Status epilepticus: hurtigguide til akut behandling

Definition og behandlingsmål

Konvulsiv status epilepticus hos voksne foreligger ved:

• et igangværende generaliseret tonisk-klonisk anfald af mindst 5 minutters varighed, eller
• gentagne generaliserede tonisk-kloniske anfald, uden at patienten genvinder bevidstheden mellem anfaldene.

Fem minutter er den praktiske behandlingsgrænse, kaldet t1. Efter cirka 30 minutters kontinuerlig konvulsiv aktivitet, t2, øges risikoen for varig neuronal skade. Behandlingen skal derfor starte ved 5 minutter og eskaleres uden unødige pauser [1].

Målet er samtidig at:

1. ophæve den kliniske og elektriske anfaldsaktivitet,
2. sikre iltning, ventilation og kredsløb,
3. identificere og behandle den udløsende årsag,
4. forebygge recidiv og sekundær hjerneskade.

Doserne i behandlingstrappen nedenfor bygger på en lokal behandlingsrækkefølge. Internationale retningslinjer og studier understøtter de samme principper, men de lokale lægemiddelvalg, formuleringer og infusionshastigheder kan være forskellige. Følg altid hospitalets aktuelle instruks, og kontrollér styrke og maksimal infusionshastighed.

Hurtigt overblik

Benzodiazepiner er den etablerede førstevalgsbehandling. Intravenøs lorazepam og diazepam er effektive, og intramuskulær midazolam er særlig anvendelig, når der ikke er intravenøs adgang [2,3]. Respiratoriske komplikationer forekommer, men en ubehandlet konvulsiv status medfører i sig selv en betydelig risiko for hypoksi og respirationssvigt. I placebokontrollerede studier var respirationsdepression ikke hyppigere (og undertiden sjældnere) efter benzodiazepin end ved fortsat ubehandlet status [3,4].

Parallelt med den medicinske behandling

Resuscitering, diagnostik og medicinsk behandling skal foregå samtidig. Vent ikke på prøvesvar, CT eller EEG, før den første benzodiazepindosis gives.

Luftvej, respiration og kredsløb

• Foretag ABCDE, og dokumentér anfaldsstart eller det senest kendte normale tidspunkt.
• Beskyt patienten mod skade. Hold ikke ekstremiteterne fast, og før ikke genstande ind i munden.
• Sug mundhulen ren efter behov, og læg patienten i sideleje, når det er praktisk muligt.
• Giv ilt ved hypoksæmi. Anvend maske og pose ved utilstrækkelig ventilation.
• Overvåg saturation, respirationsfrekvens, blodtryk, hjertefrekvens og kontinuerligt EKG.
• Etablér helst to intravenøse adgange. Anvend intraossøs adgang, hvis intravenøs adgang ikke hurtigt kan opnås, og parenteral behandling er nødvendig.
• Forbered luftvejsudstyr, og kontakt anæstesi tidligt ved langvarigt anfald, gentagne benzodiazepindoser, aspiration, hypoventilation, kredsløbssvigt eller forventet anæstesibehandling.
• Overvej 12-aflednings-EKG, når den akutte situation tillader det, især før fosphenytoin eller ved mistanke om forgiftning, arytmi eller hjertepåvirkning.

Forbigående apnø, hypoksæmi, laktatstigning, acidose, hypertension og takykardi er almindelige under et generaliseret krampeanfald. Ved langvarig status kan den initiale sympatikuspåvirkning gå over i hypotension, hypoksi, hypoglykæmi og kredsløbssvigt [5].

P-glukose omgående

• Kontrollér kapillær eller venøs glukose omgående.
• Behandl hypoglykæmi straks efter den lokale akutprotokol.
• Giv parenteralt thiamin til patienter med alkoholafhængighed, langvarig underernæring eller anden tydelig risiko for thiaminmangel.
• Glukosebehandling ved hypoglykæmi må ikke forsinkes i afventning af thiamin. Thiamin kan gives før eller samtidig, når det er praktisk muligt.

Korrigér også andre akutte metaboliske årsager, for eksempel svær hyponatriæmi, hypokalcæmi eller hypomagnesiæmi. Ved symptomgivende svær hyponatriæmi kræves specifik akut behandling efter særskilt protokol og omhyggelig kontrol af korrektionshastigheden.

