Hypoglykæmi: hurtigguide til akut håndtering

Akut overblik

Mål P-glukose omgående hos alle med sløret bevidsthed, kramper, forvirring, adfærdsændring, besvimelse eller akutte neurologiske udfald. Hypoglykæmi kan give hemiparese, afasi og radiologiske forandringer, der ligner iskæmisk apopleksi. Glukosemåling indgår derfor altid i den initiale apopleksivurdering [1].

Behandl omgående ved symptomer og lav glukose. Vent ikke på det venøse prøvesvar.

1. Vurder og stabilisér luftvej, respiration og kredsløb.
2. Mål kapillær eller venøs glukose.
3. Giv hurtigtvirkende kulhydrat peroralt, hvis patienten kan synke sikkert.
4. Giv intravenøs glukose, hvis patienten har sløret bevidsthed, har kramper eller ikke kan synke.
5. Mangler der intravenøs adgang, gives glukagon, og der etableres samtidig adgang.
6. Mål glukose igen efter 10 til 15 minutter, og gentag behandlingen, indtil patienten er kommet sig.
7. Følg op med et måltid eller fortsat glukosetilførsel tilpasset årsagen.
8. Identificér lægemidler, nyresvigt, alkohol, et udeblevet måltid, fysisk aktivitet og andre udløsende faktorer.

Grænseværdier

Grænserne nedenfor anvendes først og fremmest ved diabetes. Symptomernes sværhedsgrad og patientens behov for hjælp er vigtigere end en enkelt måleværdi [2].

Niveau 3 kan forekomme, selv om glukosen allerede er begyndt at stige, når den måles, for eksempel efter at pårørende har givet kulhydrater eller glukagon.

Hos en person uden diabetes defineres en hypoglykæmisk tilstand først og fremmest ved Whipples triade:

1. Symptomer eller tegn forenelige med hypoglykæmi.
2. Dokumenteret lav plasmaglukose under symptomerne.
3. Symptomerne går tilbage, når glukosen normaliseres [3].

En rask person uden diabetes skal derfor normalt ikke udredes alene på grund af en isoleret, asymptomatisk lav sensorværdi.

Symptomer

Autonome symptomer

De tidlige advarselssymptomer skyldes sympatikusaktivering:

• svedtendens
• rysten
• hjertebanken
• sult
• uro
• bleghed
• paræstesier

Neuroglykopene symptomer

Utilstrækkelig glukosetilførsel til hjernen kan give:

• koncentrationsbesvær
• irritabilitet eller afvigende adfærd
• utydelig tale
• synsforstyrrelse
• forvirring
• fokalneurologi
• somnolens eller bevidstløshed
• kramper
• koma

Symptomtærsklen varierer. Ved langvarig hyperglykæmi kan patienten mærke hypoglykæmilignende symptomer ved normal glukose. Ved hyppige hypoglykæmier kan advarselssymptomerne derimod udeblive, indtil glukosen er blevet meget lav [4].

Prøvetagning og målefejl

Kapillær glukose er tilstrækkelig til at indlede den akutte behandling, men afvigende eller uventede værdier bør bekræftes med laboratorieanalyseret plasmaglukose, når situationen tillader det.

Glukosemålere er mindre pålidelige i det hypoglykæmiske område. Dårlig perifer cirkulation, kolde fingre, prøvetagningsfejl og kontaminering kan give fejlagtige værdier. Stemmer måleværdien ikke med klinikken, tages prøven om, og der sendes venøs plasmaglukose, men behandlingen af en neurologisk påvirket patient må ikke forsinkes.

Kontinuerlig glukosemåling afspejler den interstitielle glukose og halter tidsmæssigt efter blodglukosen ved hurtige ændringer. Tryk mod sensoren, for eksempel under søvn, kan give falsk lave værdier. Ved symptomer eller en uventet sensorværdi bør glukosen derfor kontrolleres med en kapillær eller venøs måling [5].

Behandling

Vågen patient, der kan synke sikkert

Giv 15 til 20 g hurtigtvirkende kulhydrat peroralt. Egnede muligheder er:

• glukosetabletter eller druesukker med angivet kulhydratmængde
• glukoseopløsning
• juice eller sukkersødet drik

Mål glukose igen efter cirka 15 minutter. Giv yderligere 15 til 20 g, hvis glukosen stadig er under 3,9 mmol/l, eller hvis der fortsat er tydelige symptomer. Peroral glukose er førstevalgsbehandling hos en vågen og samarbejdende patient [6].

