Hyponatriæmi: hurtigguide til udredning og korrektion

Klinisk hovedregel

To spørgsmål afgør den initiale håndtering:

1. Har patienten svære neurologiske symptomer, der kan skyldes hyponatriæmien?
2. Er hyponatriæmien akut eller kronisk?

Svære symptomer kræver omgående behandling med hyperton natriumklorid, uanset om hyponatriæmien er akut eller kronisk. Målet er hurtigt at hæve hjerneødemet, ikke at normalisere P-natrium. Kronisk eller symptomfattig hyponatriæmi skal korrigeres kontrolleret, da en for hurtig stigning kan medføre osmotisk demyeliniseringssyndrom [1,2].

Hyponatriæmi er først og fremmest en forstyrrelse i vandbalancen. P-natrium afspejler forholdet mellem kroppens udvekslelige natrium og kalium og den samlede mængde kropsvand. Ved hypoton hyponatriæmi er vandmængden for stor i forhold til mængden af opløste kationer [3].

De første fem minutter

1. Vurder luftvej, respiration og kredsløb.
2. Vurder de neurologiske symptomer, og udeluk samtidig andre akutte årsager, for eksempel hypoglykæmi, forgiftning, apopleksi, meningitis og postiktal tilstand.
3. Kontrollér et nyt P-natrium, hvis resultatet er uventet eller ikke stemmer med klinikken.
4. Tag om muligt P-osmolalitet, U-osmolalitet og U-natrium før behandlingen.
5. Ved svære symptomer: giv hyperton NaCl omgående. Afvent ikke en fuldstændig årsagsudredning eller radiologi.
6. Dokumentér starttidspunkt, startværdien for P-natrium, målværdien for de første timer og den højest tilladte korrektion over 24 og 48 timer.
7. Start væskebalance og timediurese. Pludselig polyuri er et advarselstegn om forestående overkorrektion.

Gradering

Hyponatriæmi defineres som P-natrium under 135 mmol/l. Den biokemiske grad siger ikke i sig selv, hvor akut tilstanden er. En patient med kronisk P-natrium på 112 mmol/l kan være relativt upåvirket, mens et hurtigt fald fra 140 til 125 mmol/l kan give udtalte symptomer [4].

Hjernen tilpasser sig langvarig hypotonicitet ved at afgive elektrolytter og organiske osmolytter. Tilpasningen mindsker hjerneødemet, men gør hjernen følsom over for en hurtig stigning i den ekstracellulære tonicitet. Det forklarer, hvorfor akut hyponatriæmi først og fremmest indebærer risiko for hjerneødem, mens en hurtig korrektion af kronisk hyponatriæmi indebærer risiko for demyelinisering [5].

Symptomgraderingen styrer den akutte behandling

Svære symptomer

Følgende symptomer taler for hyponatriæmisk encefalopati og begrunder omgående behandling, hvis der ikke findes en anden åbenlys forklaring:

• Kramper
• Dyb bevidsthedssvækkelse
• Koma
• Udtalt somnolens, for eksempel Glasgow Coma Scale under 8
• Opkastning sammen med tydelig neurologisk påvirkning
• Respirationssvigt eller respirationsstop
• Kliniske tegn på højt intrakranielt tryk eller truende herniering

Moderat svære symptomer

• Nytilkommen forvirring
• Udtalt hovedpine
• Vedvarende kvalme
• Moderat bevidsthedssvækkelse
• Udtalt gangustabilitet

Symptomernes specificitet er begrænset. Hos en patient med moderate symptomer må lægen vurdere sandsynligheden for, at symptomerne faktisk skyldes hyponatriæmien. Ved svære symptomer og udtalt hypoton hyponatriæmi må behandlingen derimod ikke forsinkes [1,3].

Svære symptomer: behandl omgående

Hyperton natriumklorid

Giv hyperton NaCl 30 mg/ml, 3 procent, 100 ml intravenøst over cirka 10 til 20 minutter. Kontrollér P-natrium og det kliniske respons. Bolussen kan gentages, sædvanligvis op til i alt tre bolusdoser, hvis der fortsat er svære symptomer, og den initiale stigning er utilstrækkelig [3,6].

Europæiske protokoller har også anvendt 150 ml per bolus, mens amerikanske og flere nyere oversigter anvender 100 ml. Vægttilpasning med omkring 2 ml/kg kan overvejes hos patienter med meget lav legemsvægt. Følg i første række den lokalt fastsatte rutine, men lad ikke forskellen mellem 100 og 150 ml forsinke en livreddende behandling [1,6].

