N-acetylcystein
Antidot, der erstatter det glutathion, leveren har brugt op, da paracetamol blev omdannet til NAPQI, og som giver næsten fuldstændig beskyttelse mod leverskade, hvis infusionen startes inden for otte timer efter indtagelsen. Effekten aftager for hver time, der går, og derfor skal beslutningen om at starte altid veje tungere end ventetid på prøvesvar — ved usikkert indtagelsestidspunkt, mistanke om toksisk dosis eller depotpræparat startes behandlingen først og revurderes bagefter. Anafylaktoide reaktioner er hyppige i begyndelsen af infusionen, men de skyldes histaminfrigørelse og ikke allergi og skal håndteres, uden at antidoten seponeres.
Uden rettidig behandling udvikles fulminant leversvigt først efter 24–72 timer, når patienten allerede har set bedre ud og prøverne er taget — normale transaminaser tidligt udelukker ingenting. Dosis beregnes pr. kilo legemsvægt, og fejldosering af infusionstrin eller vægt er den hyppigste alvorlige afvigelse; hos patienter over 110 kg anvendes som regel et vægtloft på 110 kg.
Dosering til voksne
| Indikation | Regime | Kommentar |
|---|---|---|
| Paracetamolforgiftning, aktuelt dansk regime | trin 1: 200 mg/kg iv over 4 timer (50 mg/kg/t); trin 2: 6,25 mg/kg/t i mindst 16 timer; trin 3: fortsat 6,25 mg/kg/t, indtil leverprøver og paracetamol tillader afslutning | acetylcystein 200 mg/ml fortyndet i glukose 50 mg/ml |
| Ældre tretrinsregime (findes stadig i lokale instrukser) | 150 mg/kg over 15–60 min, derefter 50 mg/kg over 4 timer, derefter 100 mg/kg over 16 timer | samme samlede dosis det første døgn — bland ikke regimerne |
| Behandlingsgrænse efter Rumack-Matthew | s-paracetamol over 1 000 μmol/l ved 4 t, 700 ved 6 t, 500 ved 8 t eller 350 ved 10 t; hos risikopatient 650, 450, 325 henholdsvis 230 μmol/l | risikopatient: underernæring, leversygdom, alkoholafhængighed, enzyminducerende behandling |
| Ukendt indtagelsestidspunkt, vedvarende overdosering eller depotpræparat | start acetylcystein uden at afvente prøvesvar ved mistanke om indtag ≥ 10 g eller ≥ 200 mg/kg; ved paracetamol 665 mg depottablet fordobles vedligeholdelsesdosis, og der tages nye prøver ved 12 og 18 timer | nomogrammet gælder ikke ved depotpræparat eller gentaget indtag |
| Akut leversvigt af anden årsag | 6,25 mg/kg/t som kontinuerlig infusion, indtil encefalopatien vender, eller der er truffet beslutning om transplantation | bedst dokumenteret ved leversvigt, der ikke er udløst af paracetamol, og uden encefalopati |
Ingen dosisjustering. Under igangværende dialyse fjernes acetylcystein delvist, og infusionen skal da fortsætte uden pause, med kontakt til Giftlinjen (tlf. 82 12 12 12), hvis dosis skal øges.
Ingen dosisreduktion — leverskaden er indikationen og ikke en grund til at sænke dosis. Ved manifest leversvigt fortsætter infusionen, indtil INR falder, transaminaserne falder, og encefalopatien er klinget af.
Samme mg/kg-doser som hos voksne, men infusionsvæskens volumen tilpasses vægten (til børn under 20 kg fortyndes i mindre volumen for at undgå hyponatriæmi og væskeoverbelastning). Vægt over 110 kg doseres som 110 kg.
Undgå at afbryde eller seponere infusionen ved anafylaktoid reaktion — den skyldes histaminfrigørelse og afhænger af infusionshastigheden, ikke af IgE. Sæt infusionen på pause, giv antihistamin (for eksempel clemastin 2 mg iv eller desloratadin 10 mg) og ved bronkospasme inhaleret beta-agonist, og genoptag derefter med lavere hastighed; behandlingen kan stort set altid gennemføres. Undgå også at stole på Rumack-Matthew-nomogrammet ved gentaget indtag, depotpræparat eller ukendt tidspunkt — der gælder det ikke, og behandlingen skal gives på mistanken alene.
Farmakokinetik
| VIRKNINGSSTART | hepatoprotektion inden for minutter efter infusionsstart |
|---|---|
| MAKSIMAL BESKYTTELSE | hvis behandlingen startes inden for 8 timer efter indtagelsen |
| VIRKNINGSMEKANISME | forstadie til cystein og glutathion, konjugerer NAPQI |
| BIOTILGÆNGEL. | omkring 10 % peroralt — betydelig first pass-metabolisme |
| t½ | omkring 5,6 timer hos voksne |
| METABOLISME | Hepatisk deacetylering til cystein og glutathion |
| UDSKILLELSE | Renal, i høj grad som metabolitter |
| TILBEREDNING | 200 mg/ml koncentrat, fortyndes i glukose 50 mg/ml før infusion |