Ledpunktur

En monoartritis er septisk, indtil det modsatte er vist, og det eneste, der viser det modsatte, er ledvæsken. Punkturen er teknisk enkel; det, der afgør udfaldet, er, at den foretages tidligt og sterilt, og at prøverne sendes rigtigt. Binyrebarkhormon må aldrig injiceres i et led, hvor infektion ikke er udelukket.

Indikationer

• Akut monoartritis, hvor septisk artritis og krystalartritis skal adskilles: den vigtigste indikation og et akut tiltag.
• Uafklaret artritis som led i diagnostikken.
• Hæmartrose efter traume.
• Symptomgivende hydrops, der giver smerter eller bevægeindskrænkning (aflastende punktur).
• Intraartikulær binyrebarkhormoninjektion ved verificeret inflammatorisk eller artroserelateret ledsygdom.

Kontraindikationer

• Infektion i huden eller bløddelene over indstikstedet: punktér via en anden indgang, eller undlad.
• Bakteriæmi uden mistanke om ledinfektion (relativ; punkturen kan pode et sterilt led).
• Udtalt koagulopati eller igangværende antikoagulans i terapeutisk dosis (relativ; vej risikoen mod den diagnostiske gavn: ved mistanke om sepsis vejer diagnostikken altid tungest).
• Ledprotese: punkturen skal foretages af en ortopæd under strengt sterile forhold.

Ved binyrebarkhormoninjektion kommer der en absolut kontraindikation til: den mindste mistanke om septisk artritis. Ved et uafklaret billede: punktér, send dyrkning, afvent svaret, og injicér senere.

Forberedelser og udstyr

• Klorhexidinsprit 5 mg/ml: vask med 3–4 servietter i brede cirkler, og lad det tørre et par minutter, før nålen føres ind.
• Sterile handsker, sterile kompresser, hulstykke ved injektion.
• Nål 0,8–1,2 × 50 mm til store led (knæ, skulder), 0,5–0,6 × 25 mm til små led (håndled, fingerled).
• Sprøjte 20–50 ml til et knæ med en stor ansamling, 5–10 ml til mindre led.
• Lokalanæstesi i hud og subcutis efter behov, lidokain 10 mg/ml.
• Prøveglas: EDTA-glas til celletal og krystaller, sterilt glas og bloddyrkningskolber (aerob og anaerob) til dyrkning, fluoridglas til glukose og laktat.
• Ved injektion: binyrebarkhormonpræparatet trukket op i sin egen sprøjte, så den samme nål kan blive siddende, når sprøjten skiftes efter punkturen.

Udførelse

1. Undersøg leddet, lokalisér ansamlingen, og markér indstikstedet med en pen eller et tryk med neglekanten før afvaskningen.
2. Vask, og lad det tørre. Palpér ikke indstikstedet igen med usteril hånd.
3. Før nålen ind i én bevægelse med let aspiration under fremføringen. Væske i sprøjten bekræfter lejet.
4. Tøm leddet så fuldstændigt som muligt: komprimér bursaen med hånden for at presse den resterende væske ned.
5. Skal der gives binyrebarkhormon: hold nålen stille, skift sprøjte, og injicér. Injektionen skal gå let. Modstand betyder, at spidsen ligger i væv, ikke i ledhulen.
6. Træk nålen ud, komprimér, og læg en forbinding.

Knæled

Patienten ligger på ryggen med benet strakt og quadriceps afslappet. Den superolaterale indgang har den højeste træfsikkerhed ved palpationsvejledt punktur. Pres væsken fra den mediale side mod den laterale med den frie hånd. Nålen føres ind rettet medialt og let kaudalt, parallelt med patellas bagside.

Skulderled

Patienten sidder med armen hængende afslappet og let indadroteret. Den bageste indgang foretrækkes: den går gennem muskel uden større kar og nerver, og landemærket (acromions bageste hjørne) er let at palpere, også på en kraftig patient. Den forreste indgang, lige lateralt for processus coracoideus, er et alternativ, men ligger tættere på plexus brachialis og karrene.

Albueled

Albuen flekteres 90 grader med håndfladen nedad. Palpér trekanten mellem den laterale epikondyl, olecranonspidsen og radiushovedet; leddet er mest overfladisk der. Nålen føres ind vinkelret i trekantens midte, rettet medialt. Lad patienten pronere og supinere let for at identificere radiushovedet.

Håndled

Dorsal indgang med håndleddet let flekteret over en rulle. Indstikstedet ligger lige distalt for radius' distale ende, ulnart for tuberculum dorsale radii, i linje med tredje mellemhåndsknogle. Anvend en tynd nål og en overfladisk dybde: radiokarpalleddet er trangt, og udbyttet bliver ofte kun nogle få dråber. Undgå ekstensorsenerne.