Mål i de første timer

• Tilstræb en stigning i P-natrium på 4 til 6 mmol/l.
• Ved igangværende kramper eller truende herniering er der behov for en initial stigning på omkring 2 til 4 mmol/l så hurtigt som praktisk muligt.
• Afbryd de gentagne bolusdoser, når de svære symptomer er bedret, eller når P-natrium er steget omkring 5 mmol/l.
• Fortsæt derefter med årsagsrettet behandling og kontrolleret korrektion.

En stigning på 4 til 6 mmol/l er sædvanligvis tilstrækkelig til at mindske hjerneødemet og det intrakranielle tryk mærkbart. At fortsætte mod et normalt P-natrium under den samme behandlingsseance giver ingen etableret yderligere akut gavn og øger risikoen for overkorrektion [5,7].

I SALSA-studiet med 178 patienter gav intermitterende bolusbehandling ikke mere overkorrektion end kontinuerlig infusion. Bolusbehandlingen gav oftere den ønskede tidlige stigning og mindre behov for aktiv gensænkning af P-natrium [6]. En senere metaanalyse fandt ingen sikker forskel mellem bolus og kontinuerlig infusion med hensyn til overkorrektion, osmotisk demyeliniseringssyndrom eller mortalitet, men datagrundlaget var lille [7]. Bolus er praktisk og i overensstemmelse med de aktuelle retningslinjer.

Overvågning

Patienten skal behandles i et miljø, hvor gentagne prøver og omgående justering af behandlingen er mulig, ofte en intensivafdeling eller en tilsvarende overvågningsenhed.

• Kontrollér P-natrium efter hver bolus, sædvanligvis efter 20 til 30 minutter.
• Kontrollér derefter P-natrium mindst hver anden til hver fjerde time, indtil forløbet er stabilt.
• Følg timediuresen.
• Kontrollér P-kalium, P-glukose og nyrefunktion gentagne gange.
• Ved pludselig stigende diurese, for eksempel over 100 ml i timen, bør P-natrium kontrolleres tættere.
• Medregn al given natrium- og kaliumtilførsel som potentielt bidragende til stigningen i P-natrium.

Formler for den forventede natriumstigning kan anvendes som støtte, men erstatter ikke prøvetagning. De kan ikke pålideligt forudse den vanddiurese, der opstår, når vasopressinstimulationen pludselig forsvinder [8].

Korrektionshastighed ved kronisk eller ukendt varighed

Det er vigtigt at skelne mellem behandlingsmål og absolut korrektionsgrænse. Et rimeligt mål er sædvanligvis lavere end den maksimalt tilladte stigning.

Korrektionsgrænsen bliver ikke højere, blot fordi patienten behandles på en intensivafdeling. Intensivbehandling muliggør tættere overvågning, men beskytter ikke hjernen mod en alt for hurtig ændring i toniciteten [8,9].

Mange klinikere anvender den enklere sikkerhedsregel højst 8 mmol/l over 24 timer for alle patienter med kronisk eller ukendt varighed, især når P-natrium er under 120 mmol/l. Det giver en sikkerhedsmargin for laboratoriets måleusikkerhed og for en uventet vanddiurese [8].

Høj risiko for osmotisk demyeliniseringssyndrom

Risikofaktorerne er:

• P-natrium på 105 mmol/l eller lavere
• Alkoholoverforbrug
• Malnutrition eller meget lavt indtag af opløste stoffer
• Hypokaliæmi
• Fremskreden leversygdom
• Meget langvarig og udtalt hyponatriæmi

I en systematisk gennemgang af 96 publicerede tilfælde af osmotisk demyelinisering var medianværdien for P-natrium ved ankomsten 105 mmol/l. To tredjedele var blevet korrigeret mere end 10 mmol/l det første døgn, men en mindre andel udviklede syndromet trods en lavere rapporteret korrektion. Det støtter et mål på 4 til 6 mmol/l og en grænse på 8 mmol/l hos højrisikopatienter [9].

Kalium påvirker natriumkorrektionen

Korrektion af hypokaliæmi kan hæve P-natrium og skal medregnes i den samlede osmotiske korrektion. Det er særligt vigtigt ved tiazidudløst hyponatriæmi, malnutrition og alkoholrelateret sygdom. P-kalium skal korrigeres, men med samtidig tæt kontrol af P-natrium [10].

