Nasogastrisk sonde

Selve anlæggelsen er sjældent det vanskelige; det er lejekontrollen, der afgør, om sonden er sikker. En fejlplaceret sonde i luftvejen giver ingen pålidelige symptomer hos den, der har nedsat hosterefleks, og den første sondeernæring bliver da en direkte instillation i lungen. Ingen sonde må anvendes, før lejet er verificeret med en godkendt metode, og auskultation er ikke en sådan metode.

Indikationer

• Aflastning ved ileus, subileus eller ventrikelretention: den hyppigste indikation på en kirurgisk afdeling.
• Aflastning ved udtalte opkastninger, hvor ventriklen ikke tømmer sig.
• Peroperativt og postoperativt efter større abdominalkirurgi efter lokal rutine.
• Enteral ernæring og lægemiddeltilførsel, når patienten ikke kan synke sikkert, for eksempel efter apopleksi.
• Prøvetagning af ventrikelindhold og evakuering ved forgiftning (se den særskilte tekst om ventrikelskylning).

Sonden er derimod ikke rutinemæssigt indiceret efter ukompliceret abdominalkirurgi: det forlænger tiden, indtil tarmfunktionen er genoprettet, uden at nedsætte komplikationsrisikoen.

Kontraindikationer

Tegn, der skal vække mistanke om kraniebasisfraktur: periorbitale hæmatomer, retroaurikulært hæmatom, hæmotympanon, likvorrinoré eller likvorotoré. Ved en sådan mistanke lægges sonden via munden (orogastrisk), aldrig via næsen.

Forberedelser og udstyr

• Sonde i passende størrelse. Grov sonde (Ch 14–18) af polyvinylklorid til aflastning og evakuering; fin, blød sonde (Ch 8–12) af polyurethan eller silikone til ernæring, da den giver mindre slimhindeirritation ved længere tids brug.
• Vandopløseligt glidemiddel, gerne med lokalanæstetikum, og afsvellende næsespray ved en trang næsegang.
• Katetersprøjte 50–60 ml, opsamlingspose eller sug, klemme.
• pH-indikatorpapir med en skala, der skelner inden for det sure interval; almindeligt lakmuspapir, som kun viser surt eller basisk, er ikke tilstrækkeligt.
• Fikseringsforbinding til næsen, nyrebakke, servietter, et glas vand og et sugerør, hvis patienten er vågen og kan synke.
• Handsker, forklæde, visir. Sug skal være fremme og fungere, før du begynder.

Informér patienten, og aftal et håndsignal for pause. Placér patienten halvsiddende med hagen let mod brystet: en ekstenderet nakke retter sonden mod larynx.

Udførelse

1. Inspicér begge næsegange, og vælg den mest farbare. Spørg patienten om tidligere næsefraktur eller ensidig næsestoppelse.
2. Mål anlæggelsesdybden ved at lægge sonden fra næsespidsen til øreflippen og derfra til processus xiphoideus. Markér afstanden på sonden. Hos voksne ligger markeringen typisk omkring 50–60 cm.
3. Smør de yderste 10–15 cm af sonden med glidemiddel.
4. Før sonden ind vinkelret på ansigtet, parallelt med næsegulvet, altså lige bagud, ikke opad mod næseryggen. Modstanden ved den bageste svælgvæg efter cirka 10–15 cm er forventelig.
5. Bed patienten om at bøje hovedet fremad og synke gentagne gange, gerne med slurke vand, hvis synkningen er sikker. Skub sonden frem i takt med synkebevægelserne.
6. Afbryd straks ved hoste, stridor, cyanose eller udtalt åndenød: træk sonden tilbage til svælget, og begynd forfra. At sonden kommer ud gennem munden betyder, at den har rullet sig op i svælget; træk tilbage, og gør et nyt forsøg.
7. Før sonden frem til det markerede niveau, og fiksér den midlertidigt.
8. Aspirér ventrikelindhold, og kontrollér lejet (se nedenfor), før sonden anvendes, og før den fikseres endeligt.
9. Fiksér mod næsevingen uden træk, så sonden ikke trykker mod næseborets kant. Dokumentér sondetype, størrelse, næsegang, anlæggelsesdybde i cm ved næseåbningen, og hvilken metode lejet blev kontrolleret med.

Lejekontrol

Førstevalgsmetoden er pH-måling af aspirat. Aspirér med en katetersprøjte, og dryp aspiratet på indikatorpapiret.

• Surt aspirat taler for ventrikelleje. Grænseværdien er forskellig fra kilde til kilde og fra sted til sted: nogle vejledninger accepterer pH ≤ 5,5, andre kræver pH ≤ 4. Følg den grænse, jeres eget sted har fastlagt.
• Får du intet aspirat: vend patienten i venstre sideleje, indblæs 10–20 ml luft, og vent 15–20 minutter, eller skub sonden frem eller træk den tilbage nogle centimeter, og forsøg igen.
• Protonpumpehæmmere, H2-blokkere og igangværende sondeernæring hæver pH og kan give en falsk høj værdi trods korrekt leje. En høj pH-værdi udelukker altså ikke ventrikelleje, men den duer ikke som bekræftelse.

