Modificeret SOFA-score (mSOFA)

Klinisk baggrund

Ved en hændelse med mange tilskadekomne, en pandemi eller en naturkatastrofe kan antallet af kritisk syge patienter hurtigt overstige de tilgængelige intensivressourcer. For at prioritere patienter til intensivpladser og mekanisk ventilation er der brug for et vurderingsinstrument, som forudsiger mortalitet og behov for respiratorstøtte, men som samtidig er gennemførligt, når laboratoriekapaciteten er begrænset. Den fuldstændige SOFA-score kræver fire laboratorieværdier (trombocytter, bilirubin, arterielt ilttryk og kreatinin) og er derfor vanskelig at anvende, når laboratorielogistikken er mangelfuld, eller patientflowet er stort.

Modificeret SOFA (mSOFA) blev udviklet for at håndtere dette. Ved at udelade trombocyttallet, erstatte arterielt PaO₂ med et pulsoximeteribaseret SpO₂/FiO₂-forhold og erstatte serumbilirubin med klinisk observation af skleral ikterus reduceres laboratoriebehovet til én enkelt værdi: kreatinin, som kan måles med et point of care-apparat ved sengekanten [1]. Scoren er dermed ikke et diagnostisk instrument, men et triageværktøj til ressourcefordeling under ekstrem belastning.

Beregning af modificeret SOFA

mSOFA pointgiver fem organsystemer, som summeres:

$$\text{mSOFA} = A + L + C + \text{CNS} + N$$

hvor $A$ = respiration (SpO₂/FiO₂-forhold), $L$ = lever (skleral ikterus), $C$ = kredsløb (MAP/vasopressorer), $\text{CNS}$ = CNS (Glasgow Coma Scale), $N$ = nyre (kreatinin i mg/dL).

Respiration (SpO₂/FiO₂-forhold): >400 = 0; 316–400 = 1; 236–315 = 2; 151–235 (med respirationsstøtte) = 3; ≤150 (med respirationsstøtte) = 4. Ved ilt på næsekateter estimeres FiO₂ ved at multiplicere literflowet med 0,03 og lægge 0,21 til [1].

Lever (skleral ikterus/gulsot): Fraværende = 0; Til stede = 3. Komponenten er binær og har ingen trin for let eller moderat forhøjet bilirubin.

Kredsløb (MAP/vasopressorer, µg/kg/min): MAP ≥70 mmHg = 0; MAP <70 mmHg = 1; Dopamin ≤5 eller dobutamin i vilkårlig dosis = 2; Dopamin >5, eller adrenalin/noradrenalin ≤0,1 = 3; Dopamin >15, eller adrenalin/noradrenalin >0,1 = 4.

CNS (Glasgow Coma Scale): 15 = 0; 13–14 = 1; 10–12 = 2; 6–9 = 3; <6 = 4. I udledningsstudiet blev den højeste GCS i løbet af 24-timers perioden anvendt, ikke den laveste, og det fungerede bedre end den laveste GCS [1].

Nyre (kreatinin, mg/dL): <1,2 = 0; 1,2–1,9 = 1; 2,0–3,4 = 2; 3,5–4,9 = 3; ≥5,0 = 4. Tærsklerne er angivet i mg/dL; i dansk praksis svarer 1,2 mg/dL til cirka 106 µmol/L og 5,0 mg/dL til cirka 442 µmol/L.

Udledningskohorten bestod af patienter på en medicinsk, kirurgisk og traumatologisk intensivafdeling ved LDS Hospital i Salt Lake City i 2006: 718 patienter (58 % mænd), 30-dagesmortalitet 17,3 % [1]. Derefter blev der gennemført et prospektivt observationsstudie på en tilsvarende intensivafdeling med 24 senge ved Intermountain Medical Center i Murray, Utah, i 2008: 1.770 patienter (56 % mænd), 30-dagesmortalitet 10,5 % [1]. Modellens endepunkter var 30-dagesmortalitet af alle årsager og behov for mekanisk ventilation på dag 3 og 5.

Fortolkning i praksis

De triageprotokoller, mSOFA bygger på, anvender tre prioritetsbånd, som oprindeligt blev udviklet til pandemisk influenza og siden overført til mSOFA [1]:

En score på 0–7 betyder, at patienten med stor sandsynlighed overlever og bør have høj prioritet til ressourcerne. Ved 8–11 er mortaliteten betydelig, og patienten bør vurderes individuelt; scoren alene bør ikke afgøre tildelingen. Ved >11 er mortaliteten tæt på 60 %, og protokollerne har til hensigt at reservere intensivressourcerne til patienter med bedre prognose. Det er dog et etisk problematisk standpunkt, og en mortalitet på 58 % betyder, at 42 % overlever, hvorfor scoren ikke alene bør ligge til grund for at fravælge intensiv behandling.

