National Early Warning Score 2 (NEWS2)

Klinisk baggrund

National Early Warning Score 2 (NEWS2) er et aggregeret tidligt varslingssystem, som har til formål at standardisere vurderingen af akut sygdomssværhedsgrad og tidlig forværring hos voksne patienter. Instrumentet blev udviklet af Royal College of Physicians (UK) og publiceret i 2017 som en opdatering af den oprindelige NEWS fra 2012. Det udfylder to funktioner: dels at fungere som et fælles sprog til kommunikation om patientens tilstand på tværs af behandlingsniveauer og faggrupper, dels at udløse strukturerede eskaleringstiltag, når de fysiologiske parametre afviger.

Den beslutning, instrumentet understøtter, er, hvornår en patient på akutmodtagelsen eller sengeafsnittet skal have forstærket overvågning, akut lægekontakt eller henvisning til intensivafdeling. Uden et standardiseret pointsystem afhænger denne beslutning stærkt af den individuelle kliniske vurdering, hvilket igen fører til både under- og overeskalering. NEWS2 adresserer særligt to svagheder ved forgængeren: den manglende evne til at håndtere patienter med hyperkapnisk respirationssvigt, som kræver lavere iltmålværdier, og fraværet af nyopstået konfusion som advarselstegn.

Beregning af NEWS2

NEWS2 beregnes som summen af point fra syv fysiologiske parametre:

$$\text{NEWS2} = P_{\text{resp}} + P_{\text{SpO}$$2} + P{\text{O}2} + P{\text{temp}} + P_{\text{SBP}} + P_{\text{HF}} + P_{\text{ACVPU}}

hvor hver variabel gives 0 til 3 point efter en fastlagt skala:

• Respirationsfrekvens: 0 point ved 12 til 20 vejrtrækninger/min, op til 3 point ved ≤8 eller ≥25
• Iltmætning: pointgives efter den valgte SpO2-skala. Skala 1 (standard) giver 0 point ved ≥96 %, op til 3 point ved ≤91 %. Skala 2 (målværdi 88–92 %, hyperkapnisk svigt) giver 0 point ved 88–92 % med point for værdier både under og over målintervallet
• Får ilttilskud: 0 point ved nej, 2 point ved ja
• Temperatur: 0 point ved 36,1 til 38,0 °C, op til 3 point ved ≤35,0 eller ≥39,1 °C
• Systolisk blodtryk: 0 point ved 111 til 219 mmHg, op til 3 point ved ≤90 eller ≥220 mmHg
• Hjertefrekvens: 0 point ved 51 til 90 slag/min, op til 3 point ved ≤40 eller ≥131 slag/min
• Bevidsthedsniveau (ACVPU): 0 point for vågen (Alert), 3 point for nyopstået konfusion, reaktion på tiltale, reaktion på smerte eller manglende kontakt (CVPU)

Udledningen bygger på den oprindelige NEWS, som blev udviklet ud fra en kohorte på cirka 35.000 konsekutive akut indlagte medicinske patienter med knap 200.000 vitalparameterobservationer, hvor NEWS overgik 33 andre tidlige varslingssystemer med en AUC på 0,873 for død eller overflytning til intensivafdeling inden for 24 timer [4]. NEWS2 blev ikke introduceret som en statistisk nyudledt model, men som en klinisk modifikation af NEWS, hvor SpO2-skala 2 og ACVPU blev tilføjet på ekspertgrundlag for at håndtere de identificerede kliniske huller.

Fortolkning i praksis

Scoren oversættes til tre risikobånd med specifikke kliniske tiltag:

Tærsklen ved 5 point er den enkeltvis vigtigste: den markerer overgangen fra rutineovervågning til aktiv lægevurdering. En patient, som ligger på 4 point og derefter får en ny parameter, som giver 3 point, havner formelt i mellembåndet, selv om summen er under 5, fordi en enkelt parameter med 3 point i sig selv er et rødt flag.

Validering og performance

En systematisk oversigt over tidlige varslingssystemer i forskellige patientgrupper og behandlingsmiljøer fandt, at NEWS præsterede bedst i medicinske (AUC 0,74) og kirurgiske (AUC 0,77) miljøer samt ved respiratoriske sygdomme (AUC 0,77), med betydelig heterogenitet mellem studierne (I² 72–99 %) og generelt utilstrækkelig metodologisk kvalitet [1]. Kun få studier evaluerede specifikt NEWS2 på tidspunktet for oversigten.