Initial prøvetagning

Tag prøver uden at forsinke anfaldsbehandlingen:

• hæmatologi,
• natrium, kalium, calcium og magnesium,
• glukose,
• kreatinin og karbamid,
• levertal,
• blodgas inklusive laktat,
• kreatinkinase,
• CRP og øvrige infektionsprøver efter det kliniske billede,
• koncentration af relevante antiepileptika, når analysen er tilgængelig,
• toksikologiske prøver og ethanol ved mistanke,
• graviditetstest, når resultatet påvirker håndteringen,
• bloddyrkning ved mistanke om infektion.

Laktat og metabolisk acidose kan være udtalte efter et generaliseret tonisk-klonisk anfald og normaliseres ofte gradvis, når anfaldet er ophørt. En normal laktatværdi udelukker derimod ikke et epileptisk anfald, især ikke hvis prøven tages sent.

Søg og behandl årsagen

Almindelige eller klinisk vigtige årsager er:

• oversprungne doser, dosisreduktion eller seponering af antiepileptika,
• alkoholabstinens eller brat seponering af sedativa,
• forgiftning eller lægemiddeludløst anfald,
• akut iskæmisk apopleksi,
• intracerebral eller subaraknoidal blødning,
• cerebral venetrombose,
• traumatisk hjerneskade,
• tumor eller anden ekspansiv proces,
• meningitis eller encefalitis,
• hypoksisk-iskæmisk hjerneskade,
• hypoglykæmi eller anden metabolisk forstyrrelse,
• eklampsi,
• autoimmun encefalitis,
• nyopstået refraktær status uden klar årsag.

Hos ældre er apopleksi, hypoksisk hjerneskade og metaboliske forstyrrelser særlig vigtige årsager. Ældre kan også have en lang postiktal bevidsthedssænkning, men det må ikke automatisk antages at være forklaringen, før fortsat non-konvulsiv status er overvejet [6].

Billeddiagnostik og lumbalpunktur

Akut CT af cerebrum skal foretages, når patienten er stabil nok, især ved:

• nyopstået status,
• fokale neurologiske udfald,
• traume,
• antikoagulansbehandling,
• mistanke om apopleksi eller blødning,
• malignitet,
• immunsuppression,
• vedvarende bevidsthedssænkning uden en tydelig forklaring.

MR af cerebrum er mere følsom for eksempelvis encefalitis, mindre iskæmier, tumor, kortikale læsioner og periiktale forandringer. MR skal overvejes, når CT ikke forklarer tilstanden, eller når status er refraktær [7].

Foretag lumbalpunktur ved mistanke om meningitis, encefalitis eller inflammatorisk sygdom, når det er sikkert. Antimikrobiel behandling, herunder aciclovir ved mistanke om herpesencefalitis, må ikke forsinkes i afventning af lumbalpunktur eller fuldstændig billeddiagnostik.

Trin 1: tidlig konvulsiv status epilepticus

Giv benzodiazepin ved 5 minutters igangværende generaliseret konvulsiv aktivitet. Tidlig og korrekt doseret behandling er vigtigere end valget mellem ligeværdige benzodiazepiner. Underdosering og opdeling i flere små doser er almindeligt og reducerer sandsynligheden for et hurtigt anfaldsophør [8].

Med intravenøs adgang

Giv en adækvat behandlingsdosis, ikke gentagne små testdoser. Ophører anfaldet under en langsom intravenøs injektion, skal den fortsatte administration vejes op mod risikoen for sedation og respirationsdepression, men patienten må ikke efterlades med en utilstrækkelig samlet dosis på grund af ubegrundet frygt for benzodiazepiner.

Dosis kan gentages én gang efter cirka 5 minutter, hvis anfaldet varer ved. Kontrollér samtidig, hvilke benzodiazepiner og doser der allerede er givet præhospitalt. Flere gentagne benzodiazepindoser efter to adækvate doser øger risikoen for respirationssvigt og forsinker en effektiv trin 2-behandling.

Intravenøs lorazepam og diazepam har ikke vist nogen sikker klinisk afgørende forskel i effekt ved korrekt dosering. Lorazepam har en længere antiepileptisk virkning, mens diazepam distribueres hurtigere væk fra centralnervesystemet [2,3,4].

