Definition og patofysiologi
Hjertesvigt er et klinisk syndrom, hvor hjertet ikke kan levere en blodgennemstrømning, der svarer til kroppens behov, eller kun kan gøre det på bekostning af abnormt høje fyldningstryk. Den deraf følgende hæmodynamiske stase medfører et karakteristisk klinisk fænotype med dyspnø, træthed og ødemer. Denne definition afhænger ikke af venstre ventrikels ejektionsfraktion (LVEF).
Hjertesvigt med nedsat ejektionsfraktion (HFrEF) defineres ved kombinationen af symptomer, med eller uden kliniske tegn, og en LVEF ≤40 %. Kliniske tegn kan være fraværende tidligt i sygdomsforløbet eller efter effektiv behandling. HFrEF er ofte forbundet med strukturelle og funktionelle ventrikulære abnormiteter samt progressiv neurohormonal aktivering. Formålet med sygdomsmodificerende behandling er at reducere mortaliteten, forebygge genindlæggelse på grund af forværring af hjertesvigt samt forbedre symptomer, funktionsevne og livskvalitet.
Den underliggende ætiologi er heterogen. Udredning af kronisk hjertesvigt bør derfor søge efter reversible eller behandlingskrævende årsager. Koronarsygdom, hypertension, diabetes, adipositas, klapsygdom, kardiomyopatier, myokarditis, arytmier, thyroideasygdom, jernmangel og anæmi, nedsat nyrefunktion, søvnrelaterede respirationsforstyrrelser, cancerrelateret sygdom og kardial amyloidose er blandt relevante kliniske situationer eller komorbiditeter.
HFrEF adskiller sig fra hjertesvigt med let nedsat ejektionsfraktion (HFmrEF; LVEF 41–49 %) og hjertesvigt med bevaret ejektionsfraktion (HFpEF; LVEF ≥50 %). Patienter med HFmrEF kan være personer, hvis LVEF er forbedret fra ≤40 %, eller hvis LVEF er faldet fra mindst 50 %. Denne sondring er klinisk vigtig, fordi den stærkeste evidens for den sygdomsmodificerende strategi med fire grundpiller gælder symptomatisk HFrEF.
Klinisk præsentation og symptomer
Typiske manifestationer afspejler pulmonal og systemisk stase, nedsat fremadrettet hjerteminutvolumen og begrænset fysisk reserve. Symptomer kan omfatte:
Træthed
Nedsat fysisk kapacitet
Perifere ødemer
Symptomer relateret til væskeretention og tiltagende stase
Det kliniske forløb kan være kronisk og relativt stabilt eller præget af episoder med forværring af hjertesvigt, som kræver indlæggelse. Progressiv natrium- og væskeretention beskrives som en hyppig mekanisme ved klinisk forværring og akut dekompensation trods tilsyneladende effektiv kronisk behandling.
Funktionsbegrænsningen beskrives almindeligvis ved hjælp af New York Heart Association-klassifikationen (NYHA). Mange farmakologiske anbefalinger gælder specifikt patienter med symptomatisk HFrEF i NYHA-klasse II–IV.
Avanceret eller refraktært hjertesvigt bør overvejes ved gentagen klinisk forværring trods omhyggelig opfølgning og relevant behandling. I denne situation er risikoen for pludselig død og terminalt hjertesvigt høj, og vurdering med henblik på avanceret behandling kan være nødvendig.
Udredning og fysisk undersøgelse
Vurderingen begynder med at fastslå, at patienten har et klinisk hjertesvigtsyndrom, og med bestemmelse af LVEF. Kliniske tegn kan være fraværende, især tidligt i sygdomsforløbet og hos optimalt behandlede patienter; fravær af kliniske tegn udelukker derfor ikke HFrEF.
Den kliniske vurdering bør afklare:
Symptomernes sværhedsgrad og graden af funktionsbegrænsning.
Tegn på stase eller væskeretention.
Tilstedeværelsen af udløsende eller forværrende tilstande.
Den sandsynlige underliggende ætiologi.
Komorbiditeter, der kan påvirke behandlingsvalg og tolerabilitet.
Om patienten har persisterende eller progredierende sygdom, der tyder på en avanceret fænotype.
Der bør lægges særlig vægt på potentielt reversible årsager og associerede kardiovaskulære tilstande, herunder koronarsyndromer, klapsygdom, atrieflimren, ventrikulære arytmier, ledningsforstyrrelser og hypertension. Ikke-kardiovaskulære medvirkende faktorer omfatter diabetes, thyroideasygdom, adipositas, jernmangel, anæmi, nedsat nyrefunktion, elektrolytforstyrrelser, lungesygdom og søvnrelaterede respirationsforstyrrelser.
