Ventrikelskylning og aktivt kul

Ventrikeltømning er gået fra rutine til undtagelse. Aktivt kul (også kaldet medicinsk kul) er førstevalget ved dekontaminering, og ventrikelskylning er i dag et sjældent indgreb, der forbeholdes meget alvorlige forgiftninger, hvor patienten når hospitalet tidligt. Gavnen af begge metoder falder brat med tiden efter indtagelsen, og begge kan skade patienten gennem aspiration. Kontakt Giftlinjen på telefon 82 12 12 12, før du beslutter dig, ikke bagefter.

Indikationer

Medicinsk kul gives ved indtagelse af en potentielt toksisk dosis af et stof, der bindes til kul, når det kan gives tidligt, og patienten har en intakt eller en sikret luftvej. Gavnen er størst inden for den første time; inden for 30 minutter kan optagelsen reduceres med omkring halvdelen.

• Flydende formuleringer: i praksis inden for cirka 1 time.
• Tabletter og faste formuleringer: op til cirka 2 timer.
• Depotpræparater, antikolinergika, opioider og salicylat: hvor ventrikeltømningen er forsinket, kan begrunde kul senere, i visse tilfælde op til 6 timer eller mere. Drøft det med giftinformationen.

Ventrikelskylning overvejes kun ved en livstruende indtagelse af et meget toksisk stof, hvor patienten ankommer inden for cirka 1 time (flydende formulering) henholdsvis 2 timer (tabletter). Ved meget store mængder af et ekstremt toksisk præparat kan skylning drøftes senere. Skylning må aldrig foretages rutinemæssigt ved forgiftning: den påvirker sjældent forløbet og tilføjer en aspirationsrisiko.

Gentagen kuldosis gives ved alvorlig forgiftning med præparater, der gennemgår enterohepatisk eller enteroenterisk recirkulation, blandt andet carbamazepin, theofyllin og kinin. Gentagen dosering kan også være aktuel ved store indtagelser af depotformuleringer.

Kontraindikationer

At fremkalde opkastning har ingen plads i moderne forgiftningsbehandling.

Kul binder desuden ikke alle giftstoffer. Ved disse stoffer er kul virkningsløst, og håndteringen styres i stedet af antidot, understøttende behandling eller dialyse:

Forberedelser og udstyr

• Medicinsk kul som færdig suspension eller pulver til opslæmning i vand. Et glas vand mellem kuldoserne gør drikken mere udholdelig.
• Nyrebakke, drikkekop eller sugerør, servietter, forklæde til patienten: kul farver alt sort.
• Ved tilførsel via sonde: ventrikelsonde og katetersprøjte 50–60 ml samt udstyr til lejekontrol.
• Ved ventrikelskylning: grov orogastrisk sonde (Ch 28–32 hos voksne), tragt eller skyllesystem, lunken væske (postevand til voksne, isotonisk saltvand til børn), opsamlingsbeholder, bideværn, kraftigt sug med grov sugeslange.
• Fungerende sug, ilt og komplet udstyr til intubation og ventilation skal være fremme, før skylningen begynder.
• Lejets hovedende skal kunne sænkes.

Tag samtidig intoksikationsprøver efter lokal rutine: blodgas med laktat, elektrolytter, kreatinin, levertal, koagulation, paracetamol, ethanol og salicylat samt EKG.

Udførelse

Medicinsk kul

1. Vurdér luftvejen først. Kul gives peroralt til en vågen, samarbejdende patient med intakte synkereflekser. Ved nedsat bevidsthed gives kul først efter intubation, via sonde.
2. Voksendosis: 50 g som engangsdosis (intervallet 25–100 g forekommer i forskellige kilder afhængigt af den indtagne mængde).
3. Børn: 1 g/kg kropsvægt, i praksis mindst 10 g og gerne 25 g, når det kan lade sig gøre at få det i barnet. Til børn på 1–12 år angives ofte 25–50 g.
4. Giv kullet hurtigst muligt. Bland det i vand til en tynd opslæmning, hvis der anvendes pulver, og lad patienten drikke gennem et sugerør: det går lettere og lugter mindre.
5. Gentagen dosis ved indikation: voksne 25 g hver fjerde time i det første døgn (svarende til seks doser), børn 5–10 g hver fjerde time. Kontrollér, at der er tarmlyde, før hver ny dosis.
6. Ved samtidig behandling med en peroral antidot eller et andet livsvigtigt peroralt lægemiddel: husk, at kullet også binder disse. Drøft rækkefølgen med giftinformationen.