Uden intravenøs adgang

Brug ikke flere minutter på at forsøge at etablere intravenøs adgang, før behandlingen gives, hvis intramuskulær midazolam er tilgængelig. I det præhospitale RAMPART-studie var 10 mg intramuskulær midazolam mindst lige så effektiv som 4 mg intravenøs lorazepam. Anfaldsfrihed ved ankomsten til akutmodtagelsen blev oftere opnået i midazolamgruppen, hovedsagelig fordi behandlingen kunne startes hurtigere [9]. En systematisk oversigt over voksenstudier nåede den samme konklusion [2].

Evidensen for bukkal og intranasal midazolam hos voksne med konvulsiv status er mindre omfattende end for intramuskulær behandling. Hos børn er de ikke-intravenøse administrationsveje bedre undersøgt [10]. Valget af formulering og dosis skal derfor følge den lokale voksenprotokol.

Begynd forberedelsen af trin 2 straks

Bestil og klargør lægemidlet til trin 2 allerede, når den første benzodiazepindosis gives. Vent ikke, til to benzodiazepindoser er mislykkedes, med at hente lægemidlet, kontrollere fortyndingen eller gøre infusionspumpen klar.

Selv om den synlige konvulsion ophører efter benzodiazepin, bør et længerevirkende intravenøst antiepileptikum som regel overvejes for at forebygge recidiv, især når ingen hurtigt reversibel årsag er korrigeret [5].

Trin 2: etableret status epilepticus

Etableret status foreligger, når konvulsionerne varer ved eller kommer igen trods adækvat benzodiazepinbehandling. Giv en fuld intravenøs støddosis uden yderligere venten.

ESETT var et randomiseret og blindet studie af benzodiazepinrefraktær konvulsiv status hos børn og voksne. Anfaldsophør med forbedret vågenhed inden for 60 minutter blev opnået hos 47 procent med levetiracetam, 46 procent med valproat og 45 procent med fosphenytoin. Der kunne ikke påvises nogen klinisk relevant forskel i effekt eller alvorlige bivirkninger [11]. Senere sammenstillinger og en metaanalyse af randomiserede studier har heller ikke vist, at levetiracetam er overlegent i forhold til valproat [12,13].

Der er derfor ikke belæg for, at et af disse tre lægemidler generelt er mere effektivt. Vælg ud fra kontraindikationer, komorbiditet, interaktioner, graviditetsrisiko, tidligere behandling og lokal tilgængelighed.

Natriumvalproat

Fordele:

• bredspektret præparat,
• lille risiko for akut hypotension eller arytmi,
• kan gives hurtigt,
• få sederende effekter sammenlignet med phenobarbital.

Undgå det, eller anvend det kun efter specialistvurdering, ved:

• kendt alvorlig leversygdom,
• mistanke om mitokondriesygdom, især POLG-relateret sygdom,
• kendt urinstofcyklusdefekt,
• udtalt trombocytopeni eller betydelig koagulationsforstyrrelse,
• akut pankreatitis,
• graviditet eller mulighed for graviditet, når der findes et egnet alternativ.

Påstanden om, at valproat altid er absolut kontraindiceret hos alle kvinder i den fertile alder, er for kategorisk i en umiddelbart livstruende situation. Valproat medfører betydelige foster- og reproduktionsrisici og skal som regel undgås, når et ligeværdigt alternativ kan gives. Ved igangværende refraktær status skal den akutte gavn og de tilgængelige alternativer dog indgå i vurderingen. Produktinformationen og de lokale restriktioner skal følges.

Overvåg leverfunktion, trombocytter og ammonium ved fortsat behandling eller uforklaret bevidsthedssænkning. Hyperammonæmisk encefalopati kan forekomme selv uden udtalt leverpåvirkning.

Levetiracetam

Fordele:

• få lægemiddelinteraktioner,
• lille risiko for hypotension og arytmi,
• ingen betydelig levermetabolisme,
• hurtigt og praktisk at administrere.

Støddosis ved status skal normalt ikke reduceres alene på grund af høj alder, lav kropsvægt eller nedsat nyrefunktion. Støddosis bestemmes af fordelingsvolumenet og behovet for hurtigt at nå en virksom koncentration. Derimod skal den efterfølgende vedligeholdelsesdosis og doseringsintervallet tilpasses nyrefunktionen. Hos ældre skal kreatininclearance vurderes, da serumkreatinin kan undervurdere nyrefunktionsnedsættelsen [6].