Overkorrektion: brems tidligt

Den hyppigste årsag til overkorrektion er ikke, at der er givet for meget hyperton natriumklorid. Hyppigere er det, at nyren pludselig begynder at udskille store mængder fortyndet urin, når vasopressinstimulationen forsvinder. P-natrium kan da stige mere end 2 mmol/l i timen [8].

Almindelige situationer er:

• Volumentilførsel ved hypovolæmi
• Seponering af tiazid
• Behandling af binyrebarkinsufficiens
• Lindring af smerter, kvalme eller hypoksi
• Korrektion af et lavt indtag af opløste stoffer
• Spontant ophør af SIAD
• Behandling af postoperativ hyponatriæmi

Tiltag ved truende eller konstateret overkorrektion

1. Stop den hypertone eller isotone natriumtilførsel og anden behandling, der hæver P-natrium.
2. Mål P-natrium, P-kalium, U-osmolalitet og urinvolumen omgående.
3. Erstat vandtabet med glukose 50 mg/ml, svarende til 5 procent glukose.
4. Overvej desmopressin for at standse vanddiuresen.
5. Kontakt nefrologi, endokrinolog eller intensivlæge.
6. Fortsæt kontrollerne af P-natrium hver anden time, indtil forløbet er stabilt.

En almindelig specialiststrategi er desmopressin 2 mikrogram intravenøst eller subkutant med fornyet vurdering efter 6 til 8 timer. Dosis skal individualiseres, især ved nyresvigt. Glukoseinfusionen titreres mod den aktuelle diurese og det ønskede P-natrium. Dette bør ske i et overvåget miljø [10,11].

Aktiv gensænkning bør især overvejes, hvis en højrisikopatient er steget mere end 8 mmol/l på mindre end 24 timer. Eksperimentelle data og case-serier taler for, at en tidlig gensænkning kan afbryde den proces, der fører til demyelinisering [5,8].

Osmotisk demyeliniseringssyndrom

Osmotisk demyeliniseringssyndrom optræder sædvanligvis 2 til 6 dage efter en for hurtig korrektion af udtalt, kronisk hyponatriæmi. Forløbet er ofte bifasisk: patienten bedres først, når hyponatriæmien korrigeres, og udvikler derefter nye neurologiske symptomer [8,10].

Typiske manifestationer er:

• Dysartri
• Dysfagi
• Aspiration
• Paraparese eller tetraparese
• Bevægeforstyrrelser
• Konfusion eller adfærdsændring
• Bevidsthedssvækkelse
• Kramper
• Locked-in-syndrom

Tilstanden er alvorlig og kan medføre varig funktionsnedsættelse eller død, men er ikke altid irreversibel. Betydelig restitution forekommer. MR-scanningen kan være normal, når symptomerne begynder, og de radiologiske forandringer kan først optræde senere. Diagnosen er derfor klinisk og må ikke afvises alene på grund af en tidligt normal MR-undersøgelse [5,8].

Udredning: den diagnostiske prøvetriade

Tag om muligt følgende tre prøver, før væske- eller lægemiddelbehandling påbegyndes:

1. P-osmolalitet
2. U-osmolalitet
3. U-natrium

Denne triade er oftest mere pålidelig end en klinisk vurdering af volumenstatus alene. Volumenstatus er alligevel vigtig og skal vurderes parallelt [12,13].

Vigtige begrænsninger

• Igangværende diuretika kan gøre U-natrium svær at tolke.
• En nylig væsketilførsel kan ændre både U-natrium og U-osmolalitet.
• Ved opkastning kan U-natrium være højere end forventet på grund af bikarbonaturi. U-klorid kan da være mere informativt.
• Ved nyresvigt kan nyren ikke regulere urinens osmolalitet eller natriumindhold normalt.
• U-natrium under 30 mmol/l forekommer også ved hjertesvigt, cirrose og nefrotisk syndrom, selv om patienten har en øget samlet ekstracellulær væskevolumen.
• SIAD kan forekomme sammen med moderat hypovolæmi, lægemiddeleffekt eller et lavt indtag af opløste stoffer.

