🇸🇪 Endotrakeal intubation

Det som avgör utgången vid en akut intubation är sällan själva laryngoskopin utan det som gjorts före den: hur väl patienten preoxygenerats, om svårigheterna förutsetts, om läget och utrustningen är i ordning och om det finns en uttalad plan för vad som händer när första försöket misslyckas. Desaturation och oupptäckt esofagusintubation är de två mekanismer som dödar patienter vid luftvägshantering, och båda är förutsägbara.

Indikationer

• Oförmåga att skydda luftvägen: medvetandesänkning, bortfallna svalgreflexer, kräkning med aspirationsrisk.
• Otillräcklig oxygenering trots maximal syrgas eller non-invasiv ventilation.
• Otillräcklig ventilation med stigande pCO₂ och respiratorisk acidos, eller uttalat andningsarbete med hotande utmattning.
• Hotande luftvägsobstruktion: inhalationsskada, anafylaxi, halsinfektion, expanderande hematom, ansiktstrauma.
• Förväntat förlopp som kräver säkrad luftväg — transport, kraftig sedering, kirurgi — samt hjärtstopp.

Kontraindikationer

Absoluta kontraindikationer saknas i den akuta situationen. Överväg alternativ när:

• Intubation inte är förenlig med vårdplanen — kontrollera brytpunktsbeslut när tid finns.
• Total övre luftvägsobstruktion där laryngoskopi inte kommer att lyckas; planera för kirurgisk luftväg eller vaken fiberintubation.
• Svår luftväg förutses hos en stabil patient — då är vaken fiberoptisk intubation eller anestesiologisk backup rätt väg, inte RSI.

Bedöm luftvägen först

LEMON för snabb bedside-bedömning:

MACOCHA är validerat för intensivvårdspatienten och summerar till 12 poäng: Mallampati III–IV (5 p), obstruktivt sömnapnésyndrom (2 p), nedsatt nackrörlighet (1 p), gapning under 3 cm (1 p), koma (1 p), svår hypoxemi under 80 % (1 p) och att den som intuberar inte är anestesiolog (1 p). Poäng 3 eller högre talar för svår intubation — kalla då på hjälp och plocka fram videolaryngoskop och plan B innan du ger induktionsmedlet.

Förberedelser och utrustning

Gå igenom utrustningen högt tillsammans med teamet, inte i huvudet.

• Fungerande sug inom räckhåll under kudden eller vid höger axel.
• Mask med reservoar och tättslutande kant, separat näsgrimma för apnéisk oxygenering, andningsblåsa med PEEP-ventil samt svalgtub.
• Laryngoskop: videolaryngoskop som förstahandsval där det finns, direkt laryngoskop med Macintosh 3 och 4 som reserv, alltid med kontrollerat ljus.
• Tuber i tre storlekar, mandräng eller bougie framtagen och böjd innan induktion, spruta för kuffen, kuffmanometer.
• Larynxmask i rätt storlek som räddningsluftväg, och kirurgisk luftvägsutrustning (skalpell nr 10, bougie, tub 6,0) framme och synlig.
• Kapnograf kopplad och kalibrerad.
• Fungerande infart, vätska och vasopressor uppdragen — push-dose noradrenalin eller fenylefrin ska finnas färdig innan induktionen, inte letas efter efteråt.
• Övervakning: EKG, pulsoximetri och blodtryck med korta intervall.

Tubstorlek och djup

Ha alltid en storlek mindre framme. Kuffen blåses till 20–30 cmH₂O mätt med manometer — högre tryck ger slemhinneischemi, lägre tryck läckage och aspiration.

Läkemedel vid rapid sequence induction

Doserna gäller normalviktig vuxen och ska halveras eller mer vid hypotoni, hypovolemi och hos sköra äldre.

Suxameton undviks vid hyperkalemi eller misstänkt hyperkalemi, brännskada och denervering äldre än cirka ett dygn, långvarig immobilisering, tvärsnittslesion, muskeldystrofi och tidigare malign hypertermi. Väljs rokuronium ska sugammadex 16 mg/kg finnas tillgängligt för omedelbar reversering.