Vær opmærksom på agitation, irritabilitet eller andre psykiatriske bivirkninger under den fortsatte behandling, men de må ikke forsinke den akutte støddosis ved konvulsiv status.

Fosphenytoin

Fosphenytoin er et effektivt alternativ og havde en ligeværdig effekt med levetiracetam og valproat i ESETT [11]. Det har fået en mere tilbagetrukket plads i visse lokale anbefalinger på grund af tilgængelighed, pris og praktisk håndtering.

Vær opmærksom på:

• kontinuerligt EKG og gentagne blodtrykskontroller,
• forsigtighed ved bradykardi, ledningsforstyrrelser, hypotension eller svær hjertesygdom,
• flere klinisk betydningsfulde lægemiddelinteraktioner,
• at dosis angives i phenytoinækvivalenter,
• kontrol af total og om nødvendigt fri phenytoinkoncentration ved fortsat behandling, især ved hypoalbuminæmi, nyresvigt eller samtidig valproatbehandling.

I ESETT sås numerisk flere episoder med hypotension og intubation ved fosphenytoin, men forskellene var ikke statistisk sikre [11].

Andre alternativer

Phenobarbital kan være effektivt, især ved alkoholabstinens eller brat seponering af barbiturat, men medfører en større risiko for langvarig sedation, hypotension og respirationsdepression. Internationalt anvendes ofte 15 til 20 mg/kg intravenøst, men dosis og infusionshastighed skal følge den lokale intensivprotokol [13,14].

Lacosamid anvendes undertiden som tillæg, især ved fokal status, men har en dårligere evidens ved generaliseret konvulsiv status. Det kan forlænge PR-intervallet og kræver forsigtighed ved ledningsforstyrrelser eller samtidig behandling med andre lægemidler, der påvirker overledningen [13].

At afprøve flere trin 2-lægemidler efter hinanden kan være rimeligt i udvalgte tilfælde, hvor intubation og anæstesi vurderes at indebære en meget stor risiko. Ved fortsat generaliseret konvulsiv aktivitet må det ikke forsinke behandlingen af refraktær status.

Trin 3: refraktær status epilepticus

Refraktær status epilepticus foreligger, når anfaldsaktiviteten varer ved efter en adækvat dosis benzodiazepin og et passende ladet intravenøst antiepileptikum. Der kræves ikke en yderligere mindste anfaldsvarighed [15].

Tilstanden kræver:

• omgående kontakt til anæstesi og neurolog,
• intensiv behandling eller neurointensiv behandling,
• intubation og kontrolleret ventilation i de fleste tilfælde,
• kontinuerligt EEG så hurtigt som muligt,
• samtidig udredning og behandling af årsagen,
• optimeret vedligeholdelsesbehandling med længerevirkende antiepileptika.

Der findes ingen randomiserede studier, der med sikkerhed viser, om propofol, midazolam eller barbiturat er bedst. Valget skal træffes ud fra hæmodynamik, komorbiditet, den mistænkte årsag, bivirkningsrisiko og lokal erfaring [15,16].

Almindelige anæstesialternativer

Doserne er vejledende. Hæmodynamik, EEG og den lokale intensivprotokol styrer den videre titrering.

Propofol

Propofol har et hurtigt anslag og en forholdsvis hurtig aftagen. Risikoen for propofolinfusionssyndrom øges ved høj dosis og behandling ud over cirka 48 timer. Syndromet kan omfatte:

• svær metabolisk acidose,
• rabdomyolyse,
• hyperkaliæmi,
• nyresvigt,
• bradyarytmi og kredsløbskollaps,
• leverpåvirkning og hyperlipidæmi.

Kontrollér regelmæssigt blodgas, laktat, kreatinkinase, elektrolytter, kreatinin, levertal og triglycerider. Risikoen er særlig vigtig ved samtidig katekolamin- eller steroidbehandling, svær kritisk sygdom og mistanke om mitokondriesygdom [15,17].

Midazolam

Midazolam anvendes internationalt ofte som den første kontinuerlige anæstesibehandling. Giv en støddosis, før infusionen startes. Alene at øge infusionshastigheden giver en langsommere koncentrationsstigning og kan forsinke anfaldsophøret. Ved langvarig infusion kan der opstå takyfylaksi og ophobning, især ved nyre- eller leversvigt [16,18].

