivet på pro.medicin.dk.
- Dansk Selskab for Trombose og Hæmostases kliniske vejledninger om blødning og perioperativ håndtering.
- Dansk Cardiologisk Selskabs nationale behandlingsvejledning om antitrombotisk behandling.