YEARS-algoritmen for lungeemboli (LE)

Klinisk baggrund

Mistænkt akut lungeemboli er et af de hyppigste diagnostiske problemer på akutmodtagelsen, og størstedelen af de patienter, der udredes med CT-angiografi af lungearterierne (CT-pulmonalisangiografi), har ikke emboli. Behovet for en enkel og sikker strategi til at reducere unødvendig billeddiagnostik er derfor stort. Traditionelle algoritmer bygger på Wells-scoren eller den reviderede Genève-score kombineret med en fast D-dimer-grænse på 500 ng/mL FEU, men de fører alligevel til, at en betydelig andel af patienterne henvises til CT-pulmonalisangiografi uden grund. YEARS-algoritmen blev udviklet for at afhjælpe dette ved at kombinere tre enkle kliniske kriterier med en differentieret D-dimer-grænse: en højere grænse (1000 ng/mL FEU) for patienter uden nogen YEARS-kriterier og den konventionelle grænse (500 ng/mL FEU) for patienter med et eller flere opfyldte kriterier. Formålet er at maksimere den andel af patienterne, hvor LE sikkert kan udelukkes uden billeddiagnostik, uden at gå på kompromis med sikkerheden.

Beregning af YEARS-algoritmen

Algoritmen bygger på tre kliniske kriterier, som vurderes ved sengekanten:

1. Kliniske tegn på dyb venetrombose (benhævelse, asymmetriske smerter)
2. Hæmoptyse
3. Lungeemboli er den mest sandsynlige diagnose (klinisk sandsynlighedsvurdering)

Antallet af opfyldte kriterier (0 til 3) kombineres med en enkelt D-dimer-måling efter følgende logik:

$$\text{Beslutning} = \begin{cases} \text{LE udelukkes hvis } n = 0 \text{ og D-dimer} < 1000 \text{ ng/mL FEU} \ \text{LE udelukkes hvis } n \geq 1 \text{ og D-dimer} < 500 \text{ ng/mL FEU} \ \text{CT-pulmonalisangiografi kræves ellers} \end{cases}$$

hvor $n$ er antallet af opfyldte YEARS-kriterier.

Udledningsstudiet (YEARS-studiet) var et prospektivt multicenterkohortestudie på 12 hospitaler i Holland fra oktober 2013 til juli 2015 [1]. Af 3616 screenede patienter blev 151 (4 %) ekskluderet, hvorefter 3465 patienter blev evalueret. Diagnosen LE blev stillet hos 456 patienter (13 %) ved baseline. Af de 2946 patienter (85 %), hvor LE blev udelukket, og som ikke blev behandlet, udviklede 18 patienter symptomatisk venøs tromboemboli under 3-måneders opfølgningen, svarende til en fejlrate på 0,61 % (95 % KI 0,36 til 0,96), hvoraf 6 havde fatal LE (0,20 %, 95 % KI 0,07 til 0,44). CT-pulmonalisangiografi kunne undværes hos 1651 patienter (48 %) med YEARS-algoritmen sammenlignet med 1174 patienter (34 %), hvis Wells-scoren med en fast D-dimer-grænse på 500 ng/mL FEU var blevet anvendt, en absolut forskel på 14 procentpoint (95 % KI 12 til 16) [1].

Fortolkning i praksis

Algoritmen fører til en af to mulige beslutninger: LE udelukkes uden billeddiagnostik, eller der udføres CT-pulmonalisangiografi. Beslutningen styres af kombinationen af antallet af opfyldte kriterier og D-dimer-værdien efter tabellen nedenfor.

Den kliniske nytte ligger først og fremmest i gruppen med nul opfyldte kriterier. Her tillader den forhøjede D-dimer-grænse på 1000 ng/mL FEU, at en betydeligt større andel af patienterne kan undgå billeddiagnostik, end hvis en fast grænse på 500 ng/mL FEU var blevet anvendt. For patienter med et eller flere opfyldte kriterier fungerer algoritmen i praksis som en konventionel Wells-baseret strategi med 500 ng/mL FEU som tærskel.