Thiopental

Thiopental kan være effektivt, når propofol eller midazolam ikke er tilstrækkeligt. Barbiturater medfører dog en større risiko for hypotension, langvarig respiratorbehandling, infektion, ileus og langtrukken bevidsthedssænkning. Ophobning i fedtvæv gør, at opvågningen kan trække betydeligt ud efter afsluttet infusion [16,18].

Ketamin

Ketamin blokerer NMDA-receptorer og kan være særlig relevant sent i statusforløbet, når den glutamaterge excitation er øget, og GABA-medierede lægemidler er blevet mindre effektive. Ketamin giver ofte mindre hypotension end propofol og barbiturater. Evidensen bygger hovedsagelig på observationsstudier og case-serier, og præparatet anvendes derfor som tillæg eller alternativ under neurointensiv ledelse [13,15].

EEG-mål og nedtrapning

Kontinuerligt EEG er centralt, fordi den motoriske anfaldsaktivitet kan forsvinde efter sedation eller muskelrelaksation, mens de elektriske anfald fortsætter.

Behandlingsmål

Det primære mål er:

• ophør af de kliniske anfald,
• ophør af de elektroencefalografiske anfald.

Et rutinemæssigt krav om burst suppression har ikke stærk evidens. En dybere EEG-suppression kan reducere gennembrudsanfald, men øger risikoen for hypotension og andre intensivkomplikationer. Det er derfor rimeligt initialt at sigte mod anfaldsfrihed på EEG. Burst suppression kan overvejes ved fortsatte eller tilbagevendende elektriske anfald trods et tilstrækkeligt anæstesiniveau [16,18].

Behandlingstid

Efter opnået anfaldsfrihed anbefales sædvanligvis 24 til 48 timers klinisk og elektrisk anfaldsfrihed før en gradvis nedtrapning. Grundlaget er hovedsagelig observationelle data og ekspertkonsensus, ikke randomiserede studier [15,19].

Før nedtrapningen skal:

• den udløsende årsag være behandlet så vidt muligt,
• længerevirkende antiepileptika være ladet og ordineret som vedligeholdelse,
• elektrolytter, glukose, temperatur og iltning være korrigeret,
• der være kontinuerligt EEG under nedtrapningen.

Fortsæt EEG under hele anæstesinedtrapningen og i mindst 24 timer, efter at de elektriske anfald er ophørt. Hos komatøse patienter kan der være behov for mindst 48 timers registrering for at fange sene anfald [8,19].

Kommer status igen under nedtrapningen, skal anæstesibehandlingen sædvanligvis genoptages, ofte med en ny bolusdosis og en revurdering af lægemiddelvalg, vedligeholdelsesbehandling og den bagvedliggende årsag.

Hvis patienten ikke vågner

Manglende opvågning, efter at konvulsionerne er ophørt, kan skyldes:

• postiktal bevidsthedssænkning,
• benzodiazepiner eller anæstesimidler,
• fortsat non-konvulsiv status epilepticus,
• apopleksi, blødning eller encefalitis,
• hypoksisk-iskæmisk hjerneskade,
• metabolisk eller toksisk encefalopati.

Efter klinisk kontrolleret konvulsiv status har en betydelig andel af patienterne fortsat elektrisk anfaldsaktivitet. I sammenstillinger er non-konvulsiv status påvist hos omkring 14 procent og andre epileptiforme EEG-afvigelser hos op mod næsten halvdelen af patienterne [8,19].

Bestil derfor akut EEG, hvis patienten:

• ikke viser en tydelig bedring af bevidstheden,
• har fluktuerende bevidsthed,
• har nystagmus, blikdeviation eller subtile rytmiske ansigts- eller ekstremitetsbevægelser,
• er farmakologisk sederet efter refraktær status,
• har en akut hjerneskade eller anden høj risiko for non-konvulsive anfald.

EEG er den diagnostiske hovedmetode. Salzburg-kriterierne og den standardiserede EEG-terminologi for intensivafdelinger anvendes til at skelne sikre anfald fra rytmiske eller periodiske mønstre på det iktal-interiktale kontinuum. Mønstre på kontinuummet kræver klinisk tolkning og er ikke automatisk ensbetydende med status [20].