Chokolade, bagværk og andre fedtrige fødevarer er uegnede som førstebehandling, da fedt forsinker kulhydratoptagelsen. De kan derimod indgå senere i et måltid.

Giv ikke mad eller drikke til en patient, der er somnolent, har kramper, kaster op eller ikke kan beskytte luftvejen.

Patient med sløret bevidsthed eller manglende synkeevne

1. Sikr luftvejen, og giv ilt efter behov.
2. Placér patienten i sideleje, hvis det er hensigtsmæssigt.
3. Etablér intravenøs eller intraossøs adgang.
4. Giv intravenøs glukose efter det lokale akutlægemiddelprotokol.
5. Kontrollér glukose og neurologisk status efter 10 til 15 minutter.
6. Gentag glukosen efter behov.
7. Start glukoseinfusion, hvis årsagen har lang varighed, eller glukosen igen falder.

Forskellige afdelinger anvender forskellige glukosekoncentrationer. Følg derfor den lokale instruks for volumen, koncentration og infusionshastighed. Målet er at hæve neuroglykopenien og derefter holde glukosen stabil, ikke at fremkalde udtalt hyperglykæmi.

Følg kalium ved en større eller langvarig glukosetilførsel. Kombinationen af insulinoverskud og glukosebehandling kan sænke P-kalium [7].

Ingen intravenøs adgang

Giv glukagon intramuskulært, subkutant eller intranasalt efter produktresuméet og den lokale instruks. Etablér samtidig intravenøs adgang, hvis patienten er svært påvirket.

Glukagon er en midlertidig redningsbehandling. Effekten forudsætter tilgængeligt leverglykogen og kan være utilstrækkelig ved:

• langvarig faste eller udtalt malnutrition
• alkoholrelateret hypoglykæmi
• svær leversygdom
• tilbagevendende hypoglykæmi med udtømte glykogendepoter

Kvalme og opkastning er almindeligt efter glukagon. Beskyt derfor luftvejen, og giv kulhydrater, så snart patienten er vågen og kan synke.

Færdigblandede og intranasale glukagonpræparater er enklere for pårørende at administrere end traditionelle formuleringer, der først skal opløses. I studier har intranasalt og injiceret glukagon sædvanligvis hævet glukosen inden for 15 til 30 minutter, men intravenøs glukose er hurtigere og mere forudsigelig, når der er adgang [8].

Efter opvågningen

Når patienten kan synke sikkert, gives et måltid eller et mellemmåltid, der giver en mere langvarig kulhydrattilførsel. Kombinér gerne kulhydrat med protein og anden almindelig mad.

Et sådant måltid er særligt vigtigt, hvis det næste ordinære måltid ligger langt fremme, hvis patienten har taget basalinsulin, eller hvis fysisk aktivitet har bidraget. Det erstatter derimod ikke glukoseinfusion, antidot eller observation ved sulfonylurinstof, insulinoverdosis eller anden vedvarende lægemiddeleffekt.

Kontrollér glukose gentagne gange. En enkelt normal værdi umiddelbart efter behandlingen viser kun, at den givne glukose har haft effekt, ikke at risikoen for recidiv er ovre.

Tiamin ved alkoholforbrug og malnutrition

Ved risiko for tiaminmangel, for eksempel langvarigt skadeligt alkoholforbrug, svær malnutrition, langvarige opkastninger eller mistanke om Wernickes encefalopati, gives parenteralt tiamin hurtigst muligt efter den lokale instruks.

Den akutte glukosebehandling må dog aldrig forsinkes i afventning af tiamin. Evidensen understøtter ikke, at en enkelt glukosedosis skal gå forud af tiamin. Risikoen gælder primært fortsat eller gentagen glukosetilførsel til en patient med ubehandlet tiaminmangel. Tiamin kan derfor gives før, samtidig med eller umiddelbart efter glukose afhængigt af, hvad der praktisk er hurtigst [9].

