Middelarterietryk (MAP)

Klinisk baggrund

Middelarterietryk (MAP) er det gennemsnitlige arterielle trykniveau under en hjertecyklus og udgør et mål for organperfusionen. Den kliniske beslutning, instrumentet understøtter, er, om perfusionstrykket er tilstrækkeligt til at opretholde vitale organfunktioner, først og fremmest hos kritisk syge eller hypotensive patienter. MAP er ikke blot en beregning, men også det primære mål for titrering af vasopressor ved septisk shock, hvor Surviving Sepsis Campaign 2021 anbefaler et mål på MAP ≥65 mmHg [1]. Uden et pålideligt MAP-estimat risikerer klinikeren enten at underbehandle en patient i shock eller at overbehandle med unødig vasopressoreksponering.

Beregning af middelarterietryk

MAP approksimeres ud fra det systoliske og diastoliske blodtryk efter:

$$\text{MAP} \approx \frac{\text{SBP} + 2 \times \text{DBP}}{3}$$

hvilket svarer til:

$$\text{MAP} \approx \text{DBP} + \frac{1}{3} \times (\text{SBP} - \text{DBP})$$

hvor SBP er det systoliske blodtryk og DBP det diastoliske blodtryk, begge i mmHg. Formlen bygger på, at cirka to tredjedele af hjertecyklus ved normal hjertefrekvens udgøres af diastolen, hvorfor MAP vægtes tungere mod det diastoliske tryk. Ved normalt pulstryk og normal hjertefrekvens giver approksimationen et godt estimat af det sande, invasivt målte middeltryk. Ved takykardi forkortes diastolen i forhold til systolen, og det sande MAP bliver højere, end formlen angiver. Ved udtalt bradykardi er forholdet det omvendte. Approksimationen forudsætter desuden en fysiologisk arteriel trykkurve; ved stor pulstryksamplitude, for eksempel ved aortainsufficiens eller arteriovenøs shunt, bliver estimatet mindre pålideligt.

Formlen er ikke udledt af en bestemt patientkohorte, men er en fysiologisk approksimation baseret på den normale arterielle trykkurves geometri. Dens kliniske gyldighed hviler derfor på to forudsætninger: at blodtrykket er korrekt målt, og at hjertefrekvensen er normal.

Fortolkning i praksis

MAP ≥65 mmHg er det vedtagne mål ved resuscitering ved septisk shock ifølge Surviving Sepsis Campaign 2021 [1]. Målet er ikke at maksimere MAP, men at sikre tilstrækkelig perfusion. I SEPSISPAM-studiet blev 776 patienter med septisk shock randomiseret til enten MAP 65–70 eller 80–85 mmHg. Der var ingen forskel i 28-dages mortalitet (36,6 % vs. 34,0 %, HR 1,07, 95 % CI 0,84–1,38) eller 90-dages mortalitet mellem grupperne [2]. Det højere målniveau var forbundet med en højere incidens af nyopstået atrieflimren. I en undergruppe af patienter med kronisk hypertension krævede højmålsgruppen mindre nyreerstattende behandling, men det gav sig ikke udslag i en mortalitetsforskel [2]. Konklusionen er, at 65 mmHg er et passende målniveau for de fleste patienter, og at højere mål kun bør overvejes ved kendt kronisk hypertension med tegn på nedsat nyrefunktion.

Validering og performance

Da MAP-formlen er en matematisk approksimation, afhænger dens performance i klinisk praksis helt af, hvordan blodtrykket måles. I et observationsstudie med 736 intensivpatienter blev oscillometrisk måling sammenlignet med arteriekateter [3]. Middelforskellen for MAP var kun −1,0 mmHg, men 95 % limits of agreement var brede: −21,0 til 18,9 mmHg. Error grid-analyse viste, at 20,7 % af MAP-målingerne havnede i en zone, hvor forskellen mellem oscillometri og arteriekateter potentielt kunne føre til forkerte behandlingsbeslutninger [3].

I et præhospitalt studie med 221 kritisk syge patienter (2.359 parrede målinger) var diskordansen endnu mere udtalt ved hæmodynamisk ustabilitet [4]. Ved shock (SBP <90 mmHg) var andelen af MAP-målinger med acceptabel overensstemmelse (<10 mmHg forskel) kun 39,8 % mod 56,6 % hos ikke-shockpatienter. Hæmodynamisk shock var uafhængigt associeret med nedsat overensstemmelse for MAP (aOR 0,53, 95 % CI 0,36–0,78) [4]. Oscillometrien overvurderede MAP ved hypotension og undervurderede ved hypertension, hvilket er særligt problematisk, fordi netop de hypotensive patienter er dem, hvor MAP-målet er klinisk afgørende.

Begrænsninger

Afhængighed af hjertefrekvensen. Formlen forudsætter normal hjertefrekvens. Ved takykardi, som er hyppig ved sepsis og shock, bliver det sande MAP højere end estimatet, fordi diastolen forkortes. Det kan føre til, at perfusionstrykket undervurderes, og at vasopressorbehandlingen optrappes unødigt. Ved udtalt bradykardi gælder det omvendte.

Målefejl ved non-invasiv blodtryksmåling. Som valideringsstudierne viser, er oscillometrisk blodtryksmåling upålidelig hos kritisk syge, særligt ved shock [3, 4]. En MAP beregnet ud fra oscillometrisk målt SBP og DBP kan afvige titalls mmHg fra den invasivt målte værdi. Hos patienter, hvor MAP-målet styrer vasopressordoseringen, bør arteriekateter overvejes tidligt.

Afhængighed af pulstrykket. Ved tilstande med stort pulstryk, for eksempel aortainsufficiens, sepsis med lav perifer karmodstand eller arteriovenøse shunts, bliver formlen mindre repræsentativ for den faktiske perfusion. Det samme gælder ved mekanisk cirkulatorisk støtte (IABP, ECMO), hvor trykkurven er artefaktuel.

Ikke egnet ved akutte neurologiske tilstande. Ved apopleksi eller traumatisk hjerneskade kan det cerebrale perfusionstryk kræve en separat vurdering ud fra det intrakranielle tryk, og MAP-målet kan behøve individualisering frem for at følge standardtærsklen.

Kilder

1. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W m.fl. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Intensive Care Med. 2021;47(11):1181–1247. PMID: 34599691
2. Asfar P, Meziani F, Hamel JF m.fl. High versus low blood-pressure target in patients with septic shock. N Engl J Med. 2014;370(17):1583–1593. PMID: 24635770
3. Kaufmann T, Cox EGM, Wiersema R m.fl. Non-invasive oscillometric versus invasive arterial blood pressure measurements in critically ill patients: A post hoc analysis of a prospective observational study. J Crit Care. 2020;57:118–123. PMID: 32109843
4. Perera Y, Raitt J, Poole K m.fl. Non-invasive versus arterial pressure monitoring in the pre-hospital critical care environment: a paired comparison of concurrently recorded measurements. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2024;32:45. PMID: 39192296