En multidisciplinær behandlingsmodel anbefales ved håndtering af kronisk hjertesvigt. Patientuddannelse, egenomsorg, livsstilsrådgivning, fysisk rehabilitering, struktureret opfølgning og, hvor det er relevant, telemonitorering indgår i den samlede behandling.
Diagnostik
Ekkokardiografi og LVEF
LVEF er central for klassifikationen. HFrEF kræver en LVEF ≤40 % i tilstedeværelse af symptomer, med eller uden kliniske tegn. Ekkokardiografi er derfor nødvendig til:
Måling af LVEF
Vurdering af ventriklernes struktur og funktion
Vurdering af klapsygdom
Identifikation af strukturelle abnormiteter
Vurdering af fund, der kan tyde på en specifik ætiologi
Den diagnostiske udredning bør rettes mod identifikation af reversible eller behandlingskrævende årsager til hjertesvigt.
Elektrokardiografi
EKG-vurdering er relevant ved kardiovaskulære komorbiditeter og devicebehandling, især i relation til ledningsforstyrrelser, atrieflimren, ventrikulære arytmier, atrioventrikulært blok og venstresidigt grenblok.
Billeddiagnostik og ætiologisk vurdering
Yderligere udredning afhænger af den formodede årsag. Relevante sygdomsspecifikke områder omfatter:
Koronarsygdom og myokardierevaskularisering
Hjerteklapsygdom
Kardiomyopatier
Myokarditis
Kardial amyloidose
Pulmonal hypertension forbundet med venstresidig hjertesygdom
Cancerrelateret hjertesygdom
Kardiovaskulær magnetisk resonans, genetisk testning og andre specialiserede undersøgelser kan have en rolle ved udvalgte kardiomyopatier og ved udredning af HFpEF.
Elektrofysiologi og devicevurdering
Vurdering af rytme og overledning er vigtig, fordi HFrEF kan sameksistere med atrieflimren, ventrikulære arytmier, symptomgivende bradykardi, pauser eller atrioventrikulært blok. Devicebaseret behandling overvejes efter og sideløbende med guidelinebaseret farmakologisk behandling.
De vigtigste devices er:
Implanterbar cardioverter-defibrillator (ICD)
Kardial resynkroniseringsterapi (CRT)
Subkutane og bærbare ICD-systemer
Mekanisk kredsløbsstøtte ved avanceret sygdom
Farmakologisk behandling bør iværksættes før devicebehandling, og farmakologiske og ikke-farmakologiske interventioner bør anvendes i kombination.
Biomarkører og laboratoriefund
Natriuretiske peptider er vigtige ved den diagnostiske vurdering af hjertesvigt, især i ikke-akutte situationer. Forhøjede koncentrationer af natriuretiske peptider understøtter diagnosen.
N-terminalt pro-B-type natriuretisk peptid (NT-proBNP) blev anvendt som inklusionskriterium i forsøg med patienter med LVEF over 40 %:
Mere end 300 pg/mL ved sinusrytme
Mere end 900 pg/mL ved atrieflimren i EMPEROR-Preserved-populationen
Mindst 300 pg/mL ved sinusrytme
Mindst 600 pg/mL ved atrieflimren i DELIVER-populationen
Disse tærskelværdier gælder forsøgspopulationerne og er ikke universelle behandlingstærskler. Retningslinjerne har ikke fastlagt NT-proBNP-tærskler for behandlingsanbefalinger.
Laboratorievurderingen bør også omfatte komorbiditeter og behandlingssikkerhed, især:
Nedsat nyrefunktion
Kalium- og andre elektrolytforstyrrelser
Diabetes og glykæmisk status
Jernmangel og anæmi
Thyroideasygdom
Behandling og håndtering
Behandlingsmål
Farmakologisk behandling er grundstenen i håndteringen af HFrEF og bør gå forud for overvejelse af devicebehandling, samtidig med at den gives sammen med ikke-farmakologisk behandling. De vigtigste mål er:
Reduktion af mortaliteten
Forebyggelse af genindlæggelse på grund af forværring af hjertesvigt
Bedring af symptomer og klinisk status
Bedring af funktionsevnen
Bedring af livskvaliteten
Guidelinestrategien er baseret på samtidig anvendelse af fire grundlæggende behandlingsklasser frem for langvarig sekventiel behandling rettet mod én enkelt neurohormonal signalvej.
De fire grundpiller i HFrEF-behandlingen
De fire grundlæggende behandlingsklasser er:
En angiotensinreceptor-neprilysinhæmmer (ARNI) eller en angiotensinkonverterende enzymhæmmer (ACE-I), når ARNI ikke anvendes.
En betablokker.
En mineralokortikoidreceptorantagonist (MRA).