En vigtig tilføjelse gælder patienter med nul YEARS-kriterier og D-dimer mellem 500 og 1000 ng/mL FEU. Disse patienter udelukkes af algoritmen, men de befinder sig i en zone, hvor en aldersjusteret D-dimer-grænse ville have krævet billeddiagnostik. Den eksterne validering (se nedenfor) viser, at netop denne gruppe udgør en svaghed, og klinikeren bør være ekstra opmærksom på patienter, hvor den kliniske mistanke er større end det, de tre YEARS-kriterier opfanger, særligt hos ældre.

Validering og performance

Ekstern validering hos ikke-gravide. Eddy m.fl. anvendte retrospektivt YEARS-algoritmen på 3314 patienter fra tre tidligere prospektive kohortestudier af ambulante patienter med mistænkt LE [2]. Prævalensen af LE var 22,1 %, højere end i udledningskohorten. Med YEARS-algoritmen kunne LE udelukkes uden billeddiagnostik hos 1423 patienter (42,9 %). Af disse havde 17 patienter (1,2 %, 95 % KI 0,8 til 1,9) LE ved baselineundersøgelsen. Alle 17 havde nul YEARS-kriterier og D-dimer under 1000 ng/mL FEU, men over deres aldersjusterede D-dimer-grænse. Blandt de 272 patienter med nul YEARS-kriterier og D-dimer under 1000 ng/mL FEU, men over den aldersjusterede grænse, blev LE diagnosticeret hos 6,3 % (17/272, 95 % KI 3,9 til 9,8) [2]. Det indikerer, at YEARS-algoritmen samlet set er sikker, men at den kan overse LE hos ældre patienter med nul kriterier og D-dimer i intervallet mellem den aldersjusterede grænse og 1000 ng/mL FEU.

Kombination med PERC. van der Pol m.fl. evaluerede kombinationen af YEARS og PERC (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria) hos 1316 konsekutive patienter [3]. YEARS alene gav en andel på 52 %, som blev håndteret uden CT-pulmonalisangiografi, og en 3-måneders VTE-fejlrate på 0,44 % (95 % KI 0,19 til 1,0). At anvende PERC før YEARS hos alle patienter ville have ført til en fejlrate på 1,42 % (95 % KI 0,87 til 2,3), en stigning på 0,98 procentpoint sammenlignet med YEARS alene. Forfatterne konkluderede, at kombinationen gav en beskeden gevinst i effektivitet for patienter uden YEARS-kriterier, men en uacceptabelt høj fejlrate for patienter med et eller flere kriterier [3].

Gravide patienter. Langlois m.fl. analyserede data fra CT-PE-pregnancy-studiet og fandt, at YEARS-algoritmen kunne have udelukket LE hos 77 af 371 gravide kvinder (21 %) uden CT-pulmonalisangiografi, med en fejlrate på 0/77 (95 % KI 0,0 til 3,9) [4]. Et amerikansk retrospektivt studie af 74 gravide patienter bekræftede dette: 35 patienter med nul YEARS-kriterier og D-dimer under 1000 ng/mL FEU kunne have undgået billeddiagnostik, og ingen af de patienter, der ikke fik CT-pulmonalisangiografi, blev diagnosticeret med VTE ved 30-dages opfølgning [5]. En graviditetstilpasset version af algoritmen, hvor bilateral kompressionsultralyd af benene lægges til for patienter, som ikke opfylder udelukkelseskriterierne, er valideret i det prospektive ARTEMIS-studie og anbefales af ESC's retningslinjer fra 2019 til gravide med mistænkt LE [6].

