Kriterier for SIRS, sepsis og septisk shock

Klinisk baggrund

Kriterierne for SIRS, sepsis og septisk shock blev udformet på en konsensuskonference arrangeret af American College of Chest Physicians og Society of Critical Care Medicine i Northbrook i august 1991 [1]. Formålet var at skabe en ensartet terminologi for et syndrom, som indtil da var blevet beskrevet under en række forskellige og indbyrdes uforenelige betegnelser. Konferencen frembragte en trinvis model, hvor systemisk inflammation, infektion, organdysfunktion og kredsløbssvigt blev defineret som et kontinuum: SIRS, sepsis, svær sepsis og septisk shock.

Instrumentet udfylder to funktioner. For det første fungerer det som en hurtig vurdering ved sengekanten, som ikke kræver andre ressourcer end et termometer, pulsmåling, optælling af respirationsfrekvensen og en differentialtælling af leukocytter. For det andet har det historisk været det dominerende inklusionskriterium i sepsisstudier og kvalitetsregistre. Den beslutning, instrumentet understøtter, er reelt todelt: at klassificere en patient i den rette sværhedsgrad og at sætte en tærskel for, hvornår en infektion er blevet en systemisk sygdom.

Modellen er siden 2016 formelt erstattet af Sepsis-3-definitionerne, hvor sepsis defineres ud fra organdysfunktion (SOFA) snarere end inflammation (SIRS) [2]. Beregneren her afspejler de klassiske kriterier, som fortsat forekommer i kliniske rutiner, journalsystemer og ældre studieprotokoller.

Beregning af SIRS-kriterierne

SIRS defineres som tilstedeværelse af mindst to ud af fire kriterier:

$$\text{SIRS} \geq 2 \text{ af:}$$ $$\text{Temperatur} > 38,^\circ\text{C} \text{ eller } < 36,^\circ\text{C}$$ $$\text{Hjertefrekvens} > 90\text{/min}$$ $$\text{Respirationsfrekvens} > 20\text{/min} \text{ eller } P_{a}\text{CO}_2 < 32\text{ mmHg}$$ $$\text{Leukocytter} > 12 \text{ eller } < 4 \times 10^9\text{/L, eller } > 10,$$

Stadieinddelingen bygger derefter på akkumulering af betingelser:

$$\text{Sepsis} = \text{SIRS} + \text{mistænkt eller bekræftet infektion}$$ $$\text{Svær sepsis} = \text{Sepsis} + \text{organdysfunktion eller hypoperfusion}$$ $$\text{Septisk shock} = \text{Sepsis} + \text{vedvarende hypotension trods adækvat væskeresuscitering}$$

Udledningen er en ekspertkonsensus og ikke et empirisk kohortestudie [1]. Kriterierne blev ikke valgt ved statistisk modellering af en patientpopulation, men ved en faglig overenskomst om fysiologiske parametre, som blev anset for at afspejle systemisk inflammation. Det er centralt for at forstå instrumentets begrænsninger: tærsklerne (90 slag/min, 20 vejrtrækninger/min, 12 eller 4 ×10⁹/L) er ikke optimeret mod noget endepunkt, og der findes ingen udledningskohorte, hvis sammensætning begrænser anvendelsen. En revision i 2001 (Sepsis-2) udvidede listen over tegn på sepsis, men bevarede SIRS-kriterierne uændrede som kerne.

Fortolkning i praksis

Beregneren giver en trinvis klassifikation, hvor hvert trin indebærer en eskalering af overvågningsniveau og behandlingsintensitet.

Det er vigtigt at bemærke, at SIRS-kriterierne ikke i sig selv er prognostiske. En patient med to SIRS-kriterier og en urinvejsinfektion har ikke nødvendigvis sepsis i moderne forstand, og en patient med livstruende organdysfunktion kan mangle to SIRS-kriterier.

Validering og performance

Da SIRS-kriterierne er udledt ved konsensus og ikke ved empirisk modellering, findes der ingen udledningskohorte at sammenligne med. Den eksterne validering handler i stedet om, hvor godt kriterierne præsterer som screeningværktøj og prognostisk markør i virkelige patientpopulationer.

