Pleurapunktur og pleuradræn

Komplikationerne ved pleurapunktur skyldes næsten alle to fejl: nålen sættes det forkerte sted, og der tappes for meget. Ultralyd ved sengekanten umiddelbart før punkturen reducerer risikoen for pneumothorax betydeligt og er i dag standard (punktur alene efter perkussion og røntgen af thorax hører en ældre tid til). Nålen føres ind tæt ved ribbenets overkant, aldrig ved underkanten, hvor kar-nerve-bundtet ligger, og tapningen afbrydes ved hoste, brystsmerter, eller når volumengrænsen nås.

Indikationer

• Diagnostisk punktur: nyopstået pleuravæske af uklar årsag. Væske, der ikke sikkert kan forklares af hjertesvigt, skal tappes.
• Mistanke om empyem eller kompliceret parapneumonisk væske.
• Mistanke om malignitet, tuberkuløs pleuritis eller chylothorax.
• Terapeutisk tapning: dyspnø forårsaget af pleuravæske, uanset ætiologi.
• Pleuradrænage: empyem, kompliceret parapneumonisk væske med pH under 7,20, hæmothorax, symptomgivende eller stor pneumothorax, recidiverende malign pleuravæske (ofte kombineret med pleurodese) samt ved thoraxtraume og postoperativt.
• Akut nåledekompression: klinisk mistanke om trykpneumothorax hos en hæmodynamisk eller respiratorisk ustabil patient.

Kontraindikationer

Ved trykpneumothorax og ved empyem er der ingen absolutte kontraindikationer (indgrebet er henholdsvis livreddende og nødvendigt). I øvrige tilfælde:

Grænseværdierne for INR og trombocytter varierer