Denne side beskriver den samlede behandlingsalgoritme ved symptomatisk hjertesvigt med nedsat ejektionsfraktion (HFrEF): hvilke lægemiddelklasser der udgør grundbehandlingen, hvordan symptomgivende kongestion håndteres, og hvornår apparatbehandling kommer på tale.
Behandlingsmål
Behandlingen af HFrEF har fire mål: at forlænge overlevelsen, at forebygge indlæggelse på grund af forværring af hjertesvigt, at lindre symptomer og at forbedre funktionsevne og livskvalitet. Generelt vil behandlinger, der forlænger overlevelsen (for eksempel betablokkere), også lindre symptomer og reducere indlæggelsesrisikoen. Diuretika udgør undtagelsen: de har markant effekt på symptomer, men ingen dokumenteret effekt på overlevelsen.
Den evidensbaserede behandling af hjertesvigt er næsten udelukkende baseret på patienter med nedsat ejektionsfraktion. Det er derfor vigtigt at fastslå LVEF, før algoritmen i figur 1 anvendes: den gælder ved symptomatisk hjertesvigt med LVEF ≤40 %, som er definitionen på HFrEF.
Grundbehandlingen: fire lægemiddelklasser
Strategien bygger på fire klasser, der virker gennem hver sin mekanisme og derfor supplerer hinanden. De gives samtidig frem for i lang, sekventiel rækkefølge, og de anvendes ved symptomatisk HFrEF, det vil sige LVEF ≤40 %, i NYHA-klasse II–IV.
Tabel 1. De fire grundpiller ved HFrEF.
| Klasse | Eksempler | Væsentlige forbehold |
|---|---|---|
| ARNI eller ACE-hæmmer | Sacubitril/valsartan; ramipril, enalapril, lisinopril | Hypotension, nyrefunktion, angioødem |
| Betablokker | Bisoprolol, carvedilol, metoprololsuccinat, nebivolol | Startes lavt og optitreres langsomt |
| Mineralokortikoidreceptorantagonist (MRA) | Spironolakton, eplerenon | Hyperkaliæmi, nedsat nyrefunktion |
| SGLT2-hæmmer | Empagliflozin, dapagliflozin | Forbigående fald i eGFR ved opstart; risiko for hypovolæmi sammen med diuretika |
ACE-hæmmer, ARB og ARNI
ACE-hæmmere reducerer dannelsen af angiotensin II og har gavnlig effekt på alle behandlingsmål. Tør, vedvarende hoste optræder hos 10–30 % og er en almindelig årsag til skift til en angiotensin II-receptorblokker (ARB), som har tilsvarende effekt uden hoste. ARB er et velegnet alternativ hos patienter, der ikke tåler en ACE-hæmmer på grund af hoste, hududslæt eller angioødem. Hypotension og nyrefunktionspåvirkning er andre almindelige bivirkninger, og forsigtighed tilrådes ved samtidig brug af NSAID.
Sacubitril/valsartan er det eneste præparat i klassen ARNI og kombinerer en ARB med neprilysinhæmning, hvilket øger niveauet af natriuretiske peptider. Sacubitril/valsartan anbefales ved HFrEF som erstatning for en ACE-hæmmer eller ARB for at reducere indlæggelse for hjertesvigt og dødelighed (klasse I); skiftet fra ACE-hæmmer til ARNI er derfor et selvstændigt trin i algoritmen i figur 1. Det gælder navnlig patienter, der fortsat er symptomatiske trods tilstrækkelige doser ACE-hæmmer eller ARB, samt patienter, der ikke tåler disse. Ved skift fra ACE-hæmmer til ARNI (og ved skift tilbage) anbefales en udvaskningsperiode på 36 timer for at mindske risikoen for angioødem. Der kræves ingen udvaskningsperiode ved skift fra ARB til ARNI.
Betablokker
Alle patienter bør have en betablokker, som dæmper de skadelige effekter af noradrenalin og adrenalin på myokardiet og reducerer dødeligheden med 33 % i de klassiske betablokkerstudier. Princippet er at starte lavt, gå langsomt frem og titrere til den maksimalt tolererede dosis. En forbigående forværring af hjertefunktionen kan forekomme ved opstart; venstre ventrikels funktion bedres gradvist, og en midlertidig dosisreduktion kan være nødvendig.
Mineralokortikoidreceptorantagonist
Spironolakton og eplerenon blokerer aldosterons effekt og reducerer dødeligheden ved hjertesvigt. Behandlingen er dokumenteret i NYHA-klasse II–IV, mens effekten i NYHA-klasse I er ukendt. Kalium og nyrefunktion skal følges, da hyperkaliæmi og nyrefunktionsnedsættelse er reelle risici. Spironolakton kan give gynækomasti hos mænd.