Nyopstået refraktær status uden klar årsag

NORSE, nyopstået refraktær status epilepticus, er en klinisk præsentation hos en person uden aktiv epilepsi eller relevant tidligere neurologisk sygdom, hvor der opstår refraktær status, uden at en tydelig akut strukturel, toksisk eller metabolisk årsag umiddelbart kan identificeres. FIRES er en undergruppe, hvor en febril infektion er begyndt 24 timer til 2 uger før statusdebuten [21].

Mistænk NORSE ved:

• nyopstået status, der hurtigt bliver refraktær,
• feber eller infektiøst prodrom,
• nyopstået hukommelsesforstyrrelse, psykiatriske symptomer eller adfærdsændring,
• dyskinesier eller autonom instabilitet,
• et inflammatorisk billede i cerebrospinalvæsken,
• en normal eller uspecifik initial CT trods svær sygdom.

Udredningen skal tidligt omfatte MR af cerebrum med kontrast, lumbalpunktur, bred mikrobiologisk diagnostik, autoimmune og paraneoplastiske antistoffer i serum og cerebrospinalvæske samt målrettet malignitetsudredning. Gem ekstra serum og cerebrospinalvæske, når det er muligt [22].

International ekspertkonsensus anbefaler, at immunterapi overvejes inden for 72 timer ved vedvarende NORSE, når de almindelige infektiøse og andre årsager er håndteret. Ketogen kost og andenlinjeimmunterapi kan overvejes i løbet af den første uge ved et fortsat refraktært forløb [21,22]. Det skal foregå på en neurointensiv afdeling i samråd med neurolog, infektionsmediciner, immunolog eller en anden relevant specialist.

Særlige tilstande

Eklampsi

Eklampsi skal behandles med magnesiumsulfat og akut obstetrisk håndtering, ikke kun efter den sædvanlige status epilepticus-trappe. Kontakt omgående obstetriker og anæstesi. Behandl samtidig den svære hypertension, og planlæg det obstetriske indgreb.

Benzodiazepin kan være nødvendigt ved fortsatte anfald trods magnesium, men magnesiumsulfat er den ætiologisk målrettede førstevalgsbehandling.

Alkoholabstinens

Benzodiazepiner er førstevalgsbehandling. Giv thiamin parenteralt ved risiko for thiaminmangel, men forsink ikke glukose ved hypoglykæmi. Korrigér magnesium, kalium og andre metaboliske forstyrrelser. Phenobarbital kan være et alternativ eller et tillæg efter en særskilt abstinensprotokol og med beredskab til respirationsstøtte.

Isoniazidforgiftning

Ved mistanke om isoniazidforgiftning kan anfaldene være meget vanskelige at behandle med den sædvanlige behandling. Pyridoxin er en specifik antidot og skal gives efter toksikologisk anbefaling. Kontakt Giftlinjen omgående på telefon 82 12 12 12.

Apopleksi

Et anfald ved symptomdebuten udelukker ikke apopleksi. Vedvarende fokale neurologiske udfald kan være en postiktal Todds parese, men kan også skyldes en akut iskæmisk apopleksi eller blødning. Aktivér apopleksiudredningen, når klinikken giver mistanke, og lad ikke anfaldet alene forsinke akut billeddiagnostik.

Psykogene non-epileptiske anfald

Psykogene non-epileptiske anfald er en vigtig differentialdiagnose. I ESETT blev omkring 10 procent af de inkluderede patienter i eftertid vurderet at have haft psykogene anfald i stedet for epileptisk status [11].

Fund, der kan understøtte diagnosen, er:

• aktiv lukning af øjnene mod modstand,
• et langvarigt fluktuerende forløb,
• asynkrone eller skiftende ekstremitetsbevægelser,
• sideværts hovedbevægelser,
• bevaret respons eller undvigebevægelser,
• fravær af en forventet postiktal fase.

Intet enkeltstående klinisk tegn er diagnostisk. Et normalt laktat, en normal blodgas eller en normal prolaktin udelukker ikke et epileptisk anfald og må ikke anvendes alene til at afbryde den akutte behandling. Video-EEG med registrering af et typisk anfald er den diagnostiske referencemetode.