Efter en dropinfusion kan årsagen undertiden fortsat fastlægges, men tolkningen bliver vanskeligere. Påstanden om, at årsagen aldrig kan fastlægges efter væske, er for kategorisk.

Trinvis diagnostik

Trin 1: er hyponatriæmien hypoton?

Mål P-osmolalitet og P-glukose. Kun hypoton hyponatriæmi håndteres efter den sædvanlige algoritme med U-osmolalitet og U-natrium.

Pseudohyponatriæmi

Pseudohyponatriæmi kan ses ved udtalt hypertriglyceridæmi eller paraproteinæmi, når natrium måles med en indirekte ionselektiv elektrode. P-osmolaliteten og den fysiologiske tonicitet er da normale. Bekræft om nødvendigt med en direkte natriummåling, for eksempel på gasanalyseapparatet [3,4].

Hyperglykæmisk, translokationel hyponatriæmi

Hyperglykæmi medfører ikke pseudohyponatriæmi. Glukose trækker vand fra det intracellulære til det ekstracellulære rum og sænker dermed det målte P-natrium. Tilstanden er en reel translokationel, ofte hyperton hyponatriæmi.

En praktisk korrektion er at lægge omkring 2,4 mmol/l til P-natrium for hver 5,6 mmol/l, P-glukose overstiger 5,6 mmol/l. Korrektionsfaktoren varierer og kan være lavere ved moderat og højere ved ekstrem hyperglykæmi. Ved hyperglykæmisk hyperosmolært syndrom skal behandlingen styres af den effektive osmolalitet og det samlede væskeunderskud, ikke af et ukorrigeret P-natrium alene [4,11].

Mannitol, hyperton kontrast og visse skyllevæsker kan give tilsvarende translokationelle tilstande.

Trin 2: er urinen maksimalt fortyndet?

U-osmolalitet på 100 mosmol/kg eller lavere betyder, at vasopressineffekten er hæmmet. Tænk på:

• Primær eller psykogen polydipsi
• Meget stort vandindtag
• Ølpotomani
• "Te og ristet brød"-syndrom
• Andet lavt protein- og saltindtag
• Nyligt ophørt vasopressinstimulation med igangværende vanddiurese

Selv når urinen er maksimalt fortyndet, begrænses vandudskillelsen af, hvor mange osmoler der kan udskilles. En patient med et meget lavt protein- og saltindtag kan derfor udvikle svær hyponatriæmi ved et vandindtag, som en velernæret person ville have kunnet udskille [14].

Ølpotomani og andre former for lavt indtag af opløste stoffer indebærer en stor risiko for spontan overkorrektion, når mad, natrium, kalium eller intravenøs væske tilføres. I en systematisk gennemgang af 44 publicerede tilfælde udviklede fem patienter osmotisk demyelinisering efter en hurtig korrektion [15].

Trin 3: tolk U-natrium og volumenstatus

U-natrium på 30 mmol/l eller lavere

Tænk på:

• Opkastning eller diarré
• Blødning
• Svedtendens
• Tab til tredje rum
• Hjertesvigt
• Cirrose
• Nefrotisk syndrom
• Nyligt seponerede diuretika
• Meget lavt natriumindtag

U-natrium over 30 mmol/l

Tænk på:

• SIAD
• Primær eller sekundær binyrebarkinsufficiens
• Igangværende tiazid eller anden natriuretisk behandling
• Nyresvigt
• Salttabende nyresygdom
• Cerebralt salttab i udvalgte neurologiske situationer

Supplerende prøver og anamnese

Tag eller overvej:

• P-kalium
• P-kreatinin og estimeret glomerulær filtration
• P-glukose
• P-karbamid
• TSH og frit T4
• Morgenkortisol eller en akut kortisolprøve ved klinisk mistanke
• Levertal
• Hæmatologi
• P-urat og ved svært diagnosticerbare tilfælde den fraktionelle uratudskillelse
• U-kalium
• Syre-basestatus
• Aktuel vægt og tidligere vægt
• Væskeindtag, kost og alkoholindtag
• Opkastning, diarré, smerter og kvalme
• Medicinliste og nyligt opstartede præparater
• Tegn på malignitet, lunge- eller centralnervøs sygdom

Binyrebarkinsufficiens er en vigtig og potentielt livstruende differentialdiagnose til SIAD. Sekundær kortisolmangel kan give et næsten identisk billede med euvolæmi, lav P-osmolalitet, koncentreret urin og højt U-natrium. SIAD må derfor ikke diagnosticeres, før relevant kortisolmangel er udelukket [16].

