Forgiftning: hurtigguide til antidoter og initial håndtering

Grundprincip

Håndtér patienten, ikke giftlisten. Stabilisering efter ABCDE, P-glukose, gasanalyse og EKG går forud for en fuldstændig identifikation af stoffet. Behandlingen ved akut forgiftning består af fire parallelle dele: understøttende behandling, målrettet antidot, mindsket absorption og i udvalgte tilfælde fremskyndet elimination. Ved mange forgiftninger er en veludført understøttende behandling vigtigere end antidoten [1,2].

I Danmark rådgiver Giftlinjen på Bispebjerg Hospital døgnet rundt, telefon 82 12 12 12. Kontakt Giftlinjen tidligt ved alvorlig, usædvanlig eller uafklaret forgiftning, ved depotformulering, blandingsforgiftning, graviditet, børn, behov for antidot eller dialyse samt når det kliniske forløb afviger fra det forventede. Giftlinjen er den autoritative kilde til den aktuelle indikation, dosering, prøvetagning og behandlingsvarighed. Internationale retningslinjer skal tilpasses til, hvilke antidoter, analysemetoder og behandlingsprotokoller der er tilgængelige lokalt.

Initial håndtering ved alle forgiftninger

ABCDE

En lav Glasgow Coma Scale er ikke i sig selv en absolut intubationsindikation. Vurder ventilation, luftvejsbeskyttelse, det forventede forløb og muligheden for hurtig antidotreversering. Intubation anbefales ved neurologisk, respiratorisk eller hæmodynamisk svigt, der ikke hurtigt kan korrigeres. Rapid sequence induction anvendes, når intubation er nødvendig [1].

Ved salicylatforgiftning kan intubation med utilstrækkelig minutventilation hurtigt forværre acidæmien og øge salicylatets indtrængning i centralnervesystemet. Drøft derfor tidligt med giftinformationen og anæstesi eller intensivafdeling. Er intubation nødvendig, skal en høj minutventilation og en omhyggelig kontrol af pH tilstræbes.

Anamnese og informationsindhentning

Spørg til:

• stof, styrke, formulering og skønnet mængde
• tidspunkt, enkelt eller gentagne indtag
• depotformulering eller kombinationspræparat
• samtidige lægemidler, alkohol og rusmidler
• vægt, alder, graviditet og komorbiditet
• nyre- og leverfunktion
• den sædvanlige medicin og lægemiddelafhængighed
• epilepsi eller tidligere kramper
• suicidal hensigt
• emballage, tabletkort, fotos, receptliste og ambulancens fund

Den oplyste dosis er ofte usikker og må aldrig alene bruges til at friskmelde patienten. Kliniske fund, EKG og målrettede koncentrationsbestemmelser vejer tungere. Ved mistanke om alvorlig forgiftning kan blod og urin gemmes tidligt til en senere målrettet analyse.

Initial overvågning og prøvetagning

Rutinemæssige uspecifikke toksikologiske urinprøver har begrænset akut værdi. De kan være falsk positive eller falsk negative og viser ofte en tidligere eksponering snarere end årsagen til den aktuelle tilstand. Håndteringen skal først og fremmest baseres på toksidrom, EKG og målrettede kvantitative analyser [1].

Tag paracetamolkoncentration ved uafklaret tilsigtet lægemiddelindtag, eller når anamnesen ikke er pålidelig. Paracetamolforgiftning er ofte symptomfattig det første døgn. I et senere observationsstudie havde 0,9 procent af patienterne med tilsigtet overdosis eller mistænkt forgiftningsudløst bevidsthedspåvirkning detekterbart paracetamol trods en negativ anamnese, og 0,2 procent havde en koncentration over 100 mikrogram/ml [3]. Den lave træfandel må vejes mod risikoen for ubehandlet levertoksicitet.

EKG som toksikologisk vitalparameter

EKG skal tages tidligt og gentages ved symptomer eller indtag af kardiotoksiske stoffer. Vurder især:

• QRS-bredde
• QTc
• terminal R-tak i aVR
• AV-blok
• bradykardi
• ventrikulære ekstrasystoler eller ventrikulær takykardi
• Brugada-lignende mønster
• nytilkomne ST- eller T-taksforandringer

Brede QRS taler for natriumkanalblokade, for eksempel af tricykliske antidepressiva, visse antipsykotika, propranolol, kokain, flecainid eller lokalanæstetika. Lang QTc øger risikoen for torsades de pointes, især sammen med bradykardi, hypokaliæmi eller hypomagnesiæmi.