En natrium-glukose-cotransporter-2-hæmmer (SGLT2-hæmmer).
Disse behandlinger supplerer hinanden gennem forskellige mekanismer og er tiltænkt patienter med symptomatisk HFrEF. Den relevante guidelinepopulation er NYHA-klasse II–IV med LVEF ≤40 %.
Behandlingen bør individualiseres efter blodtryk, nyrefunktion, kaliumkoncentration, stase, hjertefrekvens, rytme, komorbiditeter og tolerabilitet.
Angiotensinreceptor-neprilysinhæmmer
ARNI-behandling er en af de vigtigste sygdomsmodificerende behandlinger ved HFrEF. Den indgår i den grundlæggende behandlingsstrategi og anvendes for at reducere uønskede kliniske hændelser og samtidig forbedre den kliniske tilstand.
Når ARNI ikke anvendes, indgår en ACE-I i den etablerede grundbehandling. Angiotensin-II-type-1-receptorblokkere (ARB) er yderligere alternativer eller overvejelser hos udvalgte patienter.
Betablokkere
Betablokkere er en grundlæggende behandling ved symptomatisk HFrEF. De er også relevante hos patienter med samtidig atrieflimren, hvor behandlingen skal integreres med håndtering af rytme og frekvens.
Mineralokortikoidreceptorantagonister
MRA indgår blandt de behandlinger, der anbefales ved symptomatisk HFrEF. Anvendelsen kræver opmærksomhed på nyrefunktion og kalium, fordi nedsat nyrefunktion og elektrolytforstyrrelser er vigtige komorbide problemstillinger ved håndtering af hjertesvigt.
SGLT2-hæmmere
SGLT2-hæmning er en grundlæggende behandling på tværs af spektret af hjertesvigt. Hos patienter med LVEF over 40 % reducerede empagliflozin og dapagliflozin den kombinerede risiko for kardiovaskulær død eller forværring af hjertesvigt, idet den primære effekt skyldtes færre indlæggelser for hjertesvigt. Effekterne var uafhængige af diabetesstatus.
De doser, der blev anvendt i forsøgspopulationerne med bevaret eller let nedsat EF, var:
Empagliflozin: 10 mg én gang dagligt
Dapagliflozin: 10 mg én gang dagligt
SGLT2-hæmmere er en del af HFrEF-strategien med fire grundpiller.
Diuretika
Diuretika anvendes til kontrol af stase og væskeretention. De beskrives som grundstenen i behandlingen, når der foreligger væskeretention, herunder ved pulmonal hypertension forbundet med venstresidig hjertesygdom.
Diuretikabehandling er primært rettet mod symptomer og stase og udgør ikke en af de fire grundlæggende mortalitetsmodificerende behandlingsklasser. Ved akut hjertesvigt anvendes furosemidbaserede algoritmer og kombinationsstrategier med loopdiuretika og thiazider.
Andre farmakologiske muligheder
Udvalgte patienter kan have behov for supplerende behandling, herunder:
ARB
Ivabradin, en kanalhæmmer
Hydralazin kombineret med isosorbiddinitrat
Digoxin
Nye rapporterede fremskridt inden for farmakologisk behandling af HFrEF
Behandlinger af samtidig atrieflimren og andre komorbiditeter
Håndtering af komorbiditeter
Håndtering af komorbiditeter er en integreret del af behandlingen af HFrEF. Relevante områder omfatter:
Koronarsygdom og myokardierevaskularisering
Klapsygdom
Atrieflimren
Ventrikulære arytmier og ledningsforstyrrelser
Hypertension
Diabetes
Thyroideasygdomme
Adipositas
Jernmangel og anæmi
Nedsat nyrefunktion
Elektrolytforstyrrelser
Lungesygdom og søvnrelaterede respirationsforstyrrelser
Cancer
Amyloidose
Den primære behandlingsstrategi ved pulmonal hypertension på grund af venstresidig hjertesygdom er optimering af den underliggende hjertesygdom. Lægemidler mod pulmonal arteriel hypertension har begrænset eller modstridende evidens i denne situation, og nogle studier har identificeret væskeretention eller andre bivirkninger. Diurese er fortsat central, når der foreligger væskeretention.
Devicebehandling
Implanterbar cardioverter-defibrillator
ICD-behandling overvejes med henblik på forebyggelse af pludselig hjertedød hos udvalgte patienter med HFrEF. Der skelnes mellem:
Sekundærprofylakse efter relevante kliniske hændelser
Primærprofylakse hos udvalgte patienter
Patientselektion
Programmering
Subkutane og bærbare systemer
Kardial resynkroniseringsterapi
CRT er en anden devicebaseret behandling for udvalgte patienter med HFrEF, især ved ventrikulær dyssynkroni og relevant ledningssygdom. Venstresidigt grenblok og vurdering af QRS har specifik betydning i denne sammenhæng.