Hypothyreose er derimod sjældent den eneste årsag til udtalt hyponatriæmi uden for myksødemkoma. Har en patient med hypothyreose et P-natrium under 130 mmol/l, skal andre årsager søges aktivt [17].

Diagnostiske kriterier for SIAD

SIAD er en eksklusionsdiagnose. De typiske kriterier er:

• Hypoton hyponatriæmi
• U-osmolalitet over 100 mosmol/kg trods hypotonicitet
• U-natrium sædvanligvis over 30 mmol/l ved et normalt saltindtag
• Klinisk euvolæmi
• Ingen betydende nyresvigt
• Ingen ubehandlet binyrebarkinsufficiens
• Ingen anden tydelig non-osmotisk vasopressinstimulation
• Ingen nylig eller igangværende diuretikabehandling, der fuldt ud forklarer billedet

Lav P-urat og en fraktionel uratudskillelse over cirka 10 til 12 procent kan støtte SIAD, især når diuretika gør U-natrium svær at tolke. Tiazidudløst hyponatriæmi kan dog give et lignende uratbillede [11].

Almindelige årsager til SIAD er:

• Småcellet lungekræft og andre maligniteter
• Pneumoni og anden lungesygdom
• Apopleksi, blødning, infektion eller tumor i centralnervesystemet
• Postoperativ tilstand
• Smerter og kvalme
• Lægemidler
• Idiopatisk SIAD, især hos ældre

Behandling efter årsag

Hypovolæm hyponatriæmi

Isotonisk NaCl er den korrekte førstevalgsbehandling, når hyponatriæmien skyldes en reel volumenmangel. Når kredsløbet genoprettes, hæmmes vasopressin, og nyren kan begynde at udskille store mængder fortyndet urin. Derfor kan P-natrium stige hurtigt, selv efter en begrænset væskemængde [11].

Ved kredsløbsshock prioriteres en adækvat genoplivning. Risikoen ved et underbehandlet shock overstiger da risikoen for overkorrektion, men korrektionsforløbet skal overvåges og om nødvendigt bremses.

SIAD

Væskerestriktion er førstevalgsbehandling ved kronisk SIAD uden svære symptomer. Et almindeligt initialt ordinationsinterval er 800 til 1.000 ml samlet væske i døgnet, inklusive drikke, supper, ernæringsdrikke og intravenøs væske.

Effekten er ofte begrænset. I et randomiseret studie af kronisk SIAD gav en restriktion til 1 liter i døgnet en medianstigning i P-natrium på 3 mmol/l efter tre dage sammenlignet med 1 mmol/l uden specifik behandling. Mere end en tredjedel nåede alligevel ikke et P-natrium på 130 mmol/l [18]. Omkring halvdelen af patienterne med SIAD responderer utilstrækkeligt på væskerestriktion [3].

Sandsynligheden for et dårligt respons er højere ved:

• Meget høj U-osmolalitet
• Lille urinvolumen
• U-natrium plus U-kalium, der nærmer sig eller overstiger P-natrium
• Vanskeligheder ved at gennemføre restriktionen
• Fortsat stærk vasopressinstimulation

Sikr et adækvat protein- og saltindtag. Væskerestriktion uden et tilstrækkeligt indtag af opløste stoffer kan blive virkningsløs og forringe ernæringstilstanden.

Urinstof ved SIAD

Peroralt urinstof øger udskillelsen af osmotisk bundet vand og kan overvejes som andenlinjebehandling i samråd med en specialist. I en systematisk oversigt over 23 studier med 462 urinstofbehandlede patienter steg P-natrium i gennemsnit cirka 9,6 mmol/l under behandlingen og cirka 4,9 mmol/l det første døgn. Studierne var hovedsageligt ukontrollerede, og den hyppigste bivirkning var dårlig smag [19].

En senere metaanalyse fandt også en tydelig stigning i P-natrium, men fremhævede en høj heterogenitet og fraværet af randomiserede studier [20]. Tilgængelighed, produktvalg og anvendelse varierer lokalt. Behandlingen bør derfor følge den lokale specialistpraksis.

Vaptaner

Vasopressinreceptorantagonister, primært tolvaptan, hæver P-natrium ved at øge udskillelsen af elektrolytfrit vand. De må ikke anvendes til akut behandling af svære neurologiske symptomer.