Ankelled

Anteromedial indgang med foden i let plantarfleksion. Indstikstedet ligger i fordybningen mellem den mediale malleol og tibialis anterior-senen, over talusdomen. Nålen rettes lateralt og let dorsalt. Undgå a. og v. dorsalis pedis samt n. peroneus profundus, der ligger lateralt for senen.

Prøvehåndtering og tolkning

Vurder altid først makroskopisk: volumen, farve, klarhed og viskositet. Uklar, tyndtflydende væske taler for inflammation; blod med fedtdråber taler for en intraartikulær fraktur.

flowchart TD
  A[Akut monoartritis] --> B[Ledpunktur, celletal, krystaller, dyrkning]
  B --> C[Leukocytter i ledvaesken]
  C -- Under 2 --> D[Ikke-inflammatorisk: artrose eller traume]
  C -- 2 til 50 --> E[Krystaller?]
  E -- Ja --> F[Krystalartritis sandsynlig. Dyrk alligevel]
  E -- Nej --> G[Inflammatorisk artritis. Foelg klinisk, og afvent dyrkningen]
  C -- Over 50, granulocytter over 70 procent --> H[Behandl som septisk artritis]
  H --> I[Dyrkning, draenage og antibiotika. Ingen binyrebarkhormoninjektion]
  F --> J[Feber, hoej CRP eller paavirket almentilstand?]
  J -- Ja --> H
  J -- Nej --> K[Behandl krystalartritten, og punktér igen ved forvaerring]

Et krystalfund udelukker ikke infektion. Urinsyregigt og septisk artritis kan findes i det samme led samtidig, og høje celletal og laktatstigning ses også ved urinsyregigt og ved opblussen af reumatoid artritis. Dyrkning og direkte mikroskopi er det, der afgør. Omvendt: en negativ direkte mikroskopi udelukker ikke septisk artritis; ved klinisk mistanke behandles patienten, mens dyrkningssvaret afventes.

Lægemidler ved injektion

• Methylprednisolonacetat (Depo-Medrol) 40 mg/ml: 20–80 mg (0,5–2 ml) til store led efter produktresuméet, en lavere dosis til mindre led.
• Triamcinolonhexacetonid (Lederspan) anvendes i store led som alternativ; dosis efter produktresuméet og den lokale rutine.
• Blanding med lokalanæstetikum forekommer og varierer mellem afdelinger.
• Effekten indtræder efter et døgns tid og varer typisk 3–4 uger. Gentagne injektioner i det samme led bør begrænses; flere injektioner om året i et vægtbærende led øger risikoen for brusk- og seneskade.

Komplikationer

• Iatrogen septisk artritis: sjælden, men alvorlig; risikoen er knyttet til mangelfuld steril teknik.
• Hæmartrose, især ved antikoagulantia.
• Tør punktur uden udbytte.
• Bruskskade fra nålespidsen.
• Efter binyrebarkhormoninjektion: postinjektionsopblussen med tiltagende smerter i 1–2 døgn, subkutan atrofi og hypopigmentering ved et overfladisk leje, seneruptur ved injektion i en sene samt en forbigående blodsukkerstigning hos personer med diabetes.

Efterbehandling og opfølgning

Trykforbinding og aflastning det første døgn efter punktur af et stort led. Efter binyrebarkhormoninjektion anbefales relativ hvile af leddet i 1–2 døgn. Informér patienten om at søge akut hjælp ved tiltagende smerter, rødme, hævelse eller feber efter indgrebet: det er sådan, en iatrogen infektion viser sig.

Ved septisk artritis: leddet skal drænes gentagne gange eller kirurgisk, og patienten håndteres sammen med ortopæd og infektionsmediciner. Ved diabetes: kontrollér blodsukkeret ekstra de nærmeste dage efter binyrebarkhormoninjektionen.

Almindelige faldgruber

• Binyrebarkhormon i et led, der viser sig at være septisk. Ved den mindste usikkerhed: punktér, dyrk og vent.
• At udskyde punkturen ved akut monoartritis i afventning af røntgen eller laboratoriesvar.
• Dyrkning, der ikke tages, når problemstillingen alligevel er septisk artritis.
• At stole på krystalfundet og afskrive infektionen.
• For tynd nål i knæleddet: væsken er ofte tyktflydende, og nålen stopper til.
• Ledvæske i det forkerte glas. Celletallet kan ikke tælles på en koaguleret prøve uden EDTA.
• Punktur gennem inficeret hud, hvilket kan føre bakterier ind i et sterilt led.