I en stor ekstern validering på en asiatisk population omfattende 58.809 patienter på almindelige sengeafsnit i Singapore opnåede NEWS2 en AUROC på 0,898 for det sammensatte endepunkt klinisk forværring (død, uplanlagt overflytning til intensivafdeling eller hjertestopkald) inden for 24 timer [2]. Diskriminationen var fremragende for dødelighed (AUROC 0,963), men kun moderat for uplanlagt intensivoverflytning (AUROC 0,761) og hjertestopkald (AUROC 0,795). Kalibreringen var fremragende for dødelighed, men dårlig for intensivoverflytning og hjertestop, hvilket tyder på, at scoren overvurderer risikoen for disse endepunkter i de højere risikointervaller. Ved en tærskel på ≥5 blev 82,2 % af alle forværringshændelser opfanget, men 22,9 % af patienterne udløste alarm, hvilket illustrerer afvejningen mellem sensitivitet og alarmbyrde [2].

En prospektiv validering på en akutmodtagelse i Colombia med 3.986 patienter rapporterede en AUC på 0,90 for dødelighed under indlæggelsen med den optimale tærskel ved ≥7 point (sensitivitet 66 %, specificitet 96 %) [3]. I en mindre norsk prospektiv kohorte på 66 patienter med covid-19 forudsagde NEWS2 ≥6 ved ankomsten svær sygdom med en AUC på 0,822 (sensitivitet 80 %, specificitet 84 %) og var qSOFA overlegen (AUC 0,624) [4].

Samlet set viser NEWS2 en stærk diskrimination for dødelighed, men en svagere performance til at forudsige behovet for intensiv behandling og hjertestop, særligt uden for medicinske behandlingsmiljøer.

Begrænsninger

NEWS2 er valideret til voksne patienter (≥16 år i de oprindelige retningslinjer, ≥18 år i de fleste valideringsstudier) og bør ikke anvendes til børn eller gravide. Instrumentet er udviklet til akut behandling og mister prædiktiv værdi ved elektive eller kroniske forløb, hvor vitalparametrene er stabile, men patienten alligevel kan forværres af andre årsager.

De vigtigste fejlanvendelser er:

• Forkert SpO2-skala: Skala 2 (målværdi 88–92 %, hyperkapnisk svigt) må kun anvendes til patienter med et klinisk aftalt lavere iltmålområde, typisk ved kronisk hyperkapnisk respirationssvigt som ved KOL. At anvende skala 2 på en patient uden hyperkapnisk svigt undervurderer hypoksæmien, og at anvende skala 1 på en patient med målværdi 88–92 % kan give fejlagtigt høje point for acceptable saturationer.
• Statisk måling: NEWS2 er et øjebliksbillede. En patient med 3 point kan være stabil eller i hurtig forværring. Scoren skal fortolkes som en tendens og ikke som en enkeltstående måling.
• Ilttilskud som binær variabel: Ilttilskud giver 2 point, uanset om patienten får 2 eller 15 liter ilt. En patient med stigende iltbehov, men uændret saturation, kan derfor have en uændret NEWS2, hvilket maskerer forværringen. Royal College of Physicians understreger, at enhver stigning i iltbehovet skal udløse en vurdering uafhængigt af scoren.
• Begrænset kalibrering for andre endepunkter end dødelighed: Som valideringsstudierne viser, er scoren sikrest til at forudsige død og dårligst til at forudsige behovet for intensiv behandling, hvor andre forhold (beslutningsprocesser, sengekapacitet, patientens kroniske status) påvirker udfaldet mere end vitalparametrene.

Kilder

1. Alhmoud B m.fl. Performance of universal early warning scores in different patient subgroups and clinical settings: a systematic review. BMJ Open 2021. PMID: 36044371
2. Chen L m.fl. Predictive performance and temporal dynamics of national early warning score 2 (NEWS2) in detecting clinical deterioration in general ward: A large-scale validation study in Singapore. Resuscitation Plus 2025. PMID: 41142216
3. Vergara P m.fl. Validation of the National Early Warning Score (NEWS)-2 for adults in the emergency department in a tertiary-level clinic in Colombia: Cohort study. Medicine 2021. PMID: 34622831
4. Myrstad M m.fl. National Early Warning Score 2 (NEWS2) on admission predicts severe disease and in-hospital mortality from Covid-19: a prospective cohort study. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2020. PMID: 32660623