Særlige årsager

Hurtigtvirkende insulin

Hypoglykæmi efter en måltidsdosis skyldes ofte:

• for høj dosis
• forkert insulinpræparat
• et udeblevet eller forsinket måltid
• fejlagtig kulhydrattælling
• opkastning eller malabsorption
• fysisk aktivitet
• alkohol
• nedsat insulinbehov, for eksempel ved vægttab eller nyresvigt

Find ud af, hvilket præparat der blev givet, dosis, tidspunktet, og om patienten kan have forvekslet måltidsinsulin og basalinsulin. Kontrollér også insulinpumpens dosishistorik, hvis en sådan anvendes.

Langtidsvirkende insulin og insulinoverdosis

Langtidsvirkende insulin kan give recidiv gennem mange timer. Ved en stor subkutan overdosis kan absorptionen blive uforudsigelig, og hypoglykæmien kan bestå betydeligt længere end præparatets normale virkningstid. Patienten har brug for tætte kontroller, ernæring og ofte kontinuerlig glukoseinfusion.

En tilsigtet overdosis, en uklar dosis, et forkert præparat, udtalt nyresvigt eller behov for gentagen intravenøs glukose taler for indlæggelse og overvågning [7].

Sulfonylurinstoffer og glinider

Sulfonylurinstoffer, først og fremmest glibenclamid og glimepirid, kan give langvarig og recidiverende hypoglykæmi. Risikoen øges ved høj alder, nedsat fødeindtag, nyresvigt, leversygdom og lægemiddelinteraktioner. Selv terapeutiske doser kan medføre alvorlig hypoglykæmi hos en sårbar patient [10].

Glukose stimulerer insulinfrigørelsen fra sulfonylureapåvirkede betaceller. Patienten kan derfor bedres efter en glukosebolus, men blive hypoglykæmisk igen, når glukoseeffekten aftager.

Håndtering:

1. Korrigér den akutte hypoglykæmi med peroral eller intravenøs glukose.
2. Indlæg patienten til gentagne kontroller.
3. Giv et måltid, hvis patienten er vågen.
4. Kontakt giftinformationen ved overdosis, uklar eksponering eller recidiverende hypoglykæmi.
5. Overvej octreotid efter toksikologisk anbefaling og lokal instruks.
6. Fortsæt observationen, efter at glukoseinfusionen og en eventuel octreotidbehandling er afsluttet.

Octreotid hæmmer insulinfrigørelsen og mindsker risikoen for ny hypoglykæmi efter sulfonylurinstof. Grundlaget bygger på mindre studier og kliniske serier, men behandlingen er etableret ved recidiverende eller svær sulfonylureahypoglykæmi [7,11].

Glukagon er mindre egnet som gentagen behandling ved sulfonylureaudløst hypoglykæmi, da det kan efterfølges af yderligere insulinfrigørelse og recidiv [11].

Nyresvigt

Nyresvigt øger risikoen gennem:

• nedsat elimination af insulin
• forlænget effekt af visse sulfonylureapræparater og aktive metabolitter
• nedsat renal glukoseproduktion
• malnutrition og nedsat fødeindtag
• mere alvorlig samtidig sygdom

Selv en tidligere velfungerende insulinordination kan derfor blive for høj ved en akut forværring af nyrefunktionen. Insulin og risikolægemidler skal revurderes før udskrivelsen [2,12].

Alkohol

Alkohol hæmmer leverens glukoneogenese. Isoleret hypoglykæmi er ualmindelig hos en velernæret person med normale glykogendepoter, men risikoen øges tydeligt ved faste, malnutrition, leversygdom og samtidig insulinbehandling. Alkoholpåvirkningen kan desuden maskere advarselssymptomerne og forringe patientens evne til at behandle sig selv [5].

Kritisk sygdom

Hos en patient uden kendt diabetes kan hypoglykæmi være tegn på alvorlig sygdom, for eksempel:

• sepsis
• svært nedsat leverfunktion
• nyresvigt
• kredsløbssvigt
• svær malnutrition
• binyrebarkinsufficiens
• omfattende tumorsygdom

Behandl både hypoglykæmien og grundsygdommen. Tilbagevendende glukosefald trods behandling er en markør for en fortsat patologisk proces og begrunder overvågning [5].