Ventrikelskylning

1. Sikr luftvejen først. En bevidsthedssvækket patient skal intuberes med en cuffet tube før skylningen. Det er det enkeltstående vigtigste sikkerhedstiltag ved indgrebet.
2. Læg patienten i venstre sideleje med sænket hovedende, cirka 10–20 grader. Lejringen holder ventrikelindholdet i fundus og mindsker passagen videre til duodenum samt risikoen for aspiration.
3. Før en grov sonde ned via munden, og kontrollér lejet, før skylningen begynder.
4. Aspirér først ventrikelindholdet ud: gem en prøve til en eventuel toksikologisk analyse.
5. Skyl med portioner på cirka 200–250 ml lunken væske hos voksne. Til børn anvendes isotonisk saltvand i portioner på 10 ml/kg for at undgå vandforgiftning og hypotermi.
6. Kontrollér, at det, der kommer retur, svarer til den instillerede mængde. Tilbageholdt væske udspiler ventriklen og øger både risikoen for aspiration og for, at gift presses videre ned i tyndtarmen.
7. Fortsæt, indtil returvæsken er klar, sædvanligvis 5–10 skylninger.
8. Giv medicinsk kul gennem den samme sonde, før den trækkes ud, hvis kul er indiceret.
9. Rens mund og svælg, og sug rent. Træk sonden ud med vedvarende sug eller med sonden lukket, så indholdet ikke løber ned i svælget.

Ved visse depotpræparater og store tabletkonglomerater kan gastroskopisk evakuering være et alternativ til skylning; drøft det med giftinformationen og en endoskopør.

flowchart TD
  A[Akut forgiftning med potentielt toksisk dosis] --> B[Aetsende stof eller petroleumsprodukt?]
  B -- Ja --> C[Ingen dekontaminering. Kontakt giftinformationen]
  B -- Nej --> D[Bindes stoffet til kul?]
  D -- Nej --> E[Ingen dekontaminering. Antidot, understoettende behandling eller dialyse]
  D -- Ja --> F[Er tiden siden indtagelsen inden for vinduet? Vaeske ca. 1 t, tablet ca. 2 t, depotpraeparat laengere]
  F -- Nej --> G[Kul gavner sandsynligvis ikke. Droeft det med giftinformationen]
  F -- Ja --> H[Vaagen med intakte synkereflekser?]
  H -- Ja --> I[Medicinsk kul peroralt. Voksen 50 g, barn 1 g per kg]
  H -- Nej --> J[Intubér med cuffet tube, og giv derefter kul via sonde]
  I --> K[Livstruende indtagelse af et meget toksisk stof og tidlig ankomst?]
  J --> K
  K -- Nej --> L[Observation, gentagen kuldosis ved carbamazepin, theofyllin eller kinin]
  K -- Ja --> M[Overvej ventrikelskylning med sikret luftvej i venstre sideleje]
  M --> N[Giv kul via sonden efter afsluttet skylning]

Komplikationer

• Aspiration af kul eller skyllevæske med kemisk pneumonitis eller ARDS: den alvorligste og hyppigste komplikation og grunden til, at begge metoder anvendes restriktivt.
• Opkastning under og efter tilførslen.
• Fejlleje af sonden i luftvejen med instillation af skyllevæske i lungen.
• Øsofagus- eller ventrikelperforation ved traume fra den grove sonde, især ved ætsningsskade.
• Laryngospasme, bradykardi og hypoksi under anlæggelsen af sonden.
• Vandforgiftning, hyponatriæmi og hypotermi hos børn ved skylning med hypoton eller uopvarmet væske.
• Obstipation og, sjældent, ileus eller bezoar ved gentagne kuldoser, især ved samtidig antikolinerg eller opioid påvirkning af tarmmotorikken.
• Kullet vanskeliggør en senere gastroskopi.

Efterbehandling og opfølgning

• Fortsat overvågning af bevidsthed, respiration, saturation, kredsløb og EKG. At der er foretaget dekontaminering, siger intet om, hvor meget gift der er absorberet: patienten skal overvåges ud fra stoffets toksicitet og tiden siden indtagelsen.
• Stetoskopér lungerne, og vær opmærksom på hoste, faldende saturation og feber i timerne efter indgrebet.
• Kontrollér tarmlyde og afføring ved gentagen kuldosis, og afbryd ved tegn på ileus.
• Kontrollér elektrolytter og temperatur efter skylningen, især hos børn.
• Dokumentér det indtagne stof og mængden, tidspunktet for indtagelsen, tidspunktet for indgrebet, den givne kuldosis, skyllevolumen og returmængden samt hvad giftinformationen har anbefalet.
• Alle bevidste forgiftninger skal vurderes psykiatrisk, før patienten udskrives, og selvmordsrisikovurderingen dokumenteres.

Almindelige faldgruber

• At skylle i stedet for at give kul. Kul er førstevalget; skylning er undtagelsen.
• At give kul til en somnolent patient uden sikret luftvej. Vent med kullet, til luftvejen er sikret.
• At give kul ved et ætsende stof eller et petroleumsprodukt: det gør skade uden at gavne.
• At give kul ved metal-, lithium- eller alkoholforgiftning, hvor det ikke binder noget.
• At bruge tid på dekontaminering i stedet for på ABCDE, antidot og understøttende behandling. En fri luftvej og en korrigeret hypotension redder flere patienter end en ventrikelskylning.
• At regne tiden fra ankomsten i stedet for fra indtagelsen.
• At glemme paracetamolprøven: en asymptomatisk paracetamolforgiftning overses let og har en effektiv antidot.
• Ikke at kontrollere returmængden ved skylning.
• Ikke at ringe til giftinformationen. Stoffets kinetik, ikke en generel regel, afgør, hvad der skal gøres.