Urinkateterisering

Kateterisering er ukompliceret hos de fleste og farlig hos nogle få. Den mandlige urethra er cirka 25 cm lang med to krumninger og en prostata, der kan klemme til; den kvindelige er kun 3–5 cm og næsten lige, men meatus kan være vanskelig at finde hos ældre. To ting adskiller den sikre kateterisering fra den skadelige: aldrig at forcere mod modstand og aldrig at kateterisere uretralt ved mistanke om urethraskade.

Indikationer

• Akut urinretention.
• Kronisk urinretention med nyrepåvirkning eller stor residualurin.
• Behov for nøjagtig diuresemåling hos en kritisk syg patient.
• Peri- og postoperativt ved længerevarende indgreb og ved epiduralanæstesi.
• Blæreskylning og kontinuerlig skylning ved makroskopisk hæmaturi med koagler (trevejskateter).
• Instillationsbehandling og kontrastundersøgelse af urinvejene.
• Sårheling ved sakralt tryksår eller omfattende perineale sår, hvor urinlækage hindrer helingen.
• Tømningsproblemer ved neurogen blæreforstyrrelse, i første omgang med ren intermitterende kateterisering (RIK) frem for et permanent kateter.

Kateter er derimod ikke indiceret ved inkontinens som eneste begrundelse, af bekvemmelighedshensyn ved stor plejetyngde eller som erstatning for mobilisering og blæretræning.

Kontraindikationer

Ved mistanke om urethraskade må der ikke føres et uretralt kateter ind. Et forsøg kan gøre en partiel ruptur til en total. Kontakt urolog eller kirurgisk vagt med henblik på urethrografi og suprapubisk aflastning.

Forberedelser og udstyr

Sterilt kateteriseringssæt, sterile handsker, klorhexidinopløsning 0,2 mg/ml eller tilsvarende vaskeopløsning, sterile kompresser, sterilt vand til ballonen, opsamlingspose og kateterventil samt glidemiddel med lokalanæstetikum (lidokaingel) i en forfyldt sprøjte.

Katetertykkelsen angives i Charrière (Ch), hvor tallet svarer til omkredsen i millimeter: Ch 16 har altså en diameter på cirka 5 mm.

Et grovere kateter er ikke lettere at anlægge. Ved vanskelig passage er det kateterets spidsform og teknikken, der afgør sagen, ikke groveheden; vælg i stedet den mindste størrelse, der kan klare opgaven, for at mindske urethratraumet.

Ballonen fyldes med sterilt vand efter den mængde, der er trykt på kateteret, oftest 10 ml hos voksne. Anvend ikke isotonisk saltvand: saltet kan krystallisere og blokere ventilen. Materialevalget styrer liggetiden: helsilikone og latex med hydrogel- eller silikoneelastomerbelægning må ligge op til tolv uger, latex med PTFE-belægning kortere tid.

Udførelse

Mand

1. Rygleje med let spredte ben. Etablér en steril afdækning, og læg materialet frem.
2. Træk forhuden tilbage, og vask glans og meatus med vaskeopløsning i cirkelbevægelser udefra og ind. Skift kompres mellem hvert strøg.
3. Instillér 10–20 ml lidokaingel i urethra. Klem om meatus, og vent mindst 3–5 minutter: gelens bedøvende og glidende effekt er den enkeltstående vigtigste forudsætning for en smertefri kateterisering hos en mand.
4. Hold penis strakt opad og fremad i cirka 60–90 grader i forhold til maven. Det retter den penile krumning ud.
5. Før kateteret ind langsomt og jævnt. Ved modstand ved bækkenbunden: sænk penis mod benene, og bed patienten trække vejret roligt eller presse let, så sfinkteren slapper af.
6. Før kateteret ind hele vejen til forgreningen, før ballonen fyldes, også selv om der kommer urin tidligere. Ballonen må aldrig fyldes i den prostatiske urethra.
7. Fyld ballonen med den ordinerede mængde sterilt vand. Afbryd omgående, hvis patienten får smerter under fyldningen: det taler for fejlleje.
8. Træk kateteret forsigtigt tilbage, indtil ballonen hviler mod blærehalsen, tilslut posen, og før forhuden tilbage over glans.

Kvinde

1. Rygleje med bøjede, spredte knæ (frøstilling) eller sideleje med opdragne knæ, hvis patienten ikke kan ligge på ryggen. Sørg for god belysning.
2. Spred labia med den ikke-dominante hånd, og behold grebet under hele indgrebet. Vask oppefra og ned, ét strøg pr. kompres, yderst først og meatus til sidst.
3. Identificér meatus: den ligger mellem klitoris og vaginalåbningen og kan hos ældre være indtrukket eller skjult af atrofiske slimhindefolder. Træk forsigtigt opad og fremad i den forreste vaginalvæg, hvis den er vanskelig at se.
4. Instillér 5–10 ml lidokaingel i urethra, eller smør kateteret rigeligt.
5. Før kateteret ind, indtil der kommer urin, derefter yderligere 3–5 cm, så ballonen med sikkerhed ligger i blæren.
6. Fyld ballonen, træk tilbage mod blærehalsen, og tilslut posen.
7. Er kateteret havnet i vagina: lad det blive siddende som markør, tag et nyt sterilt kateter, og anlæg det i urethra ovenfor. Først derefter fjernes det fejlplacerede.