Observation og disposition

Der findes ingen observationstid, der er sikker for alle. Dispositionen afgøres af årsagen, lægemidlets virkningstid, nyre- og leverfunktionen, behandlingsbehovet, komorbiditeten og patientens mulighed for fortsat overvågning.

Efter en insulinoverdosis eller sulfonylureahypoglykæmi bør observationen fortsætte, efter at glukoseinfusionen og en eventuel octreotidbehandling er afsluttet. En toksikologisk oversigt angiver mindst cirka 12 timer efter afsluttet behandling som et generelt udgangspunkt, men der kræves længere tid ved langtidsvirkende præparater, depotformuleringer, nyresvigt, en stor dosis eller tidligere recidiv [7].

Forudsætninger for hjemsendelse

Samtlige punkter bør være opfyldt:

• patienten er helt restitueret
• glukosen er stabil ved gentagne kontroller uden intravenøs tilførsel
• patienten har spist og kan fortsætte med at spise
• årsagen er afklaret og ikke forbundet med en langvarig lægemiddeleffekt
• insulin eller anden glukosesænkende behandling er revurderet
• patienten eller de pårørende kan kontrollere glukosen
• der er fortsat tilsyn, hvis det er nødvendigt
• der er givet tydelige råd om recidiv, og om hvornår der skal søges akut hjælp
• der er aftalt opfølgning

En tilsigtet overdosis kræver desuden en psykiatrisk risikovurdering, når patienten er medicinsk stabil.

Hypoglykæmi hos den, der ikke har diabetes

Hypoglykæmi hos voksne uden diabetes er ualmindelig og må ikke afvises, hvis Whipples triade er opfyldt [3,5].

Tag en kritisk prøve under hypoglykæmien

Hvis det kan gøres, uden at behandlingen forsinkes, tages prøver, mens patienten stadig er hypoglykæmisk:

• laboratorieanalyseret P-glukose
• insulin
• C-peptid
• proinsulin
• betahydroxybutyrat
• screening for sulfonylurinstoffer og andre insulinsekretagoger
• insulinantistoffer ved relevant mistanke

Supplér efter den kliniske problemstilling med kortisol, levertal, nyrefunktionsprøver, elektrolytter, infektionsprøver og andre målrettede analyser.

Den kritiske prøve skal helst tages før den intravenøse glukose. Forsøg på prøvetagning må dog aldrig forsinke behandlingen af kramper, bevidstløshed eller anden alvorlig neuroglykopeni.

Tolkning i princippet

Insulinniveauet behøver ikke at ligge over laboratoriets referenceinterval. Ved lav glukose er en insulinsekretion, der ikke er adækvat nedreguleret, patologisk.

Differentialdiagnoser

• alkohol i kombination med faste eller malnutrition
• sepsis og anden kritisk sygdom
• svært lever- eller nyresvigt
• binyrebarkinsufficiens
• hypofyseinsufficiens
• insulinom
• anden endogen hyperinsulinisme
• eksogent insulin
• sulfonylurinstof eller glinid
• lægemiddelbivirkning
• hypoglykæmi efter fedmekirurgi
• insulinantistofsyndrom
• tumorrelateret hypoglykæmi, blandt andet medieret af insulinlignende vækstfaktor 2

En systematisk oversigt har koblet et stort antal andre lægemidler til hypoglykæmi, men evidensen er ofte svag. Blandt de hyppigere rapporterede præparater er kinoloner, pentamidin, kinin og betablokkere [12].

Mistanke om insulinom

Insulinom giver oftest fastehypoglykæmi, men postprandiale episoder forekommer. Når en spontan prøvetagning ikke har fanget en episode, kan en overvåget faste være nødvendig i specialiseret regi. Billeddiagnostik af pankreas skal først foretages efter biokemisk påvist endogen hyperinsulinisme. At begynde med CT eller MR uden en biokemisk diagnose risikerer at finde betydningsløse incidentalomer [3,13].

Efter fedmekirurgi

Postbariatrisk hypoglykæmi optræder sædvanligvis en til tre timer efter et måltid, ofte efter hurtigt absorberede kulhydrater. Fastehypoglykæmi er ikke typisk og bør føre til udredning af andre årsager, herunder insulinom. Kontinuerlig glukosemåling kan vise mønstret, men er ikke tilstrækkelig til diagnosen alene [5].

