Cerebralt perfusionstryk

Klinisk baggrund

Cerebralt perfusionstryk (CPP) er den nettotrykgradient, som driver den cerebrale blodgennemstrømning, og udgør et kernebegreb i neurointensiv behandling. Hos patienter med forhøjet intrakranielt tryk (ICP), først og fremmest ved svær traumatisk hjerneskade og intrakraniel blødning, kan CPP falde til niveauer, hvor den cerebrale blodgennemstrømning ikke længere opretholdes, hvor der opstår iskæmi, og hvor den sekundære hjerneskade forværres. Samtidig er et for højt CPP forbundet med risiko for hyperperfusion, hjerneødem og udbredelse af blødning, særligt når den cerebrovaskulære autoregulation er forstyrret. Den beslutning, instrumentet understøtter, er, hvor trykmålet skal ligge: højt nok til at undgå iskæmi, lavt nok til ikke at forværre den intrakranielle hypertension. Uden en beregnet CPP-værdi styres behandlingen af MAP og ICP hver for sig, hvilket ikke opfanger deres samspil.

Beregning af cerebralt perfusionstryk

$$\text{CPP} = \text{MAP} - \text{ICP}$$

Det arterielle middeltryk (MAP) måles invasivt via et arteriekateter. Det intrakranielle tryk (ICP) måles med en intraparenkymatøs tryksonde eller et eksternt ventrikeldræn. Begge transducere skal nulstilles i det samme referencepunkt, tilnærmet ved den ydre øregang, som svarer til niveauet for foramen Monro. Nulstilles arterietrykket i hjertehøjde og ICP i øregangens niveau, opstår der en hydrostatisk fejl på cirka 10 mmHg ved 30 graders hovedeleveret leje, hvilket systematisk overvurderer CPP [2].

Udledningskohorten bestod af 158 patienter med traumatisk hjerneskade og Glasgow Coma Scale (GCS) 7 eller derunder, behandlet ved University of Alabama efter en protokol, som målrettede CPP til mindst 70 mmHg ved hjælp af volumenekspansion, cerebrospinalvæskedrænage via ventrikulostomi, systemiske vasopressorer (fenylefrin eller noradrenalin) og mannitol [1]. Det gennemsnitlige CPP var 83±14 mmHg, ICP 27±12 mmHg og MAP 109±14 mmHg. Den samlede mortalitet var 29 procent, og andelen af gunstige udfald steg fra 35 procent ved GCS 3 til 75 procent ved GCS 7, hvilket var signifikant bedre end i samtlige sammenlignede historiske serier [1].

Fortolkning i praksis

Brain Trauma Foundations retningslinjer fra 2017 anbefaler et CPP-mål på 60 til 70 mmHg ved svær traumatisk hjerneskade, dog med det forbehold, at det ikke er afklaret, om dette interval svarer til en nedre grænse eller et optimalt mål [2]. Den kliniske fortolkning må afveje flere forhold:

Et nyere observationsstudie med 809 voksne TBI-patienter fandt en asymmetrisk sammenhæng mellem CPP og autoregulationsindekset (PRx): selv små fald under det individuelle optimum (CPPopt) var konsistent koblet til dårligere udfald (OR 1,04, 95 % KI 1,02–1,06 per timedosis under CPPopt, p < 0,001), mens CPP-niveauer over CPPopt generelt ikke viste nogen sammenhæng med dårligere udfald [2]. Ved forstyrret autoregulation ser det altså ud til at være sikrere at ligge for højt end for lavt.

Validering og performance

Begrebet CPPopt, defineret som det CPP-niveau, hvor PRx er lavest, er valideret i et europæisk multicenterstudie (CENTER-TBI) med 224 voksne TBI-patienter fra 21 centre. PRx var en signifikant prædiktor for mortalitet i både univariat og multivariat regressionsanalyse justeret for alder, GCS-motorisk respons og pupilstatus, med en AUC omkring 0,67 for prædiktion af mortalitet [4]. LPRx, en lavopløselig variant baseret på minutvise frem for sekundvise data, var også signifikant, men havde en lavere diskriminerende evne end PRx [4].

I den store Cambridge-kohorte (809 patienter, rekrutteret 2002 til 2023) blev det bekræftet, at afvigelser fra CPPopt var associeret med udfaldet. Afstanden mellem CPPopt og den nedre autoregulationsgrænse (LLA), introduceret som "Lower Limit Margin", var prognostisk: patienter med en svindende margin havde en mortalitet på 45 procent sammenlignet med 18 procent hos dem med en voksende margin (p = 0,003) [2].

En svensk kohorte fra Uppsala (471 patienter, 2008 til 2018) viste, at ældre patienter (≥ 65 år, n = 129) havde højere PRx (forstyrret autoregulation) og højere CPPopt end yngre (16–64 år, n = 342) [3]. Et højt PRx påvirkede udfaldet negativt hos de ældre, men i mindre grad end hos de yngre. Til forskel fra de yngre patienter havde de ældre ikke bedre udfald, når CPP lå tæt på CPPopt, hvilket taler imod en ukritisk anvendelse af CPPopt-metoden i denne gruppe [3].

Begrænsninger

CPP kræver invasiv ICP-monitorering og gælder derfor kun patienter, hvor en sådan er indiceret, typisk ved svær traumatisk hjerneskade, intrakraniel blødning med risiko for forhøjet ICP og ved anden svær akut hjerneskade med nedsat bevidsthedsniveau. Uden ICP-monitorering kan CPP ikke beregnes.

Et fast CPP-mål, uanset om det er 60, 70 eller 80 mmHg, tager ikke højde for den individuelle autoregulationsstatus. Et stort randomiseret studie kunne ikke vise, at en fast CPP-styret behandling var en ICP-styret behandling overlegen ved svær TBI [4], hvilket har drevet udviklingen mod individualiserede CPPopt-mål baseret på PRx. Beregningen af CPPopt kræver dog højopløselig monitoreringsudstyr og software, som ikke er tilgængeligt på alle intensivafdelinger [4].

Ældre patienter udgør en særlig udfordring. Autoregulationen er mere forstyrret, CPPopt er højere, og sammenhængen mellem nærhed til CPPopt og udfald er svagere end hos yngre voksne [3]. Et lavt MAP er særligt farligt i denne gruppe, og det kan være vigtigere konsekvent at undgå et lavt systolisk tryk end at ramme et bestemt CPP-mål [3].

Den hyppigste kliniske fejlkilde er en forkert nulstilling af tryktransducerne. Nulstilles MAP i hjertehøjde og ICP ved øregangen, hæves det tilsyneladende CPP systematisk, hvilket kan føre til, at iskæmirisikoen undervurderes.

Kilder

1. Rosner MJ, Rosner SD, Johnson AH. Cerebral perfusion pressure: management protocol and clinical results. J Neurosurg. 1995;83(6):949-962. PMID: 7490638
2. Bögli SY, Olakorede I, Beqiri E m.fl. Cerebral perfusion pressure targets after traumatic brain injury: a reappraisal. Crit Care. 2025;29:207. PMID: 40399968
3. Lenell S, Svedung Wettervik T, Howells T m.fl. Cerebrovascular reactivity (PRx) and optimal cerebral perfusion pressure in elderly with traumatic brain injury. Acta Neurochir (Wien). 2024;166(1):62. PMID: 38305993
4. Riemann L, Beqiri E, Smielewski P m.fl. Low-resolution pressure reactivity index and its derived optimal cerebral perfusion pressure in adult traumatic brain injury: a CENTER-TBI study. Crit Care. 2020;24(1):266. PMID: 32456684