Vanskelig kateterisering hos mand

Hyppigst ved benign prostatahyperplasi, hvor prostatalapperne komprimerer urethra, og ved urethrastriktur efter tidligere kateter eller instrumentering.

1. Giv mere gel og mere tid. Utilstrækkelig bedøvelsestid er den hyppigste årsag til en "umulig" kateterisering.
2. Skift til et Tiemannkateter Ch 16–18. Den tilspidsede, opadbøjede ende følger urethras kurvatur over prostatalappen. Spidsen skal pege opad under hele indføringen; markeringen eller kammen på kateterets ydre ende viser spidsens retning.
3. Lad patienten presse let, eller bed ham slappe af i bækkenbunden ved modstand i den membranøse urethra.
4. Gør højst to forsøg. Forcér aldrig, og anvend aldrig mandreng eller guidewire uden urologisk kompetence: en falsk gang gennem prostata giver blødning, infektion og senere striktur.
5. Ved fortsat forhindring: kontakt urolog. Alternativerne er kateterisering med guidewire under cystoskopisk kontrol eller et suprapubisk kateter, som anlægges perkutant over symfysen i en fyldt og ultralydsverificeret blære. Et suprapubisk kateter er også førstevalg ved urethraskade og kan overvejes ved et langvarigt kateterbehov, da det giver færre urethrakomplikationer.

Tømning ved stor residualurin

Ved en meget stor residualurin, i størrelsesordenen over 1 000 ml, er der tradition for at tømme trinvis, for eksempel 500 ml ad gangen med pause, ved at lukke kateteret, for at mindske risikoen for hæmaturi ex vacuo, når karrene i den komprimerede slimhinde pludselig aflastes. Evidensen for, at trinvis tømning reelt reducerer komplikationerne, er svag, og praksis er forskellig fra region til region; flere moderne rutiner tillader fuldstændig tømning med det samme.

Uanset metode: regn med postobstruktiv diurese. Nyrens koncentrationsevne er nedsat, og diuresen kan i de nærmeste døgn blive flere liter i døgnet med risiko for hypovolæmi og elektrolytforstyrrelse. Mål timediuresen, kontrollér elektrolytter og kreatinin, og erstat væske ved udtalt polyuri.

Komplikationer

• Urethraskade og falsk gang ved forceret indføring, ofte efterfulgt af blødning, infektion og senere striktur.
• Ballonfyldning i urethra med urethraruptur: den mest smertefulde og skadelige tekniske fejl.
• Kateterrelateret urinvejsinfektion. Risikoen stiger med hvert kateterdøgn; bakteriuri er nærmest reglen efter en uges tid.
• Blærespasmer, lækage ved siden af kateteret og ubehag.
• Hæmaturi ex vacuo og postobstruktiv diurese efter aflastning af en stor residualurin.
• Meatusnekrose ved trækbelastning eller et for groft kateter.
• Kateterstop af koagler eller inkrustation.
• Parafimose, hvis forhuden ikke føres tilbage efter indgrebet.

Efterbehandling og opfølgning

• Asymptomatisk bakteriuri hos en kateterbærer skal ikke behandles, og urindyrkning skal ikke tages rutinemæssigt uden symptomer. Antibiotika gives ved feber, påvirket almentilstand eller flankesmerter, ikke ved uklar eller ildelugtende urin.
• Antibiotikaprofylakse forud for kateterskift gives ikke rutinemæssigt.
• Lukket system: kobl aldrig kateteret fra posen unødigt, hold posen under blæreniveau, og lad den ikke ligge på gulvet.
• Daglig hygiejne i skridtet med sæbe og vand er tilstrækkelig; daglige desinfektionsmidler har ingen påvist gavn.
• Revurdér indikationen dagligt. Kateterdøgn, som ingen længere kan begrunde, er den hyppigste årsag til kateterrelateret infektion.
• Dokumentér indikation, katetrets størrelse og materiale, ballonvolumen, den tømte urinmængde, den planlagte behandlingstid og datoen for skift eller evaluering.
• Ved seponering efter urinretention: kontrollér, at patienten kan lade vandet, og mål residualurinen med blærescanning efter et par vandladninger.

Almindelige faldgruber

• At kateterisere trods blod i meatus. Det er en urethraskade, indtil det modsatte er vist.
• For kort virkningstid for lidokaingelen. Tre til fem minutter, tag tid.
• At fylde ballonen, så snart der kommer urin, hos en mand: spidsen kan da stadig ligge i den prostatiske urethra. Før først kateteret ind til forgreningen.
• At forcere ved modstand eller at gribe til et grovere kateter i troen på, at det vil trænge igennem.
• At glemme at føre forhuden tilbage, med parafimose til følge nogle timer senere.
• At fjerne et fejlplaceret kateter fra vagina, før det nye er på plads: det fejlplacerede kateter er en brugbar landemærkemarkør.
• Isotonisk saltvand i ballonen i stedet for sterilt vand.
• Antibiotika på uklar urin uden symptomer hos en kateterbærer.
• At lade kateteret blive liggende uden en aktuel indikation.