Endotrakeal intubation

Det, der afgør udfaldet ved en akut intubation, er sjældent selve laryngoskopien, men det, der er gjort før den: hvor godt patienten er præoxygeneret, om vanskelighederne er forudset, om lejring og udstyr er i orden, og om der findes en udtalt plan for, hvad der sker, når det første forsøg mislykkes. Desaturation og uopdaget øsofagusintubation er de to mekanismer, der slår patienter ihjel ved luftvejshåndtering, og begge er forudsigelige.

Indikationer

• Manglende evne til at beskytte luftvejen: bevidsthedssvækkelse, ophævede svælgreflekser, opkastning med aspirationsrisiko.
• Utilstrækkelig oxygenering trods maksimal ilt eller non-invasiv ventilation.
• Utilstrækkelig ventilation med stigende pCO₂ og respiratorisk acidose eller udtalt respirationsarbejde med truende udtrætning.
• Truende luftvejsobstruktion: inhalationsskade, anafylaksi, halsinfektion, ekspanderende hæmatom, ansigtstraume.
• Et forventet forløb, der kræver en sikret luftvej (transport, kraftig sedation, kirurgi) samt hjertestop.

Kontraindikationer

Der findes ingen absolutte kontraindikationer i den akutte situation. Overvej alternativer, når:

• Intubation ikke er forenelig med behandlingsplanen. Kontrollér beslutninger om behandlingsniveau, når der er tid.
• Der foreligger total øvre luftvejsobstruktion, hvor laryngoskopi ikke vil lykkes; planlæg da kirurgisk luftvej eller vågen fiberintubation.
• En vanskelig luftvej forudses hos en stabil patient; da er vågen fiberoptisk intubation eller anæstesiologisk backup den rette vej, ikke RSI.

Vurder luftvejen først

LEMON til hurtig bedside-vurdering:

MACOCHA er valideret til intensivpatienten og summerer til 12 point: Mallampati III–IV (5 p), obstruktivt søvnapnøsyndrom (2 p), nedsat nakkebevægelighed (1 p), gabeevne under 3 cm (1 p), koma (1 p), svær hypoksæmi under 80 % (1 p) og at den, der intuberer, ikke er anæstesiolog (1 p). En score på 3 eller derover taler for vanskelig intubation: tilkald da hjælp, og find videolaryngoskop og plan B frem, før du giver induktionsmidlet.

Forberedelser og udstyr

Gennemgå udstyret højt sammen med teamet, ikke inde i hovedet.

• Fungerende sug inden for rækkevidde under puden eller ved højre skulder.
• Maske med reservoir og tætsluttende kant, separat næsekateter til apnøisk oxygenering, ventilationspose med PEEP-ventil samt svælgtube.
• Laryngoskop: videolaryngoskop som førstevalg, hvor det findes, direkte laryngoskop med Macintosh 3 og 4 som reserve, altid med kontrolleret lys.
• Tuber i tre størrelser, mandreng eller bougie fremme og bukket før induktionen, sprøjte til cuffen, cuffmanometer.
• Larynxmaske i den rette størrelse som redningsluftvej og kirurgisk luftvejsudstyr (skalpel nr. 10, bougie, tube 6,0) fremme og synligt.
• Kapnograf tilsluttet og kalibreret.
• Fungerende adgang, væske og vasopressor trukket op: push-dose noradrenalin eller fenylefrin skal være klar før induktionen, ikke ledes efter bagefter.
• Overvågning: EKG, pulsoximetri og blodtryk med korte intervaller.

Tubestørrelse og dybde

Hav altid en størrelse mindre fremme. Cuffen pustes op til 20–30 cmH₂O målt med manometer: et højere tryk giver slimhindeiskæmi, et lavere tryk lækage og aspiration.

Lægemidler ved rapid sequence induction

Doserne gælder en normalvægtig voksen og skal halveres eller mere ved hypotension, hypovolæmi og hos skrøbelige ældre.

Suxamethonium undgås ved hyperkaliæmi eller mistænkt hyperkaliæmi, forbrænding og denervering ældre end cirka et døgn, langvarig immobilisering, tværsnitslæsion, muskeldystrofi og tidligere malign hypertermi. Vælges rocuronium, skal sugammadex 16 mg/kg være tilgængeligt til omgående reversering.

