Amitriptylin
Et tricyklisk antidepressivum, som i dansk praksis næppe bruges mod depression længere — pladsen i dag er neuropatiske smerter og profylakse mod migræne og kronisk spændingshovedpine, i doser, der ligger langt under de antidepressive. Effekten på smerter indtræder allerede ved 10–50 mg og skyldes noradrenerg og natriumkanalmedieret modulering, ikke den antidepressive virkning. Det, der begrænser behandlingen, er de antikolinerge bivirkninger, og det, der gør stoffet farligt, er kardiotoksiciteten ved overdosering.
Overdosering er livstruende på grund af natriumkanalblokade: bredt QRS, højreforskudt akse, kramper og ventrikulære arytmier. QRS over 100 ms varsler kramper og over 160 ms ventrikulær arytmi — behandl med natriumbikarbonat intravenøst, indtil QRS bliver smallere. Allerede få gram kan være dødeligt.
Dosering til voksne
| Indikation | Regime | Kommentar |
|---|---|---|
| Neuropatiske smerter | 10 mg til natten, øgning med 10 mg om ugen | sædvanlig vedligeholdelsesdosis 25–50 mg, undtagelsesvis 75 mg |
| Migræneprofylakse og kronisk spændingshovedpine | 10–25 mg til natten, langsom optitrering | sædvanligvis 25–50 mg, vurdér effekten efter 2–3 måneder |
| Depression | 25–75 mg til natten, optitrering efter respons | sjældent førstevalg i dag, speciallægeindikation |
| Ældre | 10 mg til natten, meget langsom optitrering | antikolinerg belastning, faldrisiko og konfusion |
| Seponering | nedtrapning i trin over mindst 4 uger | brat seponering giver kvalme, hovedpine og søvnforstyrrelse |
Ingen etableret dosisjustering — amitriptylin udskilles hovedsagelig som metabolitter. Ved svært nyresvigt anbefales alligevel forsigtig optitrering og laveste effektive dosis.
Reducér dosis og titrér langsomt ved nedsat leverfunktion. Ved svært leversvigt bør stoffet undgås; nedbrydningen afhænger helt af leveren.
Ved depression frarådes amitriptylin under 18 år. Der findes en godkendt indikation for natlig enurese fra 6-årsalderen, når en organisk årsag er udelukket, og anden behandling, herunder desmopressin, ikke har virket — dosis fremgår af produktresuméet efter alder, i størrelsesordenen 10–20 mg ved 6–10 år og 25–50 mg fra 11 år, med en behandlingsvarighed på højst tre måneder. Der skal tages EKG før behandlingsstart for at udelukke langt QT-syndrom, og ordinationen bør ske ved en læge med erfaring i tilstanden.
Undgå stoffet ved nyligt myokardieinfarkt, overledningsforstyrrelse, forlænget QT-interval, ubehandlet snævervinklet glaukom og urinretention ved prostataforstørrelse. Vær særlig tilbageholdende hos ældre, hvor den antikolinerge belastning giver konfusion og fald, og hos selvmordstruede patienter — den dødelige dosis ligger tæt på den terapeutiske, og den udleverede mængde bør begrænses.
Farmakokinetik
| BIOTILGÆNGEL. | 30–60 % |
|---|---|
| t½ | omkring 25 timer (9–36 timer) |
| AKTIV METABOLIT | Nortriptylin |
| PROTEINBINDING | omkring 95 % |
| METABOLISME | CYP2C19 og CYP2D6, tillige CYP3A4 |
| UDSKILLELSE | Renal, som metabolitter |
| VIRKNINGSSTART | 1–2 uger ved smerter, 2–4 uger ved depression |