Forebyg den næste episode

En svær hypoglykæmi er ikke færdigbehandlet, når glukosen er normaliseret. Episoden skal bruges til at mindske risikoen for tilbagefald.

Gennemgå de udløsende faktorer

Spørg særligt til:

• forkert dosis eller forkert insulinpræparat
• ændrede måltider eller nedsat fødeindtag
• opkastning eller diarré
• fysisk aktivitet samme dag eller den foregående aften
• alkohol
• vægttab
• forringet nyrefunktion
• nye lægemidler
• natlige episoder
• praktiske problemer med syn, hukommelse, injektionsteknik eller insulinpumpe
• frygt for hypoglykæmi og tilsigtet overkorrektion med mad

Revurder behandlingen

• Reducér eller omfordel insulinet ved et dokumenteret nedsat behov.
• Seponér eller skift sulfonylurinstof om muligt efter en svær hypoglykæmi.
• Forenkl komplicerede regimer hos skrøbelige ældre.
• Individualisér glukosemål og HbA1c-mål.
• Sikr, at måltidsinsulin og basalinsulin ikke forveksles.
• Kontrollér pumpeindstillinger og dosishistorik.

Ældre personer med nyresvigt, kognitiv svækkelse, uregelmæssigt fødeindtag eller polyfarmaci har særligt høj risiko. Behandlingsmålet bør da prioritere sikkerhed frem for stram glukosekontrol [12].

Manglende hypoglykæmierkendelse

Spørg, om patienten plejer at få autonome advarselssymptomer, før den kognitive påvirkning opstår. Manglende hypoglykæmierkendelse øger risikoen for svær hypoglykæmi omkring seks gange [14].

Tiltag:

• midlertidigt højere glukosemål
• aktiv undgåelse af nye hypoglykæmier
• struktureret diabetesundervisning
• kontinuerlig glukosemåling med alarm
• gennemgang af insulinbehandlingen
• kontakt til diabetesteamet

To til tre uger med konsekvent undgåelse af hypoglykæmi kan forbedre symptomtærsklen hos nogle patienter. Struktureret undervisning, tæt opfølgning og diabetesteknologi giver det bedste resultat i kombination [2,4,14].

Kontinuerlig glukosemåling og insulinpumpe

Kontinuerlig glukosemåling mindsker svær hypoglykæmi ved type 1-diabetes og kan mindske tiden under 3,0 mmol/l. Sensorintegrerede pumper og automatiseret insulintilførsel kan bremse eller stoppe insulinet, når glukosen er lav eller forventes at falde [2,15].

Patientens egen sensor kan anvendes som supplerende information under indlæggelsen, men akutte behandlingsbeslutninger bør bekræftes med afdelingens glukosemåling, når sensorværdien er uventet eller ikke stemmer med symptomerne.

Glukagon i hjemmet

Personer med type 1-diabetes og andre patienter med en tydelig risiko for svær hypoglykæmi bør have adgang til glukagon. De pårørende skal have praktisk undervisning og vide, at:

• glukagon gives, når patienten ikke kan behandle sig selv sikkert
• der skal tilkaldes akut hjælp ved bevidstløshed eller manglende effekt
• patienten skal lægges i sideleje på grund af risikoen for opkastning
• der skal gives kulhydrater, når patienten er vågnet og kan synke
• udløbsdato og opbevaring skal kontrolleres

Retningslinjerne foretrækker færdigblandede præparater, der ikke skal blandes før brug, da de er enklere og mindre fejlbehæftede i en akut situation [2].

Bilkørsel

Informér om, at svær eller gentagen hypoglykæmi og manglende hypoglykæmierkendelse kan påvirke den medicinske egnethed til kørekort. Patienten bør ikke køre, før glukose og kognitiv funktion er genoprettet. Kontrollér de aktuelle nationale kørekortsregler og en eventuel anmeldelsespligt.

Røde flag

• Sulfonylurinstof, glinid, langtidsvirkende insulin eller ukendt insulindosis.
• Tilsigtet overdosis.
• Gentagne glukosefald efter den initiale bedring.
• Behov for intravenøs glukoseinfusion.
• Nyresvigt, leversvigt, sepsis eller malnutrition.
• Hypoglykæmi hos en person uden diabetes.
• Kramper, traume eller langvarig bevidstløshed.
• Vedvarende fokalneurologi eller sløret bevidsthed efter normaliseret glukose.
• Mistanke om binyrebarkinsufficiens med hypotension, hyponatriæmi eller hyperkaliæmi.
• Manglende tilsyn eller manglende evne til at håndtere medicin og glukosemåling hjemme.