Toksidromer

Toksidromer hjælper, når stoffet er ukendt, men blandingsforgiftninger giver ofte ufuldstændige eller modstridende fund. Pupilstørrelsen alene er aldrig diagnostisk.

Serotonerg toksicitet

Klonus og hyperrefleksi, ofte mest udtalt i benene, er mere specifikke fund end takykardi, feber eller agitation alene. Hunter-kriterierne er primært validerede ved overdosis eller en tydelig serotonerg lægemiddelinteraktion og bør anvendes forsigtigt hos komplekst syge patienter med alternative årsager til feber og delirium [4].

Behandlingen styres af sværhedsgraden:

• seponér de serotonerge lægemidler
• giv benzodiazepin mod agitation og muskelaktivitet
• giv intravenøs væske efter klinisk behov
• køl aktivt ved hypertermi
• intubér, bedøv og muskelrelaksér tidligt ved hurtigt stigende temperatur, udtalt rigiditet eller ventilationssvigt

Antipyretika hjælper ikke mod toksisk hypertermi, da varmeproduktionen skyldes muskelaktivitet og ikke et ændret temperaturcenter. Cyproheptadin anvendes undertiden, men kontrollerede data mangler, og dets gavn ved livstruende serotonerg toksicitet er usikker. Aggressiv sedation, køling og organunderstøttelse må ikke forsinkes i afventning af en serotoninantagonist [4].

Dekontaminering

Aktivt kul

Aktivt kul skal ikke gives rutinemæssigt til alle patienter. Overvej en engangsdosis, når samtlige følgende forhold i det væsentlige er opfyldt:

• indtaget er potentielt alvorligt
• stoffet bindes af kul
• en klinisk relevant mængde vurderes at være tilbage i mave-tarm-kanalen
• luftvejen er intakt eller sikret
• mave-tarm-kanalen fungerer
• tilførslen forsinker ikke vigtigere behandling eller transport

Den største effekt ses, når kul gives inden for cirka en time. Der kan være effekt senere ved depotformulering, massivt indtag, antikolinergt stof, opioid, salicylat eller andre situationer med forsinket ventrikeltømning. Forsøg med frivillige viser mindsket absorption, også efter en senere administration, men kliniske studier har ikke sikkert påvist forbedret mortalitet eller indlæggelsestid [5,6].

Den sædvanlige dosis er:

• voksne: 50 g
• børn: 1 g/kg, sædvanligvis højst voksendosis

Giv ikke aktivt kul til en patient med sløret bevidsthed eller en forventet hurtig forværring uden en sikret luftvej. Aspiration af kul kan medføre en svær lungeskade. Kul kan også give opkastning, obstipation og i sjældne tilfælde tarmobstruktion.

Aktivt kul binder ikke i klinisk relevant grad:

• jern
• lithium
• kalium
• alkoholer, herunder metanol og ethylenglykol
• stærke syrer og baser
• mange opløsningsmidler

Kul er uegnet ved ætsende stoffer, da det ikke neutraliserer skaden og kan vanskeliggøre endoskopien. Det må ikke gives ved ileus, tarmobstruktion eller mistanke om perforation.

Gentaget aktivt kul kan fremskynde eliminationen af visse stoffer gennem en mindsket enterohepatisk cirkulation og såkaldt tarmdialyse. Det kan overvejes efter livstruende indtag af blandt andet carbamazepin, dapson, fenobarbital, kinin eller teofyllin, men skal besluttes sammen med giftinformationen [5]. Evidensen for førstehjælp med aktivt kul er generelt lav eller meget lav [7].

Ventrikelskylning

Ventrikelskylning har en meget begrænset plads og forbedrer ikke sikkert udfaldet sammenlignet med understøttende behandling eller aktivt kul. Komplikationerne omfatter aspiration, hypoksi, laryngospasme, arytmi og perforation. Overvej det kun ved et nyligt indtruffet, potentielt dødeligt indtag, hvor den forventede gavn tydeligt overstiger risikoen. Drøft det altid med giftinformationen, og sikr luftvejen, når det er nødvendigt [5].