Avancerede behandlinger
Gentagne indlæggelser og progredierende forværring trods optimeret behandling kan være tegn på avanceret hjertesvigt. Mulighederne omfatter:
Implantation af venstre ventrikel-assist device
Mekanisk kredsløbsstøtte
Hjertetransplantation
Symptomkontrol og behandling ved livets afslutning
Ved avanceret HFrEF kan implantation af venstre ventrikel-assist device medføre betydelig reduktion eller normalisering af middeltrykket i pulmonalarterien hos nogle patienter, selv om denne respons ikke er universel.
Guidelineanbefalinger
Retningslinjerne understøtter følgende principper:
Symptomatisk HFrEF defineres ved symptomer, med eller uden kliniske tegn, og LVEF ≤40 %.
Patienter med HFrEF bør modtage guidelinebaseret medicinsk behandling.
Farmakologisk behandling er grundstenen i håndteringen og bør iværksættes før devicebehandling.
Behandlingen bør tilstræbe reduktion af mortalitet og genindlæggelser samt bedring af symptomer, funktionsevne og livskvalitet.
De fire grundlæggende behandlingsklasser er ARNI eller ACE-I, betablokker, MRA og SGLT2-hæmmer.
Diuretika bør anvendes til kontrol af stase og væskeretention.
Devicebehandling, herunder ICD og CRT, bør overvejes hos passende udvalgte patienter efter vurdering af den kliniske fænotype og respons på medicinsk behandling.
Reversible eller behandlingskrævende årsager til hjertesvigt bør aktivt eftersøges.
Multidisciplinær behandling, patientuddannelse, egenomsorg, fysisk rehabilitering og struktureret opfølgning anbefales som en del af den kroniske behandling.
Patienter med forbedret LVEF bør ikke betragtes som helbredte. ACC/AHA/HFSA-retningslinjerne giver en stærk anbefaling om at fortsætte den guidelinebaserede behandling, der medførte forbedringen af LVEF, på ubestemt tid, også hos asymptomatiske patienter, fordi seponering er forbundet med tidligt recidiv.
Beslutninger for den enkelte patient kræver klinisk vurdering og drøftelse med patienten og, hvor det er relevant, dennes pårørende eller omsorgsperson.
Akut forværring og overgange i behandlingsforløbet
Kronisk HFrEF kan kompliceres af akut dekompenseret hjertesvigt, lungeødem, isoleret højreventrikelsvigt eller kardiogent shock. Den akutte behandling er organiseret omkring:
Hæmodynamisk stabilisering
Vurdering af den kliniske præsentation og udløsende faktorer
Ilt- eller ventilationsstøtte, når det er indiceret
Diuretikabehandling ved stase
Vasodilatatorer hos egnede patienter
Inotropi og vasopressorer ved udvalgte svære præsentationer
Tromboseprofylakse
Kortvarig mekanisk kredsløbsstøtte ved kardiogent shock, når det er relevant
Før udskrivelse har patienterne behov for klinisk vurdering og en plan for håndtering efter udskrivelsen. Tidlig opfølgning efter indlæggelse anbefales specifikt med fokus på optimering af behandlingen og recidiv af stase eller tiltagende symptomer.
Prognose og opfølgning
HFrEF er forbundet med betydelig risiko for død, genindlæggelse og progredierende funktionsbegrænsning. Trods behandling er patienterne fortsat sårbare over for tiltagende natrium- og væskeretention, akut dekompensation, pludselig hjertedød og progression til avanceret hjertesvigt.
Opfølgningen bør være struktureret og multidisciplinær. Den bør omfatte en ny vurdering af:
Symptomer og NYHA-funktionsklasse
Fysisk kapacitet og livskvalitet
Tegn på stase
Blodtryk og hjertefrekvens
Hjerterytme og overledning
Nyrefunktion og elektrolytter
Behandlingstolerabilitet og iværksættelse af de fire grundlæggende behandlinger
Komorbiditeter og potentielt reversible årsager
Behov for ICD, CRT eller henvisning til vurdering for avanceret hjertesvigt
Natriuretiske peptider kan være en hjælp ved diagnostik og monitorering. Telemonitorering indgår blandt de anbefalede strategier ved behandling af kronisk hjertesvigt.
LVEF bør fortolkes longitudinelt. En forbedret LVEF repræsenterer bedring snarere end definitiv restitution, fordi den resterende risiko består, og der kan forekomme recidiv eller nye hændelser. Sygdomsmodificerende behandling bør derfor fortsættes på ubestemt tid, når den har medført forbedring af LVEF, også selv om symptomerne er forsvundet.