Almindelige faldgruber

• Ikke at måle glukose hos en patient med sløret bevidsthed, forvirring eller neurologisk påvirkning.
• At lade glukosebehandlingen forsinke af prøvetagning eller tiaminadministration.
• At give mad eller drikke til en patient, der ikke kan beskytte luftvejen.
• At vurdere patienten som færdigbehandlet efter en enkelt normal glukoseværdi.
• At sende en patient med sulfonylureaudløst hypoglykæmi hjem efter en forbigående bedring.
• At overse, at langtidsvirkende insulin og store insulindepoter kan give sene recidiver.
• At give gentagne glukosebolusdoser ved sulfonylurinstof uden at overveje octreotid.
• At stole ukritisk på en lav sensorværdi uden symptomer eller en bekræftende måling.
• At afskrive vedvarende fokalneurologi som udelukkende posthypoglykæmisk. Hypoglykæmi og apopleksi kan forekomme samtidig.
• At bestille CT af cerebrum rutinemæssigt alene, fordi patienten har været hypoglykæmisk. Billeddiagnostikken styres af vedvarende neurologiske fund, traume, kramper, mistanke om apopleksi eller anden klinisk problemstilling.
• At glemme forebyggelsen. Ordination, nyrefunktion, måltidsmønster, manglende hypoglykæmierkendelse og muligheden for egenomsorg skal gennemgås før hjemsendelsen.

Kilder

1. Yong AW m.fl. Acute symptomatic hypoglycaemia mimicking ischaemic stroke on imaging: a systemic review. BMC Neurology 2012. PMID: 23171315
2. McCall AL m.fl. Management of Individuals With Diabetes at High Risk for Hypoglycemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2023. PMID: 36477488
3. Cryer PE m.fl. Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2009. PMID: 19088155
4. Hölzen L m.fl. Hypoglycemia Unawareness: A Review on Pathophysiology and Clinical Implications. Biomedicines 2024. PMID: 38397994
5. Looi E, Lawler HM. Non-Diabetic Hypoglycemia: Evaluation and Management in Adults. Journal of Clinical Medicine 2025. PMID: 40648766
6. Demirbilek H m.fl. Managing Severe Hypoglycaemia in Patients with Diabetes: Current Challenges and Emerging Therapies. Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity 2023. PMID: 36760580
7. Klein-Schwartz W m.fl. Treatment of sulfonylurea and insulin overdose. British Journal of Clinical Pharmacology 2016. PMID: 26551662
8. Singh-Franco D m.fl. Efficacy and Usability of Intranasal Glucagon for the Management of Hypoglycemia in Patients With Diabetes: A Systematic Review. Clinical Therapeutics 2020. PMID: 32873417
9. Schabelman E, Kuo D. Glucose before thiamine for Wernicke encephalopathy: a literature review. Journal of Emergency Medicine 2012. PMID: 22104258
10. Freeman J. Management of hypoglycemia in older adults with type 2 diabetes. Postgraduate Medicine 2019. PMID: 30724638
11. Lheureux PE m.fl. Bench-to-bedside review: Antidotal treatment of sulfonylurea-induced hypoglycaemia with octreotide. Critical Care 2005. PMID: 16356235
12. Murad MH m.fl. Clinical review: Drug-induced hypoglycemia: a systematic review. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2009. PMID: 19088166
13. Howarth S m.fl. Managing Hypoglycaemia in Patients With Insulinoma: A Tertiary Centre Experience and Review of the Literature. Clinical Endocrinology 2025. PMID: 39740208
14. Yeoh E m.fl. Interventions That Restore Awareness of Hypoglycemia in Adults With Type 1 Diabetes: A Systematic Review and Meta-analysis. Diabetes Care 2015. PMID: 26207053
15. Torres Roldan VD m.fl. A Systematic Review Supporting the Endocrine Society Guidelines: Management of Diabetes and High Risk of Hypoglycemia. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2023. PMID: 36477885