Opkastning må ikke fremkaldes.

Tarmskylning

Tarmskylning med polyethylenglykolopløsning kan overvejes ved:

• store indtag af depotformuleringer
• jern, lithium, kalium eller andre stoffer, der ikke bindes af kul
• indtagne narkotikapakker
• tabletophobning eller mistanke om bezoar

Metoden mangler stærke kliniske effektdata og bør ikke anvendes rutinemæssigt. Kontraindikationerne er blandt andet ubeskyttet luftvej, hæmodynamisk instabilitet, ukontrollerede kramper, ileus, tarmobstruktion eller perforation [5].

Antidoter og målrettet behandling

Doser angives bevidst ikke i hovedtabellen. Ring til giftinformationen, eller følg det aktuelle lokale protokol. En forkert antidot, en forkert administrationsmåde eller en forkert overvågning kan skade patienten. Ved tidskritiske tilstande (for eksempel opioidudløst respirationsstop, tricyklisk udløst bredt QRS eller svær kolinerg bronkoré) må behandlingen dog ikke forsinkes i afventning af en fuldstændig anamnese.

Paracetamol

Acetylcystein er meget effektivt, når det gives tidligt. Dokumentér nøjagtigt:

• det tidspunkt, hvor indtaget begyndte
• om det var et enkelt eller et gentaget indtag
• formuleringen
• samtidigt opioid eller antikolinergt stof
• patientens vægt
• paracetamolkoncentrationen
• ALAT, INR, kreatinin, pH og laktat ved en sen eller alvorlig præsentation

Nomogrammet må kun anvendes ved et akut, enkeltstående indtag med kendt tidspunkt og en koncentration taget tidligst fire timer efter indtaget. Det må ikke anvendes ved ukendt tidspunkt, gentagne supraterapeutiske indtag, et fortsat indtag over længere tid, eller når patienten allerede har en leverskade. Depotformulering og samtidigt opioid eller antikolinergt stof kan give forsinket absorption og kræve en gentagen koncentrationsbestemmelse [8].

Ved ukendt tidspunkt, målelig koncentration eller leverpåvirkning bør acetylcystein ofte startes, før hele forløbet er afklaret. Behandlingen må ikke automatisk afsluttes, blot fordi et standardiseret infusionsskema er færdigt. De aktuelle stopkriterier omfatter den kliniske udvikling, paracetamolkoncentrationen og levertallene. Internationale anbefalinger har særlige strategier for højrisikoindtag, men den lokalt gældende dosering og de lokale nomogrammer skal følges efter kontakt til giftinformationen [9].

Opioider

Ventilation med maske og ilt er den umiddelbare behandling. Naloxon erstatter ikke luftvejshåndteringen. Målet er en regelmæssig, tilstrækkelig egenrespiration og en adækvat iltning, ikke fuld vågenhed. En hurtig fuld reversering kan udløse akut abstinens med agitation, opkastning, aspiration og undertiden en udtalt sympatikuspåvirkning.

Naloxons halveringstid er omkring 60 til 120 minutter og er ofte kortere end effekten af metadon, depotopioider eller store indtag. Tilbagevendende respirationsdepression kan derfor optræde efter en initial bedring. Gentagne doser eller infusion kan være nødvendige. Fentanyl og visse andre potente syntetiske opioider kan kræve mere naloxon end heroin [10].

Observér patienten med kontinuerlig respirationsovervågning efter responset. Behov for gentagne naloxondoser, langtidsvirkende opioid, blandingsforgiftning, aspiration, lungeødem eller vedvarende hypoksi taler for indlæggelse.

Benzodiazepiner og flumazenil

En ren benzodiazepinforgiftning har ofte et gunstigt forløb med understøttende behandling. Flumazenil bør ikke anvendes rutinemæssigt. Det kan udløse kramper, abstinens og arytmi, især ved:

• blandingsforgiftning med tricykliske antidepressiva eller et andet krampeprovokerende stof
• kendt epilepsi
• langvarigt benzodiazepinbrug
• uafklaret forgiftning
• bredt QRS eller andre tegn på natriumkanalblokade

En metaanalyse af 13 randomiserede studier med 994 deltagere viste flere bivirkninger med flumazenil end med placebo, risikoratio 2,85, samt flere alvorlige bivirkninger, risikoratio 3,81. De alvorlige hændelser omfattede kramper og supraventrikulære arytmier [11]. Flumazenil kan overvejes i omhyggeligt selekterede tilfælde, for eksempel iatrogen sedation eller et sikkert isoleret indtag hos en benzodiazepinnaiv patient.

