En arterienål er let at anlægge og let at stole for meget på. To fejl gør måleværdien ubrugelig, uden at nogen opdager det: trykmåleren står i forkert højde, og systemet er fejldæmpet. Begge kontrolleres på under et minut, og begge overses rutinemæssigt. Det tredje, der skal sidde på rygraden, er, at en arterienål aldrig må forveksles med en venøs adgang.

Indikationer

Kontinuerlig blodtryksmåling ved hæmodynamisk instabilitet eller igangværende vasoaktiv behandling.
Tilstande, hvor blodtrykket skal holdes inden for snævre grænser: aortadissektion, intracerebral blødning, efter hjertestop.
Gentagne arteriepunkturer, for eksempel ved respiratorbehandling eller svær metabolisk forstyrrelse.
Stor kirurgi med forventet blødning eller store volumenskift.
Patienter, hvor non-invasiv måling er upålidelig: udtalt fedme, kraftig vasokonstriktion, arytmi, intraaortal ballonpumpe.
Vurdering af slagvolumenvariation som led i væskestyring.

Kontraindikationer

Infektion, forbrænding eller traume over indstikstedet.
Utilstrækkelig kollateral cirkulation til hånden.
Karsygdom i ekstremiteten: udtalt perifer arteriel sygdom, Raynauds fænomen, tromboangiitis obliterans.
Arm med AV-fistel eller planlagt karadgang til dialyse.
Tidligere karkirurgi i området.
Koagulopati og trombolysebehandling er relative kontraindikationer og taler for et overfladisk, komprimerbart kar.

Allens test anvendes fortsat på mange afdelinger til at vurdere den kollaterale cirkulation, men testen forudsiger ikke iskæmiske komplikationer pålideligt og bør ikke stå alene som beslutningsgrundlag. Rutinerne varierer mellem regioner og afdelinger; en palpabel ulnarispuls og en varm, velfyldt hånd vejer tungere.

Valg af kar

A. radialis er førstevalg: overfladisk, let at komprimere, dobbelt kollateral forsyning til hånden via arcus palmaris og lavest komplikationsfrekvens. A. femoralis er andetvalget og ofte det bedste ved udtalt shock eller kraftig vasopressorbehandling, hvor den radiale kurve kan underestimere det centrale tryk. A. dorsalis pedis fungerer, men giver ofte kraftigere forstærkning af pulstrykket. A. brachialis bør undgås: kollateralerne er dårlige, og n. medianus ligger tæt op ad karret.

Forberedelser og udstyr

Arteriekateter, sædvanligvis 20 G til voksne; mindre størrelse til børn. Sæt med integreret guidewire (Seldinger-teknik) letter anlæggelsen ved vanskeligt punkterbart kar.
Steril afvaskning med klorhexidinsprit 5 mg/mL, sterilt afdækningsstykke, sterile handsker, maske og hue.
Lidocain 10 mg/mL til lokalbedøvelse hos den vågne patient; bedøvelsen øger også chancen for at lykkes, fordi den modvirker karspasme.
Trykmålesæt: stiv, kort slange, trykmåler, skyllesystem med isotonisk natriumklorid i trykmanchet oppustet til 300 mmHg, som giver en kontinuerlig langsom gennemskylning.
Ultralyd med lineær højfrekvenstransducer ved svag puls, tidligere mislykkede forsøg eller hos børn.
Et sammenrullet håndklæde at lægge under håndleddet, og tape til at fiksere hånden.

Lejring: håndleddet ekstenderet cirka 30–45 grader over det sammenrullede håndklæde, hånden fikseret med tape. Kraftigere ekstension gør arterien vanskeligere at palpere.

Håndled set fra håndfladesiden med a. radialis og et arteriekateter indført i flad vinkel — Figur 1. Venstre håndled set fra håndfladesiden med et sammenrullet håndklæde under leddet. A. radialis løber langs underarmens radiale kant og bliver overfladisk i furen mellem senen til m. flexor carpi radialis og distale radius. Kateteret føres ind 1–2 cm proksimalt for håndledsfuren i cirka 30 graders vinkel, rettet proksimalt langs karrets længderetning, med spidsen i arteriens lumen.

Udførelse

Kateter over nål (direkte teknik)

Palpér arteriens forløb med to fingerspidser og markér retningen. Desinficér og lad lufttørre.
Bedøv huden med en lille mængde lidocain uden adrenalin.
Punktér 1–2 cm proksimalt for håndledsfuren i 30–45 graders vinkel, rettet proksimalt langs arteriens længderetning.
Ved pulserende blod i konus: sænk vinklen til tæt på hudplanet og før nålen yderligere 1–2 mm frem, så også kateterspidsen ligger i lumen.
Hold nålen stille og skub kateteret frem over nålen. Det skal glide ind uden modstand.
Fjern nålen, komprimér proksimalt for kateterspidsen, tilslut trykslangen og skyl igennem.

Gennemstikningsteknik

Et alternativ, når karret er lille eller ruller væk: nålen føres bevidst gennem arteriens begge vægge, nålen fjernes, og kateteret trækkes derefter langsomt tilbage, indtil der kommer pulserende blod i konus; da ligger spidsen i lumen, og kateteret føres frem. Teknikken er effektiv, men giver flere punkturhuller i karret.

Seldinger-teknik og ultralyd

Ved gentagne mislykkede forsøg: før en tynd guidewire gennem nålen, når blodet pulserer, fjern nålen, og træd kateteret over guidewiren. Med ultralyd i tværsnit identificeres arterien som et pulserende, ikke-komprimerbart kar; følg nålespidsen hele vejen. Ved to til tre mislykkede forsøg samme sted, skift kar eller overlad det til en anden, hvert yderligere forsøg øger risikoen for spasme og hæmatom.

Nulstilling og dæmpningskontrol

Placér trykmåleren i atrieniveau: skæringspunktet mellem fjerde interkostalrum og midtaksillærlinjen (den flebostatiske akse). Højdefejlen slår direkte igennem: cirka 7 mmHg pr. 10 cm, som måleren står forkert. Står måleren for lavt, overestimeres trykket, står den for højt, underestimeres det.
Åbn hanen mod luft, nulstil mod atmosfæretrykket, og luk igen mod patienten.
Kontrollér dæmpningen med en hurtigskylletest: træk i skylleventilen, så systemet eksponeres for 300 mmHg, og slip. Vurdér kurven, når trykket falder tilbage.
Nulstil på ny ved hver ændring af leje eller sengehøjde, ved usandsynlige værdier og efter lokal rutine ved vagtskifte.

Tre arterietrykkurver der viser normal dæmpning, overdæmpet og underdæmpet system ved hurtigskylletest — Figur 2. Hurtigskylletest. Ved normal dæmpning vender kurven stejlt tilbage med en til to udsving, og den dikrote incisur ses. Et overdæmpet system vender trægt tilbage uden udsving og giver en afrundet kurve uden incisur: det systoliske tryk underestimeres, og det diastoliske overestimeres. Et underdæmpet system svinger flere gange og giver en overdrevet, spids systolisk top. Middelarterietrykket påvirkes mindst af begge fejl og er den værdi, man skal styre efter, indtil fejlen er rettet.

Overdæmpning skyldes luftbobler, koagler, knæk på slangen, for lang eller for blød slange, eller en halvåben hane. Underdæmpning ses ved takykardi, udtalt karstivhed og lange slangesystemer. Ret fejlen, før trykket bruges til at styre vasoaktiv behandling.

Komplikationer

Komplikation	Kommentar
Forbigående arteriel okklusion	Hyppig, oftest reversibel efter at kateteret er fjernet
Vedvarende distal iskæmi	Sjælden, men alvorlig; risikoen øges med kateterets tykkelse, liggetid, vasopressorbehandling og gentagne punkturer
Hæmatom og blødning	Komprimér 5–10 minutter efter fjernelse, længere ved koagulopati
Pseudoaneurisme og arteriovenøs fistel	Især femoralt
Infektion	Lavere frekvens end ved CVK, men stiger med liggetiden
Nerveskade	Især ved brachialis- og femoralispunktur
Retrograd luftemboli	Ved kraftig skylning med luft i systemet. Skyl aldrig med mere volumen end nødvendigt
Utilsigtet intraarteriel injektion	Kan give svær iskæmi og vævsnekrose

Mærk arterieslangen tydeligt, og hold den fri for injektionsmuligheder. Der gives aldrig lægemidler i en arterienål.

Efterbehandling og opfølgning

Kontrollér håndens farve, temperatur og kapillærrespons mindst én gang pr. vagt og dokumentér det. En bleg, kold eller smertende hånd betyder, at kateteret skal fjernes omgående.
Hold skyllesystemet under tryk på 300 mmHg; en tom eller trykløs manchet fører til, at kateteret koagulerer til, og kan give tilbageløb af blod.
Transparent forbinding, daglig inspektion, skift ved fugt eller tilsmudsning.
Revurdér behovet dagligt, og fjern kateteret, så snart trykket ikke længere styrer behandlingen. Rutinemæssigt skift efter tid anbefales ikke.
Ved fjernelse: komprimér 5–10 minutter uden helt at afsnøre cirkulationen, kontrollér derefter den perifere cirkulation, og anlæg trykforbinding.
Kalibrér mod manchetblodtryk ved store afvigelser, men stol på den invasive kurve, når dæmpningen og nulniveauet er kontrolleret.

Almindelige faldgruber

Trykmåleren efterladt på sengebordet eller fastgjort på patientens arm, når sengen hæves eller sænkes; hele målingen forskydes.
Ikke at udføre hurtigskylletest, når trykket afviger fra det kliniske billede.
At styre vasopressor efter et systolisk tryk fra et fejldæmpet system: brug middelarterietrykket.
For stejl punkturvinkel, så nålen passerer bagvæggen, før blodet når at vise sig.
At holde op med at holde nålen stille, når kateteret skubbes frem.
Gentagne forsøg i samme kar trods hæmatom og spasme.
At glemme at kontrollere hånden hos en patient, der er sederet og ikke kan angive smerter.
At forveksle arterieslangen med en venøs adgang. Mærk, dokumentér og overrapportér.