Modified Early Warning Score (MEWS) for klinisk forværring

Klinisk baggrund

MEWS er et track and trigger-instrument, som udfylder et konkret klinisk behov: ved sengekanten at identificere indlagte patienter, som er ved at blive forværret, før forværringen bliver åbenlys. To til fem procent af de indlagte patienter uden for intensivafdelingen rammes af en klinisk forværring, som fører til død eller overflytning til intensivafdeling, og bagefter har man ofte kunnet se, at afvigende vitalparametre gik forud for hændelsen med flere timer [2]. Scoren skal ikke forudsige en bestemt diagnose, men markere, at patientens fysiologiske reserver begynder at svigte, og at en struktureret eskalering er nødvendig.

Beregning af Modified Early Warning Score

MEWS er summen af point for fem vitalparametre, som hver vurderes ud fra faste tærskelværdier:

$$\text{MEWS} = \text{RF}$${\text{point}} + \text{HF}{\text{point}} + \text{SBP}{\text{point}} + \text{Temp}{\text{point}} + \text{AVPU}_{\text{point}}

De fem variable er respirationsfrekvens, hjertefrekvens, systolisk blodtryk, temperatur og bevidsthedsniveau efter AVPU-skalaen (vågen, reagerer på tiltale, reagerer på smerte, ikke kontaktbar). Hver variabel giver 0 til 3 point undtagen temperatur, som giver 0 eller 2. Det teoretiske spænd er 0 til 14 point. Alle variable kan måles ved sengekanten uden laboratorieprøver eller elektronisk udstyr ud over en blodtryksmanchet og et termometer.

Udledningskohorten bestod af 709 akutte medicinske indlæggelser på et medicinsk modtageafsnit med 56 senge ved Wrexham Maelor Hospital i Wales i marts 2000 [1]. Endepunkterne var død, indlæggelse på intensivafdeling, indlæggelse på intermediært afsnit eller hjertestop inden for 60 dage. I denne kohorte var 5 point eller derover associeret med øget risiko for død (OR 5,4, 95 % KI 2,8 til 10,7), indlæggelse på intensivafdeling (OR 10,9, 95 % KI 2,2 til 55,6) og indlæggelse på intermediært afsnit (OR 3,3, 95 % KI 1,2 til 9,2) [1].

Fortolkning i praksis

MEWS er ikke en diagnostisk test, men en udløser for handling. Scoren styrer observationshyppigheden og eskaleringsniveauet, og de præcise tærskler for, hvad der skal iværksættes på hvert niveau, bør defineres i lokale protokoller for hurtig respons. Den almindeligt anvendte inddeling bygger på udledningsstudiet og senere valideringer:

En patient med lav score kan stadig blive forværret. Tendensen er mindst lige så vigtig som den enkelte værdi: en stigende MEWS over tid bør udløse eskalering, også selv om den absolutte værdi ikke har passeret tærsklen.

Validering og performance

I det hidtil største sammenlignende studie, som omfattede 1.487.263 indlæggelser på 28 hospitaler i Californien og Illinois, havde MEWS en AUC på henholdsvis 0,83 (95 % KI 0,83 til 0,84) og 0,84 (95 % KI 0,84 til 0,85) for hospitalsdød i de to stater [2]. Det var dog lavere end for National Early Warning Score (NEWS), som nåede en AUC på henholdsvis 0,87 og 0,86 i de samme kohorter [2]. I en ekstern validering med 383 akut indlagte patienter på et hospital i Shenzhen i Kina nåede MEWS en AUC på 0,83 (95 % KI 0,786 til 0,881) for hospitalsdød med en optimal tærskel ved 3,5 point, som gav en sensitivitet på 87 % og en specificitet på 66 % [3]. Den negative prædiktive værdi ved denne tærskel var 97 %, hvilket understøtter, at lave scorer er anvendelige til at udelukke forværring.

Performance falder, når instrumentet anvendes på patienter, der allerede er forværrede. I et koreansk studie af 6.729 hændelser, hvor et mobilt akutteam allerede var tilkaldt, var AUC for MEWS kun 0,58 (95 % KI 0,56 til 0,59) for 28-dagesdødelighed [4]. I denne population havde scoren altså stort set ingen diskriminerende evne, hvilket er logisk: instrumentet er konstrueret til at opfange tidlig forværring på almindelige sengeafsnit, ikke til at risikostratificere patienter, som allerede har været genstand for eskalering.

Begrænsninger

MEWS gælder voksne indlagte patienter på almindelige sengeafsnit og modtageafsnit. Det er ikke valideret til børn, gravide eller postoperative patienter på obstetriske eller gynækologiske afdelinger. Scoren bør ikke anvendes som eneste beslutningsgrundlag for indlæggelse på intensivafdeling eller til at vurdere prognosen hos patienter, som allerede har udløst tilkald af et mobilt akutteam [4].

Der findes flere lokale varianter af MEWS med afvigende tærskler eller tilføjede variable, og det er afgørende at få bekræftet, hvilken version den enkelte afdeling har valideret. I mange sundhedssystemer har NEWS eller NEWS2, som inkluderer iltmætning og iltbehandling, i praksis erstattet MEWS som primært track and trigger-instrument, fordi de har vist en højere diskrimination i direkte sammenligninger [2].

En særlig faldgrube er, at MEWS som en statisk øjebliksværdi ikke opfanger tendensen. En patient med en lav, men stigende score kan være på vej mod forværring, og en patient med en høj, men faldende score kan have responderet på behandlingen. Gentagne målinger og opmærksomhed på retningen er derfor væsentlige. Desuden mangler MEWS variable for iltmætning og iltbehandling, hvilket gør, at patienter med respiratorisk forværring, som kompenseres med ilt, kan blive undervurderet.

Kilder

1. Subbe CP, Kruger M, Rutherford P, Gemmell L. Validation of a modified Early Warning Score in medical admissions. QJM 2001;94(10):521-6. PMID: 11588210
2. Liu VX, Lu Y, Carey KA m.fl. Comparison of Early Warning Scoring Systems for Hospitalized Patients With and Without Infection at Risk for In-Hospital Mortality and Transfer to the Intensive Care Unit. JAMA Netw Open 2020;3(5):e205191. PMID: 32427324
3. Xie X, Huang W, Liu Q m.fl. Prognostic value of Modified Early Warning Score generated in a Chinese emergency department: a prospective cohort study. BMJ Open 2018;9(1):e024120. PMID: 30552276
4. Ahn JH, Jung YK, Lee JR m.fl. Predictive powers of the Modified Early Warning Score and the National Early Warning Score in general ward patients who activated the medical emergency team. PLoS One 2020;15(5):e0233078. PMID: 32407344