Ivabradin
Det eneste præparat, der sænker hjertefrekvensen uden at påvirke kontraktilitet, blodtryk eller overledning — det hæmmer den funny current (If), som driver sinusknudens spontane depolarisering, og gør intet andet. Derfor virker det kun ved sinusrytme: ved atrieflimren sidder frekvensreguleringen i AV-knuden, og ivabradin er virkningsløst. Pladsen i behandlingen er den symptomatiske patient med HFrEF, som fortsat ligger over 70 slag i minuttet trods maksimalt tolereret betablokade, hvor SHIFT viste reduceret risiko for indlæggelse med hjertesvigt.
Kombination med stærke CYP3A4-hæmmere (azol-antimykotika, makrolider, HIV-proteasehæmmere, verapamil, diltiazem) er kontraindiceret — plasmakoncentrationen kan mangedobles og give udtalt bradykardi. Præparatet er kontraindiceret ved atrieflimren og ved en hvilefrekvens under 60 slag i minuttet før opstart.
Dosering til voksne
| Indikation | Regime | Kommentar |
|---|---|---|
| Kronisk hjertesvigt med nedsat EF (NYHA II–IV) | 5 mg × 2 po i 2 uger, derefter titrering til 7,5 mg × 2 | sinusrytme og hvilefrekvens ≥ 70/min trods maksimal betablokade |
| Dosisjustering efter 2 uger | puls > 60/min: øg ét trin. Puls 50–60/min: fasthold. Puls < 50/min eller symptomer på bradykardi: reducér ét trin | seponér, hvis 2,5 mg × 2 ikke tolereres |
| Patient ≥ 75 år | startdosis 2,5 mg × 2, titrér langsomt | højere risiko for bradykardi |
| Kronisk stabil angina pectoris | 5 mg × 2, ved utilstrækkelig effekt 7,5 mg × 2 | når betablokade er kontraindiceret eller utilstrækkelig |
| Administration | morgen og aften i forbindelse med et måltid | grapefrugtjuice skal undgås |
Ingen dosisjustering ved kreatininclearance over 15 ml/min. Utilstrækkelig dokumentation ved clearance under 15 ml/min.
Ingen justering ved let nedsat leverfunktion; forsigtighed ved moderat. Kontraindiceret ved svær leverinsufficiens.
Utilstrækkelig dokumentation ved hjertesvigt hos børn under 18 år uden for specialiseret børnekardiologi.
Undgå det som frekvensregulering ved atrieflimren — If-strømmen findes i sinusknuden og har ingen betydning, når kammerfrekvensen styres af overledningen i AV-knuden. Undgå det også som erstatning for betablokade: ivabradin giver ingen mortalitetsgevinst alene, men skal lægges oven i en maksimalt titreret betablokker, ikke træde i stedet for den.
Farmakokinetik
| BIOTILGÆNGEL. | cirka 40 % (udtalt first pass-metabolisme) |
|---|---|
| t½ | 2 timer effektiv, 11 timer terminal |
| PROTEINBINDING | 70 % |
| METABOLISME | CYP3A4 (både substrat og svag hæmmer) |
| AKTIV METABOLIT | N-desmethylivabradin |
| UDSKILLELSE | Lige dele renalt og fækalt som metabolitter |
| VIRKNINGSSTART | frekvensfald inden for 1–2 timer |
| EFFEKT | cirka 10 slag/min lavere hvilefrekvens ved måldosis |