Først: er patienten hæmodynamisk ustabil. En ustabil lungeemboli er en reperfusionstilstand, en stabil lungeemboli er et diagnostisk forløb.
Den ustabile patient
Hypotension (systolisk <90 mmHg i >15 minutter eller behov for vasopressor), obstruktivt shock eller hjertestop med mistanke om lungeemboli.
- Akut ekkokardiografi ved sengekanten; led efter belastning af højre ventrikel.
- Kan CT-angiografi foretages omgående: gør det. Ellers er ekkofundet plus klinikken tilstrækkeligt til behandlingsbeslutningen.
- Systemisk trombolyse er førstevalgsbehandling ved højrisikoemboli, medmindre der foreligger en absolut kontraindikation. Præparat og dosis efter lokal instruks.
- Alternativer ved kontraindikation: kateterbåren behandling eller kirurgisk embolektomi, hvor det er tilgængeligt.
- Vasopressor (noradrenalin) og forsigtig væske. Store væskevolumener forværrer en belastet højre ventrikel.
Klinisk sandsynlighed hos den stabile patient
Wells' kriterier for lungeemboli:
| Kriterium | Point |
|---|---|
| Kliniske tegn på dyb venetrombose | 3 |
| Lungeemboli er den mest sandsynlige diagnose | 3 |
| Hjertefrekvens >100/min | 1,5 |
| Immobilisering ≥3 døgn eller kirurgi inden for de seneste 4 uger | 1,5 |
| Tidligere dyb venetrombose eller lungeemboli | 1,5 |
| Hæmoptyse | 1 |
| Aktiv malignitet | 1 |
Toniveautolkning: ≤4 point betyder, at lungeemboli er usandsynlig, >4 point betyder, at lungeemboli er sandsynlig.
| Sandsynlighed | Næste trin |
|---|---|
| Usandsynlig | D-dimer. En negativ D-dimer udelukker lungeemboli |
| Sandsynlig | CT-angiografi direkte. D-dimer må ikke anvendes til at afkræfte |
YEARS-algoritmen er et alternativ til Wells. Tre kriterier vurderes samtidig med D-dimer: kliniske tegn på dyb venetrombose, hæmoptyse og lungeemboli som den mest sandsynlige diagnose.
| YEARS-kriterier | D-dimer, der udelukker lungeemboli |
|---|---|
| Ingen | <1000 mikrogram/l (FEU) |
| Et eller flere | <500 mikrogram/l (FEU) |
Øvrige patienter får foretaget CT-angiografi. I valideringsstudien med 3465 patienter havde 48 procent ikke brug for CT, og 0,61 procent af dem, hvor lungeemboli var udelukket, fik venøs tromboemboli inden for 3 måneder.
Aldersjusteret D-dimer hos patienter over 50 år: grænseværdien bliver alder × 10 mikrogram/l (FEU). Kontrollér, hvilken enhed og hvilket referencesystem jeres eget laboratorium anvender, før du bruger den.
D-dimer er forhøjet ved graviditet, malignitet, infektion, kirurgi, traume og høj alder. En positiv værdi er ikke en diagnose.
Risikogradering ved bekræftet lungeemboli
| Risiko | Hæmodynamik | PESI eller sPESI | Belastning af højre ventrikel (ekko eller CT) | Troponin | Håndtering |
|---|---|---|---|---|---|
| Høj | Ustabil | Ikke nødvendig | Ja | Ofte forhøjet | Reperfusion, intensivbehandling |
| Intermediær-høj | Stabil | PESI III–V eller sPESI ≥1 | Ja | Forhøjet | Indlæggelse med overvågning. Beredskab til redningstrombolyse |
| Intermediær-lav | Stabil | PESI III–V eller sPESI ≥1 | Højst en af de to positiv | Indlæggelse | |
| Lav | Stabil | PESI I–II eller sPESI 0 | Nej | Normalt | Antikoagulantia. Ambulant behandling kan overvejes |
sPESI (simplified Pulmonary Embolism Severity Index) giver 1 point hver for alder >80 år, cancer, kronisk hjerte- eller lungesygdom, puls ≥110/min, systolisk blodtryk <100 mmHg og saturation <90 procent. sPESI 0 taler for lav risiko.
Ifølge ESC 2019 kræves PESI klasse III–V eller sPESI ≥1 for intermediær risiko. En patient med PESI I–II eller sPESI 0, som alligevel har belastning af højre ventrikel eller forhøjet troponin, klassificeres som intermediær-lav risiko.
Antikoagulantia
- DOAK er førstevalg ved lungeemboli uden malignitet og uden antifosfolipidsyndrom. Doserne ved venøs tromboemboli har en indledende højdosisfase og adskiller sig fra doserne ved atrieflimren. Følg produktresuméet og den lokale instruks.
- Lavmolekylært heparin er førstevalg ved graviditet og et alternativ ved cancerassocieret trombose.
- Warfarin ved antifosfolipidsyndrom og ved udtalt nyresvigt.
- Ved udtalt nyresvigt (kreatininclearance ≤30 ml/min) anbefaler ESC 2019 ufraktioneret heparin som initial behandling. DOAK anbefales ikke.
- Behandlingsvarighed: mindst 3 måneder. Forlænget behandling ved uprovokeret lungeemboli, en vedvarende risikofaktor eller recidiv.
Særlige situationer
| Situation | Kommentar |
|---|---|
| Graviditet | Ultralyd af benet først. CT-angiografi eller lungeskintigrafi efter lokal rutine. Lavmolekylært heparin, ikke DOAK |
| Aktiv cancer | DOAK eller lavmolekylært heparin. Tag hensyn til blødningsrisikoen ved gastrointestinal og urogenital tumor |
| Udtalt nyresvigt | Ufraktioneret heparin initialt ved kreatininclearance ≤30 ml/min. Derefter warfarin eller lavmolekylært heparin med dosisjustering |
| Subsegmentær lungeemboli uden dyb venetrombose | Individuel vurdering, kan i udvalgte tilfælde observeres uden antikoagulantia |
Røde flag og faldgruber
- En normal saturation og et normalt EKG udelukker ikke lungeemboli.
- Synkope kan være det eneste symptom.
- At bestille CT på en ustabil patient, der ikke tåler transporten. Ekkokardiografi ved sengekanten først.
- At give store væskemængder ved højresidigt hjertesvigt.
- At afvente antikoagulantia i afventning af CT ved høj klinisk sandsynlighed. Start behandlingen, hvis blødningsrisikoen tillader det.
- Ikke at udrede årsagen. Malignitetsudredning efter anamnese og objektive fund og trombofiliudredning kun på indikation.
Kilder
- Konstantinides SV m.fl. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). European Heart Journal 2020. PMID: 31504429
- van der Hulle T m.fl. Simplified diagnostic management of suspected pulmonary embolism (the YEARS study): a prospective, multicentre, cohort study. Lancet 2017. PMID: 28549662
- Svenska Sällskapet för Trombos och Hemostas (SSTH), kliniska råd. (svensk kilde)
- pro.medicin.dk, antikoagulantia ved venøs tromboemboli.