Cochrane-oversigten fandt, at vaptaner i gennemsnit hævede P-natrium cirka 4,2 mmol/l mere end kontrolbehandlingen, men øgede risikoen for en hurtig korrektion. Nogen sikker mortalitetsgevinst eller forbedring af livskvaliteten er ikke påvist [21]. En senere metaanalyse specifikt ved SIAD fandt en stigning omkring 4,8 mmol/l efter fire til fem dage og en omkring femdoblet risiko for overkorrektion [22].

Vaptaner bør derfor indledes af eller i tæt samråd med en læge med erfaring i hyponatriæmi. De kræver tæt prøvetagning og fri adgang til vand. Nationale tilskudsregler og anvendelse kan adskille sig fra de internationale anbefalinger.

Hypervolæm hyponatriæmi

Ved hjertesvigt, cirrose og nefrotisk syndrom er den samlede natriummængde ofte øget, men den effektive arterielle cirkulationsvolumen lav. Det stimulerer vasopressin og vandretention.

Behandl grundsygdommen, og undgå hypotone væsker. Væskerestriktion og loop-diuretika anvendes ofte. Saltrestriktion kan være begrundet i grundsygdommen, men en alt for kraftig salt- og proteinrestriktion kan mindske udskillelsen af opløste stoffer og vanskeliggøre vandeliminationen. Ved cirrose og udtalt hyponatriæmi bør behandlingen individualiseres sammen med hepatolog eller nefrolog.

Lægemiddeludløst hyponatriæmi

Almindelige lægemiddelgrupper er:

• Tiazider
• SSRI og SNRI
• Carbamazepin og oxcarbazepin
• Antipsykotika
• Cytostatika
• Desmopressin
• Protonpumpehæmmere
• NSAID
• Opioider

Tiazider er den vigtigste lægemiddelårsag. Risikoen er størst i de første uger efter opstart, men forbliver forhøjet også senere. SSRI, antipsykotika, antiepileptika og protonpumpehæmmere giver også ofte hyponatriæmi tæt på behandlingsstarten [23].

Seponér det mistænkte præparat, når det er muligt, men følg P-natrium tæt efter seponeringen. Når lægemiddeleffekten ophører, kan der opstå en udtalt vanddiurese.

Isotonisk NaCl ved SIAD

Isotonisk NaCl kan sænke P-natrium ved SIAD. Er urinen mere koncentreret end den infunderede saltopløsning, kan nyren udskille natrium og klorid, men beholde en del af vandet, undertiden kaldet desalination. I et register faldt P-natrium mere end 2 mmol/l hos en mindre andel af patienterne med SIAD efter isotonisk NaCl [4].

Det betyder ikke, at enhver patient med mulig SIAD nægtes et diagnostisk eller hæmodynamisk begrundet væskeforsøg. Er hypovolæmi en rimelig differentialdiagnose, kan en begrænset mængde isotonisk væske gives under tæt kontrol. En tydelig bedring med tiltagende fortyndet urin støtter hypovolæmi, mens et uændret eller faldende P-natrium taler for SIAD. Giv derimod ikke rutinemæssigt flere liter isotonisk NaCl til en klinisk euvolæm patient med koncentreret urin [24].

Hyponatriæmi hos ældre

Ældre har en højere risiko på grund af nedsat nyrefunktion, lavere samlet kropsvandmængde, komorbiditet, lavt indtag af opløste stoffer og polyfarmaci. Mild kronisk hyponatriæmi er ikke altid klinisk tavs. Den er blevet associeret med opmærksomhedsforstyrrelse, gangustabilitet, fald, osteoporose og frakturer [4,5].

En metaanalyse af 15 studier med i alt 51.879 patienter fandt, at hyponatriæmi var associeret med en omkring fordoblet risiko for fald og for hoftefraktur. Sammenhængene er hovedsageligt observationelle og beviser ikke, at en normalisering af P-natrium fjerner risikoen, men de begrunder en aktiv årsagsudredning, også ved let hyponatriæmi [25].

Særlige situationer

Akut vandforgiftning

Kan ses ved psykogen polydipsi, udholdenhedsidræt, MDMA-brug eller fejlagtig tilførsel af hypoton væske. Risikoen for hjerneødem er høj, da hjernen ikke har nået at tilpasse sig. Ved svære symptomer gives hyperton NaCl efter det samme bolusprincip. En spontan vanddiurese kan derefter give en meget hurtig natriumstigning [26].