Udførelse

1. Lejring. Sniffing position hos den normalvægtige, rampe hos den adipøse, så den ydre øregang når sternums øvre niveau. Hæv sengen til din taljehøjde, og hæv hovedgærdet 20–30°, hvis kredsløbet tillader det.
2. Præoxygenér i mindst 3 minutter med tætsluttende maske og højest mulige flow, eller 8 maksimale vejrtrækninger, når tiden er knap. Ved utilstrækkelig saturation: PEEP-ventil eller non-invasiv ventilation under præoxygeneringen.
3. Anlæg næsekateter 15 l/min, og lad det blive siddende under hele apnøfasen: apnøisk oxygenering forlænger tiden til desaturation.
4. Fordel rollerne højt: hvem intuberer, hvem giver medicin, hvem varetager sug og krikoidtryk, hvem tager tid og læser saturationen op.
5. Giv induktionsmiddel og muskelrelaksantia i hurtig rækkefølge, skyl efter, og afvent fuld relaksation før laryngoskopien. Utilstrækkelig relaksation er en almindelig årsag til, at det første forsøg mislykkes.
6. Åbn munden, før bladet ind i højre mundvig, og pres tungen mod venstre. Følg tungebasen, indtil epiglottis ses, placér Macintosh-bladets spids i vallecula, og løft langs håndtagets længderetning; vinkl aldrig bladet mod overkæbens fortænder.
7. Optimér udsynet med ekstern larynxmanipulation udført med din egen højre hånd, før assistenten overtager grebet.
8. Før tuben ind under direkte eller videoassisteret syn, indtil cuffen har passeret stemmelæberne. Ved grad 2–3 efter Cormack-Lehane: anvend bougie, mærk efter bruskringene, og før tuben over.
9. Puste cuffen op, tilslut kapnografen, og ventilér.
10. Verificér med kapnografi: en vedvarende kurveform over mindst seks vejrtrækninger er obligatorisk og går forud for stetoskopi, brystkassebevægelse og dug i tuben. Ved hjertestop kan værdierne være lave, men kurven skal have den rigtige form.
11. Stetoskopér i aksillerne og over epigastriet, fiksér tuben, notér dybden ved tandrækken, og kontrollér cuff­trykket.
12. Fortsæt sedationen, tilslut respiratoren, og bestil røntgen af thorax til kontrol af tubedybden.

Afbryd forsøget, og gå tilbage til maskeventilation ved en saturation under 90 % eller efter cirka 30 sekunders laryngoskopi. Højst tre forsøg af samme person. Derefter skal noget ændres: en anden operatør, et andet blad, en anden lejring eller overgang til larynxmaske.

flowchart TD
  A[Tuben indført, cuffen pustet op] --> B[Vedvarende kapnografikurve over seks vejrtrækninger?]
  B -- Ja --> C[Tuben ligger i trachea]
  C --> D[Ens stetoskopi bilateralt?]
  D -- Ja --> E[Fiksér, kontrollér cufftryk, røntgen af thorax]
  D -- Nej, tavs venstre side --> F[Træk tuben 1-2 cm tilbage, stetoskopér igen]
  B -- Nej --> G[Gå ud fra øsofagusintubation]
  G --> H[Træk tuben ud, maskeventilér med ilt]
  H --> I[Kan patienten oxygeneres?]
  I -- Ja --> J[Nyt forsøg med ændret strategi, tilkald hjælp]
  I -- Nej --> K[Larynxmaske, derefter algoritme for vanskelig luftvej]

Komplikationer

• Uopdaget øsofagusintubation: den alvorligste og helt undgåelige komplikation.
• Hypoksæmi under apnøfasen, først og fremmest ved utilstrækkelig præoxygenering.
• Hypotension og kredsløbskollaps efter induktionen, især ved hypovolæmi og højt respirationsarbejde forud for intubationen.
• Aspiration af ventrikelindhold.
• Endobronkial intubation, oftest i højre hovedbronkus, med atelektase kontralateralt.
• Skade på tænder, læber og slimhinder, larynxødem, stemmelæbeskade og sene trakealstenoser.
• Arytmier, bradykardi hos børn, laryngospasme ved overfladisk anæstesi og tryknekrose i trachea ved for højt cufftryk.

Efterbehandling og opfølgning

Fortsat sedation og analgesi efter lokal skala, lungeprotektiv tidalvolumen 6–8 ml/kg idealvægt, hævet hovedgærde 30° og regelmæssig kontrol af tubedybde og cufftryk. Kontrolgasanalyse efter cirka 20 minutter og røntgen af thorax for at bekræfte, at tuben ligger over carina.

Dokumentér laryngoskopibilledet efter Cormack-Lehane, antallet af forsøg, hvilket blad og hvilke hjælpemidler der blev anvendt, samt om maskeventilation var mulig. En patient, der har været vanskelig at intubere, skal have det skriftligt og journalført på en måde, der ses ved det næste behandlingsforløb.

Almindelige faldgruber

• For kort præoxygenering: tre minutter med tætsluttende maske er ikke til forhandling, når tiden er der.
• Induktion uden at plan B, larynxmaske og kirurgisk udstyr er fremme.
• At stole på stetoskopi eller dug i tuben i stedet for kapnografi.
• At fortsætte med gentagne laryngoskopiforsøg i stedet for at oxygenere mellem forsøgene.
• Vinkling af bladet mod fortænderne i stedet for løft langs håndtagets akse.
• For lille dosis relaksantia eller laryngoskopi, før relaksationen er slået igennem.
• Fuld induktionsdosis propofol til en shockeret patient.
• Glemt næsekateter under apnøfasen.
• Intet cuffmanometer: cuffen pustes op på fornemmelsen og bliver næsten altid for hård.