Ascitespunktur

Den hyppigste fejl ved ascitespunktur er, at den ikke bliver foretaget. Enhver patient, der indlægges med ascites, skal have foretaget diagnostisk paracentese, fordi spontan bakteriel peritonitis ofte mangler mavesmerter og peritoneal reaktion og i stedet viser sig som encefalopati, nyresvigt eller blot forværring. Selve indgrebet er enkelt: ultralyd til at finde væsken, indstiksted i venstre nedre kvadrant lateralt for rectusskeden, og celletal plus albumin på prøven.

Indikationer

Diagnostisk paracentese:

• Nyopdaget ascites: altid.
• Enhver indlæggelse af en patient med kendt ascites.
• Klinisk forværring hos en cirrosepatient med ascites: feber, mavesmerter, encefalopati, stigende kreatinin, gastrointestinal blødning, leukocytose eller acidose.
• Mistanke om malignitet, tuberkuløs peritonitis eller pankreasascites.

Terapeutisk paracentese:

• Spændt ascites med maveubehag, tidlig mæthed eller respirationspåvirkning.
• Diuretikarefraktær eller diuretikaintolerant ascites, som gentagen behandling.

Kontraindikationer

Der findes i praksis ingen absolutte kontraindikationer; mistanke om spontan bakteriel peritonitis vejer tungere end en afvigende koagulationsprofil. Undgå eller modificér ved:

Forberedelser og udstyr

• Ultralyd med curved array-probe.
• Steril afvaskning (klorhexidinsprit 5 mg/ml), sterile handsker, hulstykke; fuld steril påklædning ved terapeutisk punktur med liggende kateter.
• Lidokain 10 mg/ml, 5–10 ml, 25 G til hudkvaddel og 21 G til de dybere lag.
• Diagnostisk punktur: 21–22 G kanyle, 20 ml og 50 ml sprøjter.
• Terapeutisk punktur: kommercielt paracentesesæt eller kateter over nål, 16–18 G, koblet til slange og opsamlingsdunk.
• Prøveglas: EDTA-glas til celletal, serumglas til albumin, protein og LDH samt to bloddyrkningskolber (aerob og anaerob), der podes ved sengekanten.
• Albuminopløsning 200 mg/ml ved planlagt storvolumenpunktur.
• Blodprøve samtidig: S-albumin er obligatorisk for at kunne udregne SAAG.

Patienten ligger på ryggen, gerne med let rotation mod venstre side, så væsken samler sig i venstre flanke. Lad patienten tømme blæren først.

Udførelse

Valg af indstiksted

Venstre nedre kvadrant er førstevalg: bugvæggen er der tyndere end i højre side, og colon descendens er fikseret, mens cøkum til højre er bevægeligt og ofte gasfyldt. Punktet ligger cirka 3–5 cm opad og indad fra spina iliaca anterior superior og lateralt for m. rectus abdominis' laterale kant; der undgås a. epigastrica inferior, som løber på rectusmusklens bagside langs dens laterale kant og er den hyppigste kilde til alvorlig blødning efter paracentese.

Midtlinjen 2 cm under navlen er et alternativ i den karfattige linea alba, men forudsætter tom urinblære og anvendes sjældent ved stor ascites.

Diagnostisk paracentese

1. Skan venstre nedre kvadrant. Verificér mindst 2–3 cm fri væskedybde uden tarm i nålens bane, og mål afstanden hud–peritoneum.
2. Markér punktet. Steril afvaskning og afdækning.
3. Bedøv hud og bugvæg ned til peritoneum; aspirér under fremføringen.
4. Anvend Z-teknik: træk huden 2 cm til siden med den frie hånd, før nålen ind, og slip huden, når nålen trækkes ud. Kanalerne i hud og peritoneum kommer da til at ligge forskudt, og efterfølgende lækage bliver mindre almindelig.
5. Før nålen langsomt ind i små trin med kontinuerlig aspiration. En tydelig gennembrudsmodstand efterfulgt af væske i sprøjten betyder, at peritoneum er passeret.
6. Aspirér 30–50 ml. Fordel på glassene, og pod bloddyrkningskolberne direkte ved sengekanten, 10 ml i hver; det øger det bakteriologiske udbytte betydeligt sammenlignet med glas, der sendes til laboratoriet.
7. Træk nålen ud, komprimér kortvarigt, og læg forbinding.

Terapeutisk (storvolumen-) paracentese

1. Lokalisér og bedøv som ovenfor.
2. Før kateteret ind over nål eller efter Seldinger-teknik, og fjern stiletten, så snart der kommer væske. Lad aldrig en stålkanyle blive liggende: tarmen kan beskadiges, når bugvæggen falder sammen.
3. Tilslut slange og opsamlingsbeholder. Væsken løber som regel med abdomens eget tryk; lad patienten rotere let mod punktursiden, når flowet aftager.
4. Tap, indtil væskeflowet ophører. Der findes ingen øvre volumengrænse, så længe albumin gives: hele mængden kan tømmes ved én gang.
5. Følg blodtryk og puls under punkturen.
6. Træk kateteret, og læg trykforbinding. En stomiforbinding eller pose kan være nødvendig ved efterlækage.

Albuminsubstitution

Ved punktur af mere end 5 liter skal albumin gives for at forebygge paracenteseinduceret kredsløbsdysfunktion, en hypovolæmisk, vasodilateret reaktion inden for det første døgn, som øger risikoen for hyponatriæmi, hepatorenalt syndrom og død.

Med albuminopløsning 200 mg/ml indeholder 100 ml 20 g albumin. En punktur på 10 liter svarer altså til cirka 60–80 g, det vil sige 300–400 ml af 200 mg/ml-opløsningen. Syntetiske plasmaekspandere er ikke ligeværdige og anbefales ikke i denne situation.

Tolkning

SAAG: serum-ascites-albumingradient

flowchart TD
  A[SAAG = S-albumin minus ascites-albumin] --> B[SAAG 11 g/l eller mere?]
  B -- Ja --> C[Portal hypertension]
  C --> D[Totalprotein i ascites?]
  D -- Under 25 g/l --> E[Levercirrose, akut leversvigt, massive levermetastaser]
  D -- 25 g/l eller mere --> F[Hjertesvigt, konstriktiv perikarditis, Budd-Chiari]
  B -- Nej --> G[Ingen portal hypertension]
  G --> H[Peritoneal karcinose, tuberkuløs peritonitis, pankreasascites, nefrotisk syndrom, serositis]

SAAG udregnes på prøver taget ved samme lejlighed. Gradienten adskiller portal hypertension fra øvrige årsager med høj træfsikkerhed og påvirkes ikke af diuretikabehandling. Et lavt albumin i ascites er ikke det samme som lav SAAG: det er forskellen fra serum, der gælder.

Spontan bakteriel peritonitis

Diagnosen stilles på polymorfnukleære celler i ascites: 250 × 10⁶/l eller derover (uafhængigt af dyrkningssvaret). Antibiotika påbegyndes ud fra celletallet; omkring halvdelen af tilfældene er dyrkningsnegative.

• Ved blodtilblandet ascites: træk 1 polymorfnukleær celle fra per 250 erytrocytter, før grænsen anvendes.
• Mere end én bakterieart i dyrkningen, et meget højt celletal, glukose under 2,8 mmol/l, protein over 10 g/l eller LDH over serumniveau taler for sekundær bakteriel peritonitis, en kirurgisk diagnose, der kræver CT, ikke blot antibiotika.
• Antibiotikavalg og doser følger den lokale instruks; cefotaxim intravenøst er et almindeligt førstevalg.
• Albumin ud over antibiotika mindsker risikoen for hepatorenalt syndrom og død ved spontan bakteriel peritonitis: 1,5 g/kg det første døgn og 1 g/kg på dag tre.

Øvrige analyser

Komplikationer

Efterbehandling og opfølgning

• Kontrollér blodtryk og puls efter punkturen; følg natrium og kreatinin dagen efter en storvolumenpunktur.
• Ved efterlækage: trykforbinding, stomipose over indstikstedet og sideleje med punkturstedet opad. En enkelt sutur kan være nødvendig ved vedvarende lækage.
• Behandl grundsygdommen: saltrestriktion til cirka 5–6 g køkkensalt i døgnet og diuretika (spironolakton med tillæg af furosemid) er grundlaget ved cirroseascites. Væskerestriktion er kun nødvendig ved hyponatriæmi.
• Seponér NSAID, og vær tilbageholdende med betablokkere i høje doser og med ACE-hæmmere og ARB ved refraktær ascites og lavt blodtryk.
• Overvej antibiotikaprofylakse efter gennemgået spontan bakteriel peritonitis og ved meget lavt proteinindhold i ascites efter den lokale instruks.
• Ved gentaget behov for storvolumenpunktur: henvis med henblik på stillingtagen til TIPS og udredning for levertransplantation.

Almindelige faldgruber

• Slet ikke at punktere. Manglende diagnostisk paracentese ved indlæggelse er den enkeltvis hyppigste og alvorligste mangel.
• Indstiksted gennem rectusskeden i stedet for lateralt for den: direkte over a. epigastrica inferior.
• Punktur i højre nedre kvadrant, hvor det gasfyldte cøkum ofte ligger i vejen.
• Punktur gennem ar eller synlige kollateraler.
• Glemt samtidigt S-albumin: SAAG kan da ikke beregnes.
• Dyrkning sendt i glas i stedet for podet i bloddyrkningskolber ved sengekanten.
• At afvente dyrkningssvar, før antibiotika påbegyndes ved polymorfnukleære celler over 250 × 10⁶/l.
• Storvolumenpunktur uden albumin.
• Plasma eller trombocytter rutinemæssigt før paracentese hos en cirrosepatient uden aktiv blødning.
• At overse sekundær peritonitis og behandle en kirurgisk abdomen med antibiotika alene.