Efter hypofysekirurgi

Forsinket SIAD og hyponatriæmi optræder ofte flere dage efter operationen, undertiden efter udskrivelsen. Forløbet kan gå over i vasopressinmangel med pludselig polyuri. P-natrium og væskebalance skal derfor følges efter den neuroendokrine rutine [3].

Mistanke om binyrebarkkrise

Tag kortisol og ACTH, hvis det kan gøres uden at forsinke behandlingen. Ved klinisk mistanke om en binyrebarkkrise skal hydrokortison og kredsløbsstøtte gives omgående. Kortisolsvaret må ikke afventes. Vær forberedt på en hurtig stigning i P-natrium, når kortisolbehandlingen ophæver vasopressinstimulationen [16].

Dialysebehov

Patienter med et meget lavt P-natrium, som samtidig har behov for dialyse, har risiko for en for hurtig korrektion. Kontinuerlig nyreerstattende behandling eller et særligt tilpasset dialysat kan være nødvendigt. Planlæg sammen med nefrologi og intensivafdeling.

Røde flag og almindelige faldgruber

• At afvente hyperton NaCl ved kramper eller koma. Svær symptomatisk hypoton hyponatriæmi er en akut neurologisk tilstand.
• At forsøge at normalisere P-natrium det første døgn. Målet i den akutte fase er symptomlindring efter 4 til 6 mmol/l, ikke en normal laboratorieværdi.
• At tillade en højere korrektion, blot fordi patienten ligger på intensivafdeling. Korrektionsgrænsen bestemmes af hjernens risiko, ikke af behandlingsniveauet.
• Ikke at følge diuresen. Pludselig polyuri går ofte forud for overkorrektion.
• At glemme, at kalium hæver P-natrium.
• At give isotonisk NaCl rutinemæssigt ved SIAD.
• At kalde hyperglykæmisk hyponatriæmi for pseudohyponatriæmi. Det er en translokationel hyponatriæmi.
• At diagnosticere SIAD uden at udelukke kortisolmangel.
• At tilskrive udtalt hyponatriæmi hypothyreose alene. Uden for myksødemkoma skal andre årsager søges.
• At korrigere et lavt indtag af opløste stoffer aggressivt. Mad, protein, salt og intravenøs væske kan hurtigt genoprette vandudskillelsen.
• At stole blindt på beregningsformler. De forudsiger ikke en pludselig vanddiurese.
• At tro, at osmotisk demyeliniseringssyndrom straks skal ses på MR.
• At afslutte overvågningen, når P-natrium har nået 125 eller 130 mmol/l. Det er ændringshastigheden og den fortsatte diurese, der afgør risikoen.
• Ikke at udrede let hyponatriæmi hos ældre. Lægemidler, malnutrition, faldrisiko og skjult malignitet kan være klinisk vigtige.
• At anvende vaptan eller urinstof som akut erstatning for hyperton NaCl ved kramper eller koma.

Praktisk tjekliste til vagten

Ved svære symptomer

• Sikr luftvej, respiration og kredsløb.
• Tag den diagnostiske prøvetriade, hvis det ikke forsinker behandlingen.
• Giv hyperton NaCl 3 procent, 100 ml over 10 til 20 minutter.
• Kontrollér P-natrium efter bolussen.
• Gentag ved vedvarende svære symptomer, sædvanligvis højst tre bolusdoser.
• Stop, når symptomerne er bedret, eller P-natrium er steget cirka 5 mmol/l.
• Følg timediurese og P-natrium mindst hver anden til hver fjerde time.
• Definér døgngrænsen allerede fra begyndelsen.

Ved kronisk eller ukendt varighed uden svære symptomer

• Bekræft, at der er tale om hypoton hyponatriæmi.
• Tag P-osmolalitet, U-osmolalitet og U-natrium.
• Kontrollér glukose, kalium, kreatinin, TSH, frit T4 og kortisol.
• Optag en omhyggelig medicin- og ernæringsanamnese.
• Behandl årsagen.
• Sigt sædvanligvis mod 4 til 6 mmol/l i døgnet.
• Overskrid ikke 8 mmol/l i døgnet ved høj risiko.
• Følg diuresen, og vær forberedt på at give glukose 50 mg/ml og desmopressin.