Røntgen er påkrævet, når pH ikke kan vurderes, når patienten har nedsat bevidsthed, nedsat synkefunktion eller nedsat hosterefleks, når sonden skal ligge i tyndtarmen, og før sonden anvendes til ernæring eller lægemidler, hvis lejet ikke er utvetydigt bekræftet med pH. Røntgenbilledet skal gennemses og dokumenteres af en læge, der udtaler sig specifikt om sondespidsens leje, ikke som et bifund på et billede, der er taget af en anden grund.

Auskultation over epigastriet efter luftinsufflation er ikke en godkendt lejekontrol. Lyden forplanter sig til epigastriet, også når spidsen ligger i esofagus, i bronkietræet eller i pleura, og metoden har gentagne gange gået forud for fatale fejlernæringer. Den forekommer stadig i ældre rutinedokumenter og anvendes i praksis på mange afdelinger, men den må ikke alene ligge til grund for beslutningen om at anvende sonden.

flowchart TD
  A[Sonden foert ned til markeret niveau] --> B[Opnaas der aspirat?]
  B -- Nej --> C[Venstre sideleje, 10-20 mL luft, vent 15-20 min, justér dybden]
  C --> B
  B -- Ja --> D[pH inden for det fastlagte sure interval?]
  D -- Ja --> E[Nedsat bevidsthed, nedsat synkefunktion eller tyndtarmsleje?]
  E -- Nej --> F[Sonden maa anvendes. Dokumentér pH og dybde i cm]
  E -- Ja --> G[Roentgenkontrol foer brug]
  D -- Nej --> H[Behandling med PPI, H2-blokker eller igangvaerende sondeernaering?]
  H -- Ja --> G
  H -- Nej --> G
  G --> I[Sondespidsen under diafragma i ventriklen?]
  I -- Ja --> F
  I -- Nej --> J[Traek sonden tilbage, og laeg den om. Anvend aldrig sonden]

Komplikationer

• Fejlleje i trakea eller bronkie med efterfølgende instillation af ernæring: den alvorligste og potentielt dødelige komplikation.
• Pneumothorax ved perforation med en fin, stiv sonde med mandreng.
• Intrakraniel fejlplacering ved udiagnosticeret kraniebasisfraktur.
• Næseblødning, sinuitis og tryknekrose i næsevingen ved forkert fiksering.
• Øsofagitis, esofagusstriktur og slimhindeulceration ved langvarigt brug.
• Aspiration under anlæggelsen eller under sondeernæringen.
• Elektrolytforstyrrelse og hypokloræmisk alkalose ved store aspirattab, der ikke erstattes.
• Sonden slår sig op i svælget eller glider spontant op, ofte hos en urolig eller konfus patient.

Efterbehandling og opfølgning

• Kontrollér fikseringen og den ydre cm-markering mindst én gang pr. vagt. En ændret markering betyder, at lejet skal kontrolleres på ny.
• Ved ernæring: kontrollér lejet før hver ny ernæringsomgang og efter hver episode med opkastning, kraftig hoste eller sugning i svælget.
• Skyl sonden med vand før og efter hver ernæring og lægemiddeldosis for at undgå stop. Knus ikke depottabletter.
• Mundpleje mindst to gange dagligt; patienten er ofte fastende og trækker vejret gennem munden.
• Registrér aspiratmængde og udseende i væskebalancen ved aflastning. Erstat større tab efter ordination.
• Sonden seponeres, når grundproblemet er løst. Ved ileus: når aspiratmængden er aftaget, patienten har tarmlyde og luftafgang, og opkastningerne er ophørt. Overvej prøvevis afklemning tidligt, før sonden fjernes.

Almindelige faldgruber

• At anlægge en nasal sonde ved mistanke om kraniebasisfraktur. Led efter periorbitale og retroaurikulære hæmatomer og likvorlækage, før du begynder. Vælg munden ved den mindste tvivl.
• Auskultation som eneste lejekontrol. En gurglende lyd over epigastriet beviser ingenting.
• At rette sonden opad langs næseryggen i stedet for bagud langs næsegulvet; det gør meget ondt og fører ingen vegne.
• En ekstenderet nakke under anlæggelsen, hvilket åbner vejen mod larynx.
• Ikke at måle dybden før anlæggelsen og dermed lægge spidsen i esofagus med refluks og aspiration til følge.
• At tolke en høj pH-værdi som fejlleje uden at tage højde for PPI-behandling: og omvendt at tolke den som acceptabel uden røntgen.
• Ikke at dokumentere cm-markeringen ved næseåbningen. Uden en udgangsværdi kan man ikke opdage, at sonden er gledet.
• At blive ved med at skubbe trods hoste eller faldende saturation. Træk tilbage, og begynd forfra.