Ved rimelig usikkerhed og igangværende generaliseret konvulsiv aktivitet skal patienten initialt behandles som konvulsiv status. Er semiologien stærkt atypisk, og vitalparametrene stabile, bør en erfaren neurologisk vurdering og akut EEG tilstræbes, før der gives yderligere sedation, intubation eller anæstesibehandling.

Røde flag og almindelige faldgruber

At underdosere benzodiazepin

Små gentagne doser giver en langsommere og dårligere anfaldskontrol. Giv en fuld adækvat dosis tidligt. Underdosering er almindelig og er sat i forbindelse med behandlingssvigt og en længere statusvarighed [8].

At vente på intravenøs adgang

Giv intramuskulær midazolam, når der ikke umiddelbart er intravenøs adgang. Den hurtigere administration kan opveje, at intravenøs lorazepam har et hurtigt farmakologisk anslag [2,9].

At standse ved benzodiazepin

Benzodiazepin bryder ofte anfaldet, men giver ikke altid en tilstrækkelig langvarig beskyttelse. Forbered trin 2 straks, og giv det uden ny venten ved vedvarende eller tilbagevendende anfald.

At give for mange benzodiazepindoser

Efter to adækvate doser skal fokus flyttes til trin 2 og om nødvendigt til behandling af refraktær status. Gentagne små benzodiazepindoser forsinker en effektiv eskalering og øger risikoen for respirationssvigt.

At dosisreducere levetiracetams støddosis ved nyresvigt

Den akutte støddosis skal normalt ikke reduceres. Tilpas vedligeholdelsesdosis efter nyrefunktionen.

At betragte valproat som et generelt førstevalg

Valproat, levetiracetam og fosphenytoin har en ligeværdig dokumenteret effekt. Valget skal individualiseres. Valproat skal undgås ved blandt andet alvorlig leversygdom, visse metaboliske sygdomme og som regel ved graviditet, når der findes et egnet alternativ.

At overse non-konvulsiv status

Manglende opvågning er ikke automatisk postiktal eller lægemiddelbetinget. Bestil akut EEG.

At anvende muskelrelaksation uden EEG

Neuromuskulær blokade kan skjule alle motoriske anfaldstegn, men behandler ikke den cerebrale anfaldsaktivitet. Kontinuerligt EEG er nødvendigt.

Rutinemæssigt at sigte mod burst suppression

Det primære mål er anfaldsfrihed på EEG. En dybere suppression kan være nødvendig ved recidiv, men medfører mere hypotension og flere intensivkomplikationer [16,18].

At udsætte den ætiologiske behandling

Antibiotika, aciclovir, antidoter, elektrolytkorrektion, apopleksitiltag og obstetrisk behandling skal startes parallelt med anfaldsbehandlingen.

At lade thiamin forsinke glukosen

Giv thiamin ved risiko for mangel, men behandl hypoglykæmi omgående.

At drage en tidlig pessimistisk prognose

Prognosen bestemmes i høj grad af ætiologi, alder, bevidsthedsniveau, komorbiditet og statusvarighed. Prognoseskalaer kan støtte risikovurderingen, men må ikke alene afgøre det videre behandlingsniveau [23]. Tumorrelateret status og akut hypoksisk eller vaskulær ætiologi er eksempler på tilstande med en dårligere prognose [24]. Også efter en langvarig refraktær status kan der forekomme en meningsfuld restitution, især når der ikke er påvist en irreversibel, omfattende hjerneskade.

Efter anfaldsophør

Når status er ophævet, skal følgende dokumenteres:

• den anslåede anfaldsstart og den samlede varighed,
• alle givne lægemidler, doser, tidspunkter og administrationsveje,
• om anfaldsophøret var klinisk eller EEG-verificeret,
• den sandsynlige udløsende årsag,
• komplikationer såsom aspiration, traume, rabdomyolyse, nyreskade eller arytmi,
• plan for vedligeholdelsesbehandling,
• plan for EEG og neurologisk opfølgning.

Kontrollér kreatinkinase, kreatinin, kalium, syre-base-status og urinproduktion efter langvarige konvulsioner. Vurdér aspirationsrisiko og infektionstegn. Foretag en struktureret medicingennemgang, herunder efterlevelse, interaktioner, og om en seponering eller dosisændring gik forud for anfaldet.