I en stor retrospektiv kohorte omfattende 10.981 voksne patienter med mistænkt infektion på et amerikansk akuthospital (2011 til 2017) var SIRS den svageste af fire sammenlignede scorer til at forudsige hospitalsdødelighed med en AUC på 0,79 (95 % KI 0,78 til 0,81) sammenlignet med SOFA 0,90, NEWS 0,85 og qSOFA 0,84 [3]. På intensivafdelingen var forskellen endnu mere udtalt: SIRS AUC 0,68 (95 % KI 0,66 til 0,70) mod SOFA 0,82. Uden for intensivregi var SIRS marginalt dårligere end både SOFA, NEWS og qSOFA.

En anden kohorte omfattende 30.677 patienter med mistænkt infektion uden for intensivafdelingen (University of Chicago, 2008 til 2016) bekræfter billedet [4]. SIRS havde en AUC på 0,65 (95 % KI 0,63 til 0,66) for hospitalsdødelighed sammenlignet med NEWS 0,77, MEWS 0,73 og qSOFA 0,69. Ved den konventionelle tærskel på ≥2 SIRS-kriterier var sensitiviteten for det sammensatte endepunkt død eller overflytning til intensivafdeling 91 %, men specificiteten kun 13 %. Det betyder, at SIRS i praksis markerer næsten alle syge patienter, men også de fleste af dem, som ikke er syge.

I en mindre prospektiv kohorte omfattende 124 patienter med akut hepatobiliær infektion i Singapore blev mønstret bekræftet: SIRS havde høj sensitivitet (60 % for ophold på intermediært afsnit, 62,5 % for intensivophold), men lav specificitet (henholdsvis 49,5 % og 53,3 %), mens qSOFA viste det omvendte mønster [5].

Sepsis-3-komitéen sammenfattede kritikken af SIRS udtrykkeligt: kriterierne har dårlig diskriminerende validitet, fordi de er hyppige hos indlagte patienter uden infektion, og 1 ud af 8 patienter, som blev indlagt på intensivafdelinger i Australien og New Zealand med infektion og ny organdysfunktion, opfyldte ikke kravet om ≥2 SIRS-kriterier [2].

Begrænsninger

Den vigtigste begrænsning er, at de SIRS-baserede definitioner formelt er erstattet. Sepsis-3 (2016) definerer sepsis som livstruende organdysfunktion forårsaget af et dysreguleret værtsrespons på infektion, operationaliseret som en SOFA-stigning på ≥2 point [2]. Betegnelsen "svær sepsis" er udgået som overflødig. Septisk shock defineres nu som sepsis med behov for vasopressor for at opretholde MAP ≥65 mmHg og laktat >2 mmol/L efter adækvat væskeresuscitering, med en hospitalsdødelighed over 40 %.

SIRS-kriterierne er desuden ikke specifikke for infektion. De udløses af traume, pankreatitis, blødning, kirurgi, iskæmi og en række andre tilstande, som intet har med sepsis at gøre. Det var et bevidst design, da SIRS oprindeligt var tænkt til at beskrive systemisk inflammation uanset årsag, men det bliver en svaghed, når kriterierne anvendes som sepsisscreening.

Tærsklerne er desuden statiske og tager ikke højde for alder, komorbiditet eller medicin. Betablokkere kan maskere takykardi, og ældre patienter kan have sepsis uden feber eller leukocytose. Kriterierne har heller ingen prognostisk dimension: de fortæller, at en patient har et inflammatorisk respons, ikke hvor syg patienten er, eller hvilken risiko for død eller organdysfunktion der foreligger.

En konkret fejlanvendelse er at bruge fravær af SIRS-kriterier til at udelukke sepsis. Da op mod 1 ud af 8 patienter med infektion og organdysfunktion ikke opfylder ≥2 SIRS-kriterier [2], kan det føre til, at patienter med reel sepsis fejlklassificeres som ikke-syge.

Kilder

1. Bone RC m.fl. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Chest 1992. PMID: 1303622
2. Singer M m.fl. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016. PMID: 26903338
3. Kovach CP m.fl. Comparative prognostic accuracy of sepsis scores for hospital mortality in adults with suspected infection in non-ICU and ICU at an academic public hospital. PLoS One 2019. PMID: 31525224
4. Churpek MM m.fl. Quick Sepsis-related Organ Failure Assessment, Systemic Inflammatory Response Syndrome, and Early Warning Scores for Detecting Clinical Deterioration in Infected Patients outside the Intensive Care Unit. Am J Respir Crit Care Med 2017. PMID: 27649072
5. Mak MHW m.fl. A prospective validation of Sepsis-3 guidelines in acute hepatobiliary sepsis: qSOFA lacks sensitivity and SIRS criteria lacks specificity. Int J Surg 2019. PMID: 31678690