SGLT2-hæmmer
SGLT2-hæmning indgår som grundbehandling på tværs af hele hjertesvigtspektret og reducerer det sammensatte endepunkt af kardiovaskulær død eller forværring af hjertesvigt, primært drevet af færre indlæggelser for hjertesvigt. Effekten er uafhængig af, om patienten har diabetes.
Diuretika ved kongestion
Diuretika anvendes til at lindre dyspnø og fjerne overskydende væske og er grundstenen i behandlingen, når der foreligger væskeretention. Den lavest mulige effektive dosis anbefales for at undgå hypokaliæmi og hyponatriæmi; ved fremskreden sygdom kræves højere doser. Vær opmærksom på den øgede risiko for urinsyregigt.
Supplerende farmakologisk behandling
Ivabradin hæmmer HCN-kanalerne i sinusknuden og sænker hjertefrekvensen. Det bør overvejes ved stabil, symptomatisk hjertesvigt i NYHA-klasse II–IV med LVEF ≤35 %, sinusrytme og hvilehjertefrekvens ≥70 slag/min, når symptomerne persisterer trods ACE-hæmmer eller ARNI, betablokker og MRA (klasse IIa), og på samme betingelser, når betablokker er kontraindiceret eller ikke tolereres (klasse IIa). Bemærk, at den europæiske registrerede indikation er smallere end den guideline-definerede tærskel og angiver en hvilehjertefrekvens >75 slag/min.
Digoxin kan overvejes ved atrieflimren med ventrikelfrekvens >70 slag/min og ved fortsatte symptomer i sinusrytme trods ACE-hæmmer eller ARNI, betablokker og MRA (klasse IIb).
Vericiguat kan overvejes i NYHA-klasse II–IV ved forværring af hjertesvigt trods behandling med ACE-hæmmer eller ARNI, betablokker og MRA, for at reducere risikoen for kardiovaskulær død og indlæggelse for hjertesvigt (klasse IIb).
Hydralazin kombineret med isosorbiddinitrat bør overvejes hos selvidentificerede sorte patienter med LVEF ≤35 %, eller LVEF <45 % med dilateret venstre ventrikel, i NYHA-klasse III–IV trods ACE-hæmmer eller ARNI, betablokker og MRA (klasse IIa). Kombinationen kan desuden overvejes ved symptomatisk HFrEF, når ACE-hæmmer, ARB og ARNI ikke tåles eller er kontraindicerede (klasse IIb).
Lægemidler, der bør undgås: antiarytmika (amiodaron kan anvendes ved atrieflimren), antipsykotika, kortikosteroider og NSAID. Non-dihydropyridin-calciumantagonister (verapamil, diltiazem) er kontraindicerede ved HFrEF, fordi de øger risikoen for hjerteinsufficiensrelaterede hændelser.
Apparatbehandling
Når den farmakologiske behandling er optimeret, revurderes LVEF med henblik på ICD og kardial resynkroniseringsterapi (CRT). Indikationerne afhænger af ejektionsfraktion, NYHA-klasse, QRS-varighed og QRS-morfologi og gennemgås i kapitlet om apparatbehandling ved HFrEF.
Ikke-farmakologisk behandling
Rygestop, vægttab og fysisk aktivitet indgår i behandlingen sammen med patientuddannelse, egenomsorg og struktureret opfølgning. Vaccination mod pneumokokker, influenza og COVID-19 anbefales. Saltrestriktion praktiseres bredt, men den videnskabelige dokumentation er begrænset.
Det vigtigste i klinikken
Fire lægemiddelklasser udgør grundbehandlingen ved symptomatisk HFrEF, det vil sige LVEF ≤40 %: ARNI eller ACE-hæmmer, betablokker, MRA og SGLT2-hæmmer. De indledes samtidig, ikke sekventielt.
Sacubitril/valsartan anbefales som erstatning for en ACE-hæmmer eller ARB (klasse I), ikke først når symptomerne persisterer.
Diuretika lindrer symptomer og kongestion, men forlænger ikke livet: brug den lavest effektive dosis.
Betablokker startes lavt og optitreres langsomt; forbigående forværring ved opstart er forventelig.
Overhold 36 timers udvaskning ved skift mellem ACE-hæmmer og ARNI; ingen udvaskning er nødvendig fra ARB.
Kalium og nyrefunktion skal følges under MRA-behandling og ved kombination med RAAS-hæmning.
Ivabradin, vericiguat, hydralazin med isosorbiddinitrat og digoxin er tillægsbehandlinger til udvalgte patienter, ikke dele af grundbehandlingen.
Verapamil og diltiazem er kontraindicerede ved HFrEF.
Apparatbehandling vurderes først, når den medicinske behandling er optimeret og LVEF revurderet.