Patienter med kendt epilepsi og risiko for nye langvarige anfald bør efter restitutionen få en skriftlig, individuel akutplan med tydelige instruktioner om, hvornår anfaldsbrydende medicin skal gives, og hvornår ambulancen skal tilkaldes. Sådanne planer kan forbedre patientens og de pårørendes evne til at handle tidligt [25].

Kilder

1. Trinka E m.fl. A definition and classification of status epilepticus: Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus. Epilepsia 2015. PMID: 26336950
2. Cruickshank M m.fl. Management of the first stage of convulsive status epilepticus in adults: a systematic review of current randomised evidence. Journal of Neurology 2022. PMID: 35094154
3. Glauser T m.fl. Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus in Children and Adults. Epilepsy Currents 2016. PMID: 26900382
4. Prasad M m.fl. Anticonvulsant therapy for status epilepticus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. PMID: 25207925
5. Caboclo LO. Treatment of convulsive status epilepticus in Brazil: a review. Arquivos de Neuro-Psiquiatria 2025. PMID: 39933904
6. Kong WY, Marawar R. Acute symptomatic seizures and status epilepticus in older adults: A narrative review focusing on management and outcomes. Frontiers in Neurology 2022. PMID: 36090864
7. Marawar R m.fl. Updates in Refractory Status Epilepticus. Critical Care Research and Practice 2018. PMID: 29854452
8. Pinto LF m.fl. Status epilepticus: review on diagnosis, monitoring and treatment. Arquivos de Neuro-Psiquiatria 2022. PMID: 35976303
9. Silbergleit R m.fl. RAMPART: a double-blind randomized clinical trial of intramuscular midazolam versus intravenous lorazepam in prehospital status epilepticus. Epilepsia 2011. PMID: 21967361
10. McTague A m.fl. Drug management for acute tonic-clonic convulsions including convulsive status epilepticus in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29320603
11. Kapur J m.fl. Randomized Trial of Three Anticonvulsant Medications for Status Epilepticus. New England Journal of Medicine 2019. PMID: 31774955
12. Wang S m.fl. Efficacy and safety of levetiracetam versus valproate in patients with established status epilepticus: A systematic review and meta-analysis. Heliyon 2023. PMID: 36816301
13. Byun JI. Management of convulsive status epilepticus: recent updates. Encephalitis 2023. PMID: 37469676
14. Al-Sofyani KA. An Insight into the Current Understanding of Status Epilepticus: From Concept to Management. Neurology Research International 2021. PMID: 34336284
15. Poblete R, Sung G. Status Epilepticus and Beyond: A Clinical Review and an Update on Current Management Strategies in Super-refractory Status Epilepticus. Korean Journal of Critical Care Medicine 2017. PMID: 31723624
16. Ochoa JG m.fl. Treatment of Super-Refractory Status Epilepticus: A Review. Epilepsy Currents 2021. PMID: 33719651
17. Neligan A m.fl. Advances in the management of generalized convulsive status epilepticus: what have we learned? Brain 2021. PMID: 33778866
18. Cao Y m.fl. Evaluation and systematic review of guidance documents for status epilepticus. Epilepsy & Behavior 2024. PMID: 38128315
19. Bitar R m.fl. Utility and rationale for continuous EEG monitoring: a primer for the general intensivist. Critical Care 2024. PMID: 39014421
20. Zafar A, Aljaafari D. EEG criteria for diagnosing nonconvulsive status epilepticus in comatose patients: An unsolved puzzle. Heliyon 2023. PMID: 38045184
21. Wickstrom R m.fl. International consensus recommendations for management of New Onset Refractory Status Epilepticus including FIRES: Summary and Clinical Tools. Epilepsia 2022. PMID: 35951466
22. Sheikh Z, Hirsch LJ. A practical approach to in-hospital management of new-onset refractory status epilepticus and febrile infection related epilepsy syndrome. Frontiers in Neurology 2023. PMID: 37251223
23. Leitinger M m.fl. Predicting outcome of status epilepticus. Epilepsy & Behavior 2015. PMID: 26071999
24. Arik Y m.fl. Prognosis and therapy of tumor-related versus non-tumor-related status epilepticus: a systematic review and meta-analysis. BMC Neurology 2014. PMID: 25037845
25. Penovich PE m.fl. Benzodiazepines for the Treatment of Seizure Clusters. CNS Drugs 2024. PMID: 38358613