Kilder

1. Spasovski G m.fl. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. European Journal of Endocrinology 2014. PMID: 24569125
2. Spasovski G. Hyponatraemia-treatment standard 2024. Nephrology Dialysis Transplantation 2024. PMID: 39009016
3. Warren AM m.fl. Syndrome of Inappropriate Antidiuresis: From Pathophysiology to Management. Endocrine Reviews 2023. PMID: 36974717
4. Sumi H m.fl. Pathophysiology, symptoms, outcomes, and evaluation of hyponatremia: comprehension and best clinical practice. Clinical and Experimental Nephrology 2025. PMID: 39847311
5. Gankam Kengne F. Adaptation of the Brain to Hyponatremia and Its Clinical Implications. Journal of Clinical Medicine 2023. PMID: 36902500
6. Baek SH m.fl. Risk of Overcorrection in Rapid Intermittent Bolus vs Slow Continuous Infusion Therapies of Hypertonic Saline for Patients With Symptomatic Hyponatremia: The SALSA Randomized Clinical Trial. JAMA Internal Medicine 2021. PMID: 33104189
7. Dutta D m.fl. Safety of Rapid Intermittent Bolus versus Slow Continuous Infusion of Hypertonic Saline for Managing Symptomatic Severe Hyponatremia: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of African Medicine 2025. PMID: 40053429
8. Sterns RH m.fl. Treatment Guidelines for Hyponatremia: Stay the Course. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2024. PMID: 37379081
9. Bastos AP, Rocha PN. Osmotic demyelination as a complication of hyponatremia correction: a systematic review. Jornal Brasileiro de Nefrologia 2024. PMID: 37523718
10. Sumi H m.fl. Treatment of hyponatremia: comprehension and best clinical practice. Clinical and Experimental Nephrology 2025. PMID: 39847310
11. Lee Y m.fl. Korean Society of Nephrology 2022 recommendations on controversial issues in diagnosis and management of hyponatremia. Korean Journal of Internal Medicine 2022. PMID: 36245341
12. Hoorn EJ, Zietse R. Diagnosis and Treatment of Hyponatremia: Compilation of the Guidelines. Journal of the American Society of Nephrology 2017. PMID: 28174217
13. Milionis HJ m.fl. The hyponatremic patient: a systematic approach to laboratory diagnosis. CMAJ 2002. PMID: 12002984
14. Overgaard-Steensen C, Ring T. Clinical review: practical approach to hyponatraemia and hypernatraemia in critically ill patients. Critical Care 2013. PMID: 23672688
15. Micoanski KS m.fl. Potomania and Beer Potomania: A Systematic Review of Published Case Reports. Nutrients 2025. PMID: 40573123
16. Garrahy A, Thompson CJ. Hyponatremia and Glucocorticoid Deficiency. Frontiers of Hormone Research 2019. PMID: 32097946
17. Chen J. Is there a causal relationship between hypothyroidism and hyponatremia? Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism 2023. PMID: 37435527
18. Garrahy A m.fl. Fluid Restriction Therapy for Chronic SIAD; Results of a Prospective Randomized Controlled Trial. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2020. PMID: 32879954
19. Wendt R m.fl. Use of Urea for the Syndrome of Inappropriate Secretion of Antidiuretic Hormone: A Systematic Review. JAMA Network Open 2023. PMID: 37902751
20. Chander S m.fl. Urea to Treat Hyponatremia Due to Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion: A Systematic Review and Meta-Analysis. American Journal of Kidney Diseases 2025. PMID: 39362395
21. Nagler EV m.fl. Interventions for chronic non-hypovolaemic hypotonic hyponatraemia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29953167
22. Krisanapan P m.fl. Safety and Efficacy of Vaptans in the Treatment of Hyponatremia from Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Medicine 2023. PMID: 37685548
23. Mannheimer B m.fl. Drug-induced hyponatremia in clinical care. European Journal of Internal Medicine 2025. PMID: 40328519
24. Reddy P. Clinical Approach to Euvolemic Hyponatremia. Cureus 2023. PMID: 37007374
25. Corona G m.fl. Hyponatremia, falls and bone fractures: A systematic review and meta-analysis. Clinical Endocrinology 2018. PMID: 29920727
26. Kheetan M m.fl. Acute and Chronic Hyponatremia. Frontiers in Medicine 2021. PMID: 34414205