Genomförande

1. Positionera. Sniffing position hos den normalviktige, ramp hos den obese så att yttre hörselgången når sternums övre nivå. Höj sängen till din midjehöjd och höj huvudändan 20–30° om cirkulationen tillåter.
2. Preoxygenera i minst 3 minuter med tättslutande mask och högsta möjliga flöde, eller 8 maximala andetag när tiden är knapp. Vid otillräcklig saturation: PEEP-ventil eller non-invasiv ventilation under preoxygeneringen.
3. Sätt näsgrimma 15 l/min och låt den vara kvar under hela apnéfasen — apnéisk oxygenering förlänger tiden till desaturation.
4. Fördela rollerna högt: vem intuberar, vem ger läkemedel, vem sköter sug och kricoidtryck, vem för tidtagning och läser upp saturation.
5. Ge induktionsmedel och muskelrelaxantia i snabb följd, spola efter, och avvakta full relaxation innan laryngoskopin. Otillräcklig relaxation är en vanlig orsak till att första försöket misslyckas.
6. Öppna munnen, för in bladet i höger mungipa och pressa tungan åt vänster. Följ tungbasen tills epiglottis syns, placera Macintosh-bladets spets i vallecula och lyft längs handtagets längdriktning — vinkla aldrig bladet mot överkäkens framtänder.
7. Optimera vyn med extern larynxmanipulation utförd av din egen högra hand innan assistenten tar över greppet.
8. För in tuben under direkt eller videoassisterad syn tills kuffen passerat stämbanden. Vid grad 2–3 enligt Cormack-Lehane: använd bougie, känn efter broskringarna och trä tuben över.
9. Blås kuffen, koppla kapnografen och ventilera.
10. Verifiera med kapnografi: en ihållande vågform över minst sex andetag är obligat och gäller före auskultation, bröstkorgsrörelse och imma i tuben. Vid hjärtstopp kan värdena vara låga men kurvan ska ha rätt form.
11. Auskultera i axiller och över epigastriet, fixera tuben, notera djupet vid tandraden och kontrollera kuff­trycket.
12. Sedera vidare, koppla respirator och beställ lungröntgen för kontroll av tubdjupet.

Avbryt försöket och gå tillbaka till maskventilation vid saturation under 90 % eller efter cirka 30 sekunders laryngoskopi. Högst tre försök av samma person — därefter ska något ändras: annan operatör, annat blad, annan position, eller övergång till larynxmask.

flowchart TD
  A[Tub införd, kuff blåst] --> B{Ihållande kapnografikurva över sex andetag?}
  B -- Ja --> C[Tuben ligger i trakea]
  C --> D{Auskultation lika bilateralt?}
  D -- Ja --> E[Fixera, kontrollera kufftryck, lungröntgen]
  D -- Nej, tyst vänster --> F[Dra tillbaka tuben 1-2 cm, auskultera om]
  B -- Nej --> G[Utgå från esofagusintubation]
  G --> H[Dra ut tuben, maskventilera med syrgas]
  H --> I{Kan patienten oxygeneras?}
  I -- Ja --> J[Nytt försök med ändrad strategi, kalla hjälp]
  I -- Nej --> K[Larynxmask, därefter algoritm för svår luftväg]

Komplikationer

• Oupptäckt esofagusintubation — den allvarligaste och helt undvikbara komplikationen.
• Hypoxemi under apnéfasen, framför allt vid otillräcklig preoxygenering.
• Hypotoni och cirkulationskollaps efter induktion, särskilt vid hypovolemi och högt andningsarbete före intubationen.
• Aspiration av magsäcksinnehåll.
• Endobronkial intubation, oftast i höger huvudbronk, med atelektas kontralateralt.
• Tand-, läpp- och slemhinneskada, larynxödem, stämbandsskada och sena trakealstenoser.
• Arytmier, bradykardi hos barn, laryngospasm vid ytlig anestesi och trycknekros i trakea vid för högt kufftryck.

Eftervård och uppföljning

Fortsatt sedering och analgesi enligt lokal skala, lungprotektiv tidalvolym 6–8 ml/kg idealvikt, höjd huvudända 30° och regelbunden kontroll av tubdjup och kufftryck. Kontrollblodgas efter cirka 20 minuter och lungröntgen för att bekräfta tubläget ovanför carina.

Dokumentera laryngoskopivy enligt Cormack-Lehane, antal försök, vilket blad och hjälpmedel som användes samt om maskventilation var möjlig. En patient som varit svår att intubera ska få det skriftligt och journalfört på ett sätt som syns vid nästa vårdtillfälle.

Vanliga fallgropar

• För kort preoxygenering — tre minuters tättslutande mask är inte förhandlingsbart när tiden finns.
• Induktion utan att plan B, larynxmask och kirurgisk utrustning är framme.
• Att lita på auskultation eller imma i tuben i stället för kapnografi.
• Att fortsätta med upprepade laryngoskopiförsök i stället för att oxygenera mellan försöken.
• Vinkling av bladet mot framtänderna i stället för lyft längs handtagets axel.
• För liten dos relaxantia, eller laryngoskopi innan relaxationen slagit igenom.
• Full induktionsdos propofol till en chockad patient.
• Glömd näsgrimma under apnéfasen.
• Ingen kuffmanometer — kuffen blåses på känsla och blir nästan alltid för hård.