Sammenligning med nyere prædiktionsmodeller. En metaanalyse på individuelle patientdata af van Es m.fl. omfattende 28.305 patienter fra 16 studier udviklede en ny prædiktionsmodel for LE, som inkluderer alder, køn, tidligere VTE, nylig kirurgi eller immobilisering, hæmoptyse, cancer, kliniske tegn på DVT, indlagt patient og D-dimer med et interaktionsled mellem alder og D-dimer [7]. Modellen opnåede en poolet c-statistik på 0,87 (95 % KI 0,85 til 0,89) med god kalibrering (O:E-ratio 0,99). Sammenlignet med Wells-scoren kombineret med aldersjusteret D-dimer (c-statistik 0,73, 95 % KI 0,70 til 0,75) eller struktureret klinisk sandsynlighedsvurdering (c-statistik 0,79, 95 % KI 0,76 til 0,81) præsterede den nye model bedre [7]. Modellen er dog endnu ikke implementeret i klinisk rutine og kræver et prospektivt håndteringsstudie, før den kan erstatte YEARS eller Wells i praksis.

Begrænsninger

YEARS-algoritmen er valideret til voksne med klinisk mistænkt akut LE i akut og ambulant regi. Den er ikke evalueret systematisk hos indlagte patienter med anden samtidig alvorlig sygdom, hvor D-dimer ofte er forhøjet af andre årsager, og hvor prævalensen af LE adskiller sig fra udledningskohorten.

Det subjektive kriterium "lungeemboli er den mest sandsynlige diagnose" er vanskeligt at standardisere og varierer med lægens erfaring. I udledningsstudiet blev samtlige patienter vurderet af erfarne klinikere på universitets- og regionshospitaler i Holland, hvilket kan have bidraget til en mere konsistent vurdering, end der opnås i almindelig klinisk praksis.

Den største risiko ved anvendelsen vedrører patienter med nul YEARS-kriterier og D-dimer mellem den aldersjusterede grænse og 1000 ng/mL FEU. Den eksterne validering viste, at 6,3 % af disse patienter havde LE [2]. Klinikeren bør derfor overveje aldersjusteret fortolkning af D-dimer som supplement i denne gruppe, særligt hos ældre patienter, og ikke blindt læne sig op ad den højere grænse på 1000, hvis det kliniske billede giver anledning til bekymring.

Algoritmen gælder ikke for gravide patienter i sin oprindelige form. En graviditetstilpasset version med tillæg af ultralyd af benene for patienter, som går videre til billeddiagnostik, er valideret separat og bør anvendes i stedet [4, 5, 6].

Kilder

1. van der Hulle T, Cheung WY, Kooij S, m.fl. Simplified diagnostic management of suspected pulmonary embolism (the YEARS study): a prospective, multicentre, cohort study. Lancet. 2017;390(10091):289-297. PMID: 28549662
2. Eddy M, Robert-Ebadi H, Richardson L, m.fl. External validation of the YEARS diagnostic algorithm for suspected pulmonary embolism. J Thromb Haemost. 2020;18(12):3289-3295. PMID: 32869501
3. van der Pol LM, van der Hulle T, Mairuhu ATA, m.fl. Combination of Pulmonary Embolism Rule-out Criteria and YEARS Algorithm in a European Cohort of Patients with Suspected Pulmonary Embolism. Thromb Haemost. 2018;118(3):547-552. PMID: 29390226
4. Langlois E, Cusson-Dufour C, Moumneh T, m.fl. Could the YEARS algorithm be used to exclude pulmonary embolism during pregnancy? Data from the CT-PE-pregnancy study. J Thromb Haemost. 2019;17(8):1329-1334. PMID: 31108013
5. Mileto A, Rossi G, Krouse B, m.fl. Pregnancy-adapted YEARS Algorithm: A Retrospective Analysis. West J Emerg Med. 2024;25(1):136-143. PMID: 38205996
6. Konstantinides S, Meyer G. Management of acute pulmonary embolism 2019: what is new in the updated European guidelines? Intern Emerg Med. 2020;15(6):957-966. PMID: 32458205
7. van Es N, Takada T, Kraaijpoel N, m.fl. Diagnostic management of acute pulmonary embolism: a prediction model based on a patient data meta-analysis. Eur Heart J. 2023;44(32):3073-3081. PMID: 37452732