Scoren fungerer bedst på dag 1. Ved gentagne målinger på dag 3 og 5 falder den diskriminerende evne, hvilket gør, at tendensen over tid er mere informativ end en enkeltstående score.

Validering og performance

I den prospektive kohorte (n=1.770) præsterede mSOFA på dag 1 på niveau med den fuldstændige SOFA til at forudsige 30-dagesmortalitet: AUC henholdsvis 0,84 (95 % KI 0,82–0,85) og 0,83 (95 % KI 0,81–0,85), p=0,33 [1]. Også til at forudsige behovet for mekanisk ventilation på dag 3 var performance den samme: mSOFA AUC 0,82 (95 % KI 0,80–0,84) mod SOFA AUC 0,83, p=0,43 [1]. På dag 3 faldt AUC til 0,79 for mSOFA og 0,78 for SOFA og på dag 5 til henholdsvis 0,74 og 0,72, uden statistisk sikker forskel [1].

Undergruppeanalysen viste, at mSOFA præsterede bedst hos traumepatienter (AUC 0,84) og medicinske patienter (AUC 0,82), mens kirurgiske postoperative patienter havde en større spredning [1].

Der mangler ekstern validering i andre populationer eller i ressourcebegrænsede miljøer. Det eneste publicerede studie uden for udledningsgruppen er et pædiatrisk triagestudie, hvor mSOFA blev sammenlignet med lægens kliniske vurdering; her overgik lægens kliniske skøn samtlige scoresystemer, og intet instrument viste en acceptabel diskrimination til at adskille de patienter, som havde behov for intensiv behandling, fra dem som ikke havde [3].

Et separat modelleringsstudie af SOFA-baseret respiratortriage under covid-19-pandemien, med 205 intuberede patienter på tre hospitaler i New York, viste, at 57 % af patienterne ville være blevet identificeret til at få respiratorbehandlingen afsluttet eller ikke iværksat efter protokollen [2]. Af disse overlevede 24 % til udskrivelsen. Studiet sætter dermed spørgsmålstegn ved, om SOFA-baserede triageprotokoller (hvoraf mSOFA er en forenklet variant) har tilstrækkelig prædiktiv præcision til at berettige livsafgørende ressourcebeslutninger.

Begrænsninger

mSOFA er kun valideret på ét enkelt center inden for Intermountain Healthcare i Utah, på en blandet medicinsk-kirurgisk-traumatologisk intensivafdeling [1]. Generaliserbarheden til andre sundhedssystemer, andre patientpopulationer og især til de ressourcebegrænsede miljøer, hvor instrumentet er tænkt anvendt, er ikke undersøgt.

Leverkomponenten er binær (0 eller 3) og opfanger kun ikterus, som er klinisk synlig. En patient med moderat forhøjet bilirubin, men uden skleral ikterus, får nul point, hvilket kan undervurdere leverpåvirkningen. Dokumentationen af skleral ikterus kræver desuden en systematisk rutine og oplæring af personalet, hvilket i studiet krævede særlig instruktion [1].

SpO₂/FiO₂-forholdet er en surrogatmarkør for PaO₂/FiO₂ og kan undervurdere hypoksæmi ved høje FiO₂-værdier på grund af oxyhæmoglobinets sigmoide dissociationskurve. Ved lave saturationer (<70 %) bliver pulsoximeteret desuden mindre pålideligt, hvilket kan påvirke pointgivningen i netop de sværeste tilfælde.

For sederede eller relakserede patienter blev den faktiske GCS registreret uafhængigt af sederingen, og den højeste GCS i løbet af 24 timer blev anvendt [1]. Det afviger fra konventionel SOFA-praksis, hvor den laveste GCS traditionelt anvendes, og gør CNS-komponenten vanskelig at fortolke hos patienter, som er sederede til respiratorbehandling.

Det pædiatriske triagestudie fandt, at lægens kliniske vurdering overgik mSOFA og de øvrige scoresystemer [3]. Det understreger, at mSOFA ikke er en erstatning for klinisk vurdering, og at instrumentets rolle ved triage bør være støttende snarere end alene afgørende.

Kilder

1. Grissom CK, Brown SM, Kuttler KG m.fl. A modified sequential organ failure assessment score for critical care triage. Disaster Med Public Health Prep 2010;4(4):277–84. PMID: 21149228
2. Cuartas PA, Tavares Santos H, Levy BM m.fl. Modeling outcomes using sequential organ failure assessment (SOFA) score-based ventilator triage guidelines during the COVID-19 pandemic. Disaster Med Public Health Prep 2022;16(4):1–4. PMID: 35152936
3. Sweney JS, Poss WB, Grissom CK m.fl. Comparison of severity of illness scores to physician clinical judgment for potential use in pediatric critical care triage. Disaster Med Public Health Prep 2012;6(2):126–30. PMID: 22700020