Sacubitril/valsartan
Fast kombination af neprilysinhæmmeren sacubitril og angiotensin II-receptorblokkeren valsartan. I PARADIGM-HF sænkede præparatet kardiovaskulær død og indlæggelse for hjertesvigt med 20 % sammenlignet med enalapril 10 mg × 2 hos patienter med HFrEF, og studiet blev stoppet før tid på grund af gavnlig effekt. Erstatter ACE-hæmmer eller ARB i basisbehandlingen ved vedvarende symptomer — men hæmningen af neprilysin bremser også nedbrydningen af bradykinin, og deraf kommer både risikoen for angioødem og den obligatoriske udvaskningsperiode.
Må aldrig gives sammen med en ACE-hæmmer. Der kræves mindst 36 timers pause i begge retninger ved skift — samtidig hæmning af neprilysin og ACE giver livstruende angioødem. Kontraindiceret ved tidligere angioødem udløst af ACE-hæmmer eller ARB.
Dosering til voksne
| Indikation | Regime | Kommentar |
|---|---|---|
| HFrEF, standardopstart | 49/51 mg × 2 po, fordobles efter 2–4 uger til 97/103 mg × 2 | måldosis 97/103 mg × 2 |
| HFrEF, lav startdosis | 24/26 mg × 2 po, fordobles hver 2.–4. uge | systolisk BT 100–110 mmHg, RAAS-naiv patient eller eGFR < 60 |
| Skift fra ACE-hæmmer | seponér ACE-hæmmeren, vent mindst 36 timer, og begynd derefter | udvaskningsperioden er obligatorisk |
| Skift fra ARB | kan påbegyndes ved næste doseringstidspunkt | ingen udvaskningsperiode nødvendig |
| Seponering før opstart af ACE-hæmmer | vent mindst 36 timer efter sidste dosis, før der gives ACE-hæmmer | gælder også den anden vej |
eGFR 60–90 ml/min: ingen justering. eGFR 30–60 ml/min: overvej halveret startdosis 24/26 mg × 2. eGFR < 30 ml/min: halveret startdosis med forsigtighed, begrænset erfaring. Frarådes ved terminalt nyresvigt. En stigning i kreatinin op til 30 % og kalium op til 5,5 mmol/l efter opstart accepteres.
Child-Pugh A: ingen justering. Child-Pugh B: halveret startdosis 24/26 mg × 2. Child-Pugh C og kolestase: kontraindiceret.
Fra 1-årsalderen ved symptomatisk kronisk hjertesvigt med systolisk venstre ventrikel-dysfunktion — dosering efter vægt, og tabletterne er uegnede under 40 kg. Ordineres af en børnekardiolog.
Begynd aldrig behandlingen samme dag, som ACE-hæmmeren seponeres — reglen om 36 timer overses oftest ved skift under indlæggelse, hvor begge ordinationer står i samme medicinliste. Undgå præparatet hos patienter med tidligere angioødem uanset udløsende årsag, og hos den, der i forvejen ligger på grænsen med et systolisk tryk under 100 mmHg. Kombinér ikke med en ARB — valsartan er allerede i tabletten.
Farmakokinetik
| BIOTILGÆNGEL. | > 60 % (sacubitril) |
|---|---|
| t½ LBQ657 | omkring 11,5 t (aktiv metabolit) |
| t½ VALSARTAN | omkring 10 t |
| PROTEINBINDING | 94–97 % |
| METABOLISME | Esteraser til LBQ657; minimal CYP |
| UDSKILLELSE | Renal 52–68 % (sacubitril) |
| MAKSKONC. | 0,5 t sacubitril · 2 t valsartan |
| VIRKNINGSSTART | hæmodynamisk effekt inden for timer |