qSOFA (Quick SOFA) for sepsis

Klinisk baggrund

qSOFA blev introduceret i Sepsis-3-konsensusdokumentet i 2016 som en reaktion på, at SIRS-kriterierne manglede diskriminerende evne: de er opfyldt hos en stor andel af de indlagte patienter uden infektion og har ingen sammenhæng med dødeligheden [1]. Samtidig havde klinikere uden for intensivafdelingen brug for et hurtigt værktøj til at identificere patienter med mistænkt infektion, som har høj risiko for at udvikle sepsis med organsvigt, uden at skulle vente på laboratoriesvar.

qSOFA er konstrueret som en prognostisk markør og ikke som et diagnostisk kriterium. Sepsis-3 definerer sepsis som infektion plus en stigning i den fuldstændige SOFA-score på mindst 2 point, hvilket kræver laboratoriedata [1]. qSOFA skal i stedet fungere som en opfordring til at undersøge videre og eskalere håndteringen hos patienter uden for intensivafdelingen.

Beregning af qSOFA

Scoren består af tre variable, som hver tildeles 0 eller 1 point:

$$\text{qSOFA} = \mathbb{1}(\text{respirationsfrekvens} \geq 22/\text{min}) + \mathbb{1}(\text{systolisk blodtryk} \leq 100\ \text{mmHg}) + \mathbb{1}(\text{GCS} < 15)$$

Intervallet er 0 til 3 point. En score på 2 eller derover anses for positiv og identificerer patienter med højere risiko for et dårligt udfald [1].

Udledningen blev udført af Seymour m.fl. i en retrospektiv kohorte på 1,3 millioner kontakter fra 12 hospitaler i det sydvestlige Pennsylvania fra 2010 til 2012 [2]. Af disse havde 148.907 kontakter mistænkt infektion, defineret som kombinationen af antibiotika og dyrkning inden for et nærmere angivet tidsvindue. Kohorten blev tilfældigt delt i en udledningsgruppe (n = 74.453) og en valideringsgruppe (n = 74.454). Det primære endepunkt var hospitalsdødelighed, som samlet var 4 procent. qSOFA blev udviklet ved multivariabel logistisk regression med forlæns selektion og forenklet til ét point per variabel uanset regressionskoefficienternes størrelse. Bekræftende analyser blev udført i fire eksterne datasæt med i alt 706.399 kontakter fra 165 hospitaler i USA og Tyskland, herunder både præhospitale kontakter, akutmodtagelseskontakter og kontakter på sengeafsnit [2].

Fortolkning i praksis

I udledningskohorten var qSOFA ≥2 associeret med en 3- til 14-dobling af hospitalsdødeligheden på tværs af alle deciler af baselinerisikoen [2]. Det er denne gradient, som har givet scoren dens kliniske værdi: den identificerer en gruppe patienter, hvis risiko er målbart forhøjet uanset den underliggende sygdomsbyrde.

Scoren bør ikke anvendes som en binær test. En patient med qSOFA 0 eller 1 kan udmærket have sepsis, og hos en almenpåvirket patient må en lav værdi ikke føre til, at håndteringen nedtrappes.

Validering og performance

I udledningsstudiet præsterede qSOFA bedst uden for intensivafdelingen. I valideringskohortens ikke-ICU-kontakter (n = 66.522, hvoraf 1.886 døde) var AUC for hospitalsdødelighed 0,81 (95 % KI 0,80–0,82), hvilket var statistisk signifikant bedre end både SOFA (AUC 0,79) og SIRS (AUC 0,76) [2]. På intensivafdelingen var billedet det modsatte: qSOFA havde en AUC på 0,66 (95 % KI 0,64–0,68) og var underlegen i forhold til SOFA (AUC 0,74) og LODS (AUC 0,75) [2].

En systematisk oversigt og metaanalyse fra 2018 baseret på 23 studier med 146.551 patienter uden for intensivafdelingen viste, at qSOFA ≥2 havde en poolet sensitivitet på 0,51 (95 % KI 0,39–0,62) og en specificitet på 0,83 (95 % KI 0,74–0,89) for hospitalsdødelighed [3]. AUC var 0,74 (95 % KI 0,70–0,78), ikke signifikant forskellig fra SIRS (AUC 0,71). Til prædiktion af akut organsvigt var sensitiviteten endnu lavere, 0,47, trods en høj AUC (0,87) [3]. Den lave sensitivitet er det mest konsistente fund i valideringslitteraturen og udgør scorens væsentligste svaghed.

I lav- og mellemindkomstlande har qSOFA alene en begrænset prædiktiv evne. I en prospektiv kohorte fra Sydøstasien med 4.980 indlagte patienter med mistænkt infektion var AUC for 28-dagesdødelighed 0,68 (95 % KI 0,67–0,70) for qSOFA alene [4]. Tillæg af et pointbaseret laktatniveau forbedrede diskriminationen til AUC 0,78 (95 % KI 0,76–0,80), på niveau med en modificeret SOFA-score [4]. Patienter med qSOFA 3 havde en 28-dagesdødelighed på 51 procent i denne kohorte.

Begrænsninger

qSOFA er ikke et screeningsinstrument med høj sensitivitet. Halvdelen af de patienter, som dør eller udvikler organsvigt, vil have qSOFA <2 [3]. Det er derfor forkert at anvende scoren til at udelukke sepsis hos en patient, som fremstår almenpåvirket.

Scoren er ikke valideret til patienter på intensivafdelingen, hvor den fuldstændige SOFA-score i stedet skal anvendes [1, 2]. Den er heller ikke udviklet til børn eller til patienter uden mistænkt infektion. qSOFA siger intet om ætiologi eller infektionsfokus.

En hyppig fejl er at sidestille qSOFA ≥2 med en sepsisdiagnose. Sepsis-3 definerer sepsis ud fra en stigning i SOFA-scoren på mindst 2, hvilket kræver laboratorieværdier og en baselinemåling [1]. qSOFA er en opfordring til at påbegynde den udredning, ikke en erstatning for den.

De tre variable kan påvirkes af forhold uden for sepsis: respirationsfrekvensen af smerter eller angst, blodtrykket af stående stilling eller medicin, bevidsthedsniveauet af sedering eller intoksikation. Det sænker specificiteten i klinisk praksis sammenlignet med de databaser, scoren blev udledt af.

Kilder

1. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW m.fl. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016. PMID: 26903338
2. Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ m.fl. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016. PMID: 26903335
3. Song JU, Sin CK, Park HK m.fl. Performance of the quick Sequential (sepsis-related) Organ Failure Assessment score as a prognostic tool in infected patients outside the intensive care unit: a systematic review and meta-analysis. Critical Care 2018. PMID: 29409518
4. Wright SW, Hantrakun V, Rudd KE m.fl. Enhanced bedside mortality prediction combining point-of-care lactate and the quick Sequential Organ Failure Assessment (qSOFA) score in patients hospitalised with suspected infection in southeast Asia: a cohort study. Lancet Global Health 2022. PMID: 35961351