Tricykliske antidepressiva og natriumkanalblokade

Tricykliske antidepressiva kan medføre hurtigt indsættende kramper, koma, hypotension, brede QRS og ventrikulære arytmier. QRS over 100 ms er en vigtig risikomarkør og begrunder en omgående vurdering med henblik på natriumbikarbonat [12].

Natriumbikarbonat er førstevalgsbehandling ved:

• QRS over cirka 100 ms
• ventrikulær arytmi
• hypotension, der ikke responderer på den initiale væske
• kramper med tegn på tricyklisk toksicitet
• en tydelig terminal R-tak i aVR

Følg pH, natrium, kalium og QRS under behandlingen. Udtalt alkalæmi, hypokaliæmi, hypocalcæmi og volumenoverbelastning skal undgås. Kramper behandles med benzodiazepin. Refraktær hypotension behandles med en direktevirkende vasopressor, sædvanligvis noradrenalin. Tricykliske antidepressiva har et stort fordelingsvolumen og en høj proteinbinding og kan ikke elimineres meningsfuldt med dialyse [13].

Betablokkere og calciumantagonister

Disse forgiftninger kan give bradykardi, AV-blok, hypotension, kardiogent shock og undertiden vasodilatatorisk shock. Depotformuleringer kan give en forsinket forværring. Calciumantagonister giver ofte hyperglykæmi, mens visse betablokkere kan give hypoglykæmi. Propranolol kan desuden medføre kramper og natriumkanalblokade med bredt QRS.

Behandlingen er multimodal:

• forsigtig væskebehandling
• calcium ved calciumantagonist
• højdosis insulin med samtidig glukose og tæt kontrol af glukose og kalium
• glukagon, primært ved betablokade
• adrenalin eller anden inotrop behandling ved myokardiedepression
• noradrenalin ved udtalt vasodilatation
• tidlig intensivbehandling
• overvej ECMO ved refraktært kardiogent shock eller hjertestop

Højdosis insulin forbedrer myokardiets energiudnyttelse og kontraktilitet og bør overvejes tidligt ved myokardiedepression [14,15]. Hypoglykæmi og hypokaliæmi er forventede komplikationer, der kræver en struktureret overvågning. Der er få kontrollerede studier, og en systematisk oversigt over calciumantagonistforgiftning byggede hovedsageligt på kasuistikker, en case-serie og en kohorte. Den støtter en multimodal tilgang, men kan ikke sikkert rangordne behandlingerne [16].

Toksiske alkoholer

Mistænk metanol eller ethylenglykol ved:

• metabolisk acidose med højt aniongap
• forhøjet osmolalt gap, især tidligt i forløbet
• synspåvirkning efter mistænkt metanol
• akut nyreskade eller hypocalcæmi efter mistænkt ethylenglykol
• uforklaret bevidsthedspåvirkning
• en relevant eksponeringsanamnese

Et normalt osmolalt gap udelukker ikke en sen forgiftning. Når alkoholen metaboliseres, kan det osmolale gap falde, samtidig med at aniongap og acidose øges. Start fomepizol eller alternativt ethanol på en stærk klinisk mistanke uden at afvente det endelige analysesvar.

Ethylenglykol er dialysabelt. EXTRIP anbefaler dialyse ved svære kliniske fund som koma, kramper eller akut nyreskade og ved en udtalt metabolitbelastning, for eksempel et højt aniongap. Intermitterende hæmodialyse foretrækkes, når den er tilgængelig [17]. Antidotdosen skal justeres under dialysen. De præcise dialysegrænser og den lokale praksis skal drøftes med giftinformationen, intensivafdelingen og nefrologien.

Lithium

Akut, akut på kronisk og kronisk lithiumforgiftning adskiller sig klinisk. De neurologiske fund kan være udtalte trods en moderat serumkoncentration ved kronisk forgiftning. Følg:

• gentagne lithiumkoncentrationer
• kreatinin og diurese
• natrium
• bevidsthedsniveau
• tremor, ataksi, myoklonier og kramper
• EKG

Giv isotonisk væske ved volumenmangel. Aktivt kul har ingen effekt. EXTRIP anbefaler dialyse ved svær lithiumforgiftning, ved nyresvigt med lithium over 4 mmol/l samt ved sløret bevidsthed, kramper eller livstruende arytmi uafhængigt af koncentrationen. Dialyse foreslås blandt andet ved lithium over 5 mmol/l, betydelig konfusion, eller når tiden til en koncentration under 1 mmol/l vurderes at overstige 36 timer [18]. Evidensen er dog hovedsageligt observationelle data, og randomiserede studier mangler [19]. Beslutningen skal træffes sammen med giftinformationen og nefrologien.

Salicylat

De kliniske fund er tinnitus, kvalme, takypnø, feber, svedtendens, agitation, lungeødem, hypoglykæmi i centralnervesystemet og en blandet respiratorisk alkalose samt metabolisk acidose. En enkelt tidlig salicylatkoncentration kan være misvisende, især ved enterodrageret præparat eller tabletophobning. Tag gentagne koncentrationer, indtil der foreligger en tydeligt faldende tendens og en klinisk bedring.

Behandlingen omfatter:

• aktivt kul i udvalgte tilfælde, også senere end en time
• korrektion af hypovolæmi
• glukose ved lav eller lavt normal glukose hos en neurologisk påvirket patient
• natriumbikarbonat til alkalinisering af serum og urin
• kaliumkorrektion
• en tidlig drøftelse af dialyse ved alvorlig klinik, nyresvigt, lungeødem, udtalt acidæmi eller stigende koncentration trods behandling

Digoxin

Mistænk alvorlig digoxintoksicitet ved bradyarytmi, AV-blok, ventrikulær arytmi, gastrointestinale symptomer, synsfænomener eller hyperkaliæmi. Tag digoxinkoncentration, kalium, kreatinin og EKG. En koncentration taget for tidligt efter et akut indtag kan være svær at tolke, da fordelingen ikke er afsluttet.

Digoxinspecifikke antistoffragmenter anvendes ved livstruende arytmi, kredsløbssvigt eller udtalt hyperkaliæmi. Efter administrationen kan de sædvanlige digoxinanalyser vise misvisende høje totalniveauer og må ikke anvendes ukritisk til den fortsatte dosering. Drøft det med giftinformationen.

Sulfonylurinstoffer og insulin

Både insulin og sulfonylurinstoffer kan give langvarig eller forsinket hypoglykæmi. Giv glukose ved symptomatisk hypoglykæmi, og følg P-glukose tæt.

Ved sulfonylureaforgiftning kan gentagne store glukosedoser stimulere yderligere insulinfrigørelse. Efter den initiale glukosekorrektion er octreotid den centrale behandling til at modvirke tilbagevendende hypoglykæmi. Ved insulinoverdosis er en kontinuerlig glukosetilførsel hovedbehandlingen. Observation er nødvendig, efter at glukose og octreotid er afsluttet, da hypoglykæmien kan vende tilbage [20].

Organofosfater og karbamater

Beskyt personalet mod sekundær kontaminering. Tag det kontaminerede tøj af, og vask huden. Bronkoré, bronkospasme og respirationssvigt er mere umiddelbart livstruende end pupilfundene.

Atropin titreres mod:

• mindsket bronkiesekretion
• forbedret ventilation
• forbedret iltning og kredsløb

Takykardi eller vedvarende miosis er ikke i sig selv grund til at afbryde atropin, hvis bronkoréen består. Oxim, for eksempel obidoxim eller pralidoxim, kan overvejes ved organofosfatforgiftning. Evidensen er usikker. En Cochrane-oversigt fandt utilstrækkeligt grundlag til at fastslå gavn eller skade, delvis på grund af metodeproblemer og lav dosering i studierne [21]. Følg det aktuelle protokol fra giftinformationen.

Methæmoglobinæmi

Mistænk methæmoglobinæmi ved central cyanose, der ikke bedres som forventet med ilt, en saturation omkring 85 procent trods normal eller høj PaO2 samt chokoladebrunt blod. Diagnosen bekræftes med co-oximetri [22].

Methylenblåt er førstevalgsbehandling ved symptomatisk erhvervet methæmoglobinæmi. Behandl patienten, ikke kun procenttallet. En lavere tærskel anvendes ved anæmi, hjerte- eller lungesygdom og anden nedsat ilttransport.

Methylenblåt kan være virkningsløst og medføre hæmolyse ved G6PD-mangel. Det hæmmer monoaminooxidase og kan udløse serotonerg toksicitet hos patienter, der får serotonerge lægemidler. Ved manglende effekt skal diagnosen, en fortsat eksponering, G6PD-mangel og alternativ behandling omgående drøftes med giftinformationen og intensivafdelingen [23].

Cyanid

Cyanidforgiftning er en klinisk diagnose. Lugt af bittermandel og kirsebærrød hud er ualmindelige og må ikke kræves for diagnosen. I en systematisk gennemgang af isolerede cyanidtilfælde var bevidstløshed, respirationssvigt, hypotension og udtalt laktatacidose betydeligt hyppigere [24].

Overvej hydroxocobalamin ved relevant eksponering i kombination med:

• udtalt laktatacidose
• bevidsthedspåvirkning
• kramper
• hypotension eller hjertestop
• brand i et lukket rum med sod i luftvejene og et alvorligt klinisk billede

Hydroxocobalamin kan farve hud, urin og plasma rødt og forstyrre flere laboratorieanalyser samt dialyseudstyrets optiske blodlækagealarm.

Systemisk lokalanæstetikatoksicitet

Systemisk lokalanæstetikatoksicitet, LAST, kan begynde med perioral følelsesløshed, tinnitus, metalsmag, agitation eller kramper og gå over i hypotension, bredt QRS, ventrikulær arytmi og hjertestop. Stop injektionen, sikr luftvej og ventilation, behandl kramperne, og giv lipidemulsion efter det lokale LAST-protokol. Anvend små adrenalindoser efter det særlige protokol, og undgå yderligere lokalanæstetika.

Antikoagulantia

Ved alvorlig blødning skal antikoagulansbehandlingen standses, og reverseringen ske parallelt med kirurgisk, endoskopisk eller interventionel blødningskontrol.

• Warfarin reverseres med vitamin K og protrombinkomplekskoncentrat ved alvorlig blødning.
• Ufraktioneret heparin reverseres med protamin.
• Lavmolekylært heparin reverseres kun delvist med protamin.
• Dabigatran kan reverseres med idarucizumab.
• Faktor Xa-hæmmere kan i visse situationer reverseres med andexanet alfa eller protrombinkomplekskoncentrat.

Internationale retningslinjer giver separate anbefalinger for de forskellige antitrombotiske lægemidler [25]. Lokale begrænsninger i tilgængelighed og lokale blødningsprotokoller kan afvige og skal følges.

Fremskyndet elimination og intensivbehandling

Drøft tidligt dialyse ved mistanke om alvorlig forgiftning med:

• lithium
• metanol
• ethylenglykol
• salicylat
• valproat
• metformin med svær laktatacidose
• teofyllin
• visse andre små, vandopløselige stoffer med lav proteinbinding og et lille fordelingsvolumen

Dialysebeslutningen styres ikke af koncentrationen alene. Kliniske fund, pH, nyrefunktion, tendens, eksponeringstype og den forventede naturlige elimination er afgørende.

Kontakt intensivafdelingen tidligt ved:

• luftvejs- eller ventilationssvigt
• behov for antidotinfusion
• kramper
• hypertermi
• bredt QRS eller alvorlig arytmi
• stigende laktat eller metabolisk acidose
• shock
• behov for dialyse
• forventet forsinket toksicitet efter et depotpræparat
• behov for ECMO eller anden avanceret kredsløbsassistance

Body packers og body stuffers

Skeln mellem:

• body packers, der planlagt sluger mange velindpakkede narkotikapakker
• body stuffers, der hastigt sluger færre og dårligere indpakkede pakker for at undgå opdagelse

Body stuffers har en højere risiko for lækage, da pakkerne ofte er dårligt forseglede. Symptomer på opioid- eller sympatomimetisk toksicitet kan signalere lækage eller ruptur af en pakke.

CT af abdomen uden kontrast er den mest pålidelige billeddiagnostiske metode, når body packing mistænkes. En negativ oversigt over abdomen udelukker ikke pakker [26]. Kontraststof kan vanskeliggøre visualiseringen.

Asymptomatiske body packers kan ofte håndteres med overvågning og tarmskylning efter en specialistvurdering. Akut kirurgi er nødvendig ved:

• toksisk påvirkning, der taler for lækage eller ruptur
• tarmobstruktion
• perforation
• pakker, der ikke bevæger sig videre trods en adækvat konservativ behandling

Endoskopisk manipulation indebærer rupturrisiko og bør ikke foretages uden en tværfaglig plan.

Røde flag

• Brede QRS-komplekser, især efter tricyklisk antidepressivum, propranolol, flecainid, kokain eller lokalanæstetikum.
• Lang QTc sammen med bradykardi eller elektrolytforstyrrelse.
• Stigende laktat eller tiltagende metabolisk acidose.
• Højt aniongap med eller uden højt osmolalt gap.
• Hypertermi, især sammen med agitation, klonus eller rigiditet.
• Tilbagevendende hypoglykæmi.
• Kramper, også selv om de ophører efter benzodiazepin.
• Depotformulering eller stort tabletindtag, hvor symptomerne kan være forsinkede.
• Paracetamol med ukendt tidspunkt, gentagne indtag eller leverpåvirkning.
• Salicylat med neurologiske symptomer, lungeødem eller acidæmi.
• Lithium med neurologiske symptomer eller nyresvigt.
• Brandrøg med bevidsthedspåvirkning og udtalt laktatacidose.
• Mistanke om body packing med mavesmerter eller toksidrom.
• Stigende behov for vasopressor ved kardiotoksisk forgiftning.
• Graviditet, lille barn eller skrøbelig ældre patient, hvor mindre doser kan få større konsekvenser.
• Suicidal hensigt, vedvarende suicidalrisiko eller utilstrækkelig social beskyttelse.

Observation, udskrivelse og psykiatrisk vurdering

Udskrivelse forudsætter, at:

• det indtagne stof og formuleringen er rimeligt afklaret
• den relevante observationstid er passeret
• patienten er vågen og orienteret uden vedvarende psykoaktiv effekt
• vitalparametrene er normale
• de relevante laboratorieprøver er normale eller følger en tryg tendens
• EKG er normalt, når et kardiotoksisk stof kan være indtaget
• der ikke forventes tilbagevendende toksicitet
• der findes en plan for den fortsatte somatiske og psykiatriske behandling

En generisk observationstid passer ikke til alle forgiftninger. Seks symptomfrie timer kan være tilstrækkeligt efter visse hurtigtvirkende præparater, men er utilstrækkeligt ved depotformulering, metadon, sulfonylurinstof, lithium, calciumantagonist, visse betablokkere eller forsinket paracetamolabsorption.

Efter en tilsigtet selvforgiftning skal suicidalrisikoen vurderes før hjemsendelsen. Vurderingen skal foretages, når patienten er tilstrækkelig ædru og kognitivt restitueret til at medvirke. En vedvarende alvorlig suicidalrisiko kan begrunde psykiatrisk indlæggelse og stillingtagen til tvangsindlæggelse efter de gældende regler.

Kort tjekliste

1. ABCDE og P-glukose.
2. Ilt og ventilation efter behov.
3. EKG nu, gentag ved kardiotoksisk stof eller symptomer.
4. Gasanalyse med laktat og målrettede laboratorieprøver.
5. Paracetamol ved tilsigtet eller uafklaret forgiftning.
6. Identificér toksidromet, men forudsæt blandingsforgiftning, indtil det modsatte er rimeligt.
7. Overvej aktivt kul kun efter en risikovurdering af stof, tid og luftvej.
8. Giv en tidskritisk antidot uden unødig forsinkelse.
9. Ring til giftinformationen tidligt ved alvorlig, uafklaret eller usædvanlig forgiftning.
10. Planlæg observation, intensivbehandling, dialyse og psykiatrisk vurdering allerede under den initiale håndtering.

Kilder

1. Mégarbane B m.fl. Management of pharmaceutical and recreational drug poisoning. Annals of Intensive Care 2020. PMID: 33226502
2. Smith SW. Drugs and pharmaceuticals: management of intoxication and antidotes. EXS 2010. PMID: 20358691
3. Alyahya B m.fl. The clinical value of screening for acetaminophen in all patients with intentional overdose or altered mental status suspected to be secondary to overdose. Frontiers in Pharmacology 2025. PMID: 40808679
4. Chiew AL, Isbister GK. Management of serotonin syndrome (toxicity). British Journal of Clinical Pharmacology 2025. PMID: 38926083
5. Albertson TE m.fl. Gastrointestinal decontamination in the acutely poisoned patient. International Journal of Emergency Medicine 2011. PMID: 21992527
6. Olson KR. Activated charcoal for acute poisoning: one toxicologist's journey. Journal of Medical Toxicology 2010. PMID: 20490748
7. Avau B m.fl. First aid interventions by laypeople for acute oral poisoning. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 30565220
8. Dart RC m.fl. Acetaminophen poisoning: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clinical Toxicology 2006. PMID: 16496488
9. Dart RC m.fl. Management of Acetaminophen Poisoning in the US and Canada: A Consensus Statement. JAMA Network Open 2023. PMID: 37552484
10. Saari TI, Strang J, Dale O. Clinical Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Naloxone. Clinical Pharmacokinetics 2024. PMID: 38485851
11. Penninga EI m.fl. Adverse Events Associated with Flumazenil Treatment for the Management of Suspected Benzodiazepine Intoxication: A Systematic Review with Meta-Analyses of Randomised Trials. Basic and Clinical Pharmacology and Toxicology 2016. PMID: 26096314
12. Woolf AD m.fl. Tricyclic antidepressant poisoning: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clinical Toxicology 2007. PMID: 17453872
13. Yates C m.fl. Extracorporeal treatment for tricyclic antidepressant poisoning: recommendations from the EXTRIP Workgroup. Seminars in Dialysis 2014. PMID: 24712820
14. Graudins A, Lee HM, Druda D. Calcium channel antagonist and beta-blocker overdose: antidotes and adjunct therapies. British Journal of Clinical Pharmacology 2016. PMID: 26344579
15. Hamzić J, Raos D, Radulović B. High-dose insulin euglycemic therapy. Acta Clinica Croatica 2022. PMID: 36304811
16. Baid H m.fl. Treatment Modalities in Calcium Channel Blocker Overdose: A Systematic Review. Cureus 2023. PMID: 37664357
17. Ghannoum M m.fl. Extracorporeal treatment for ethylene glycol poisoning: systematic review and recommendations from the EXTRIP workgroup. Critical Care 2023. PMID: 36765419
18. Decker BS m.fl. Extracorporeal Treatment for Lithium Poisoning: Systematic Review and Recommendations from the EXTRIP Workgroup. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2015. PMID: 25583292
19. Lavonas EJ, Buchanan J. Hemodialysis for lithium poisoning. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 26374731
20. Klein-Schwartz W, Stassinos GL, Isbister GK. Treatment of sulfonylurea and insulin overdose. British Journal of Clinical Pharmacology 2016. PMID: 26551662
21. Buckley NA, Eddleston M, Szinicz L. Oximes for acute organophosphate pesticide poisoning. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005. PMID: 15654704
22. Ivek I m.fl. Methemoglobinemia: a case report and literature review. Acta Clinica Croatica 2022. PMID: 36304805
23. Iolascon A m.fl. Recommendations for diagnosis and treatment of methemoglobinemia. American Journal of Hematology 2021. PMID: 34467556
24. Parker-Cote JL m.fl. Challenges in the diagnosis of acute cyanide poisoning. Clinical Toxicology 2018. PMID: 29417853
25. Frontera JA m.fl. Guideline for Reversal of Antithrombotics in Intracranial Hemorrhage. Neurocritical Care 2016. PMID: 26714677
26. Shahnazi M, Sanei Taheri M, Pourghorban R. Body packing and its radiologic manifestations: a review article. Iranian Journal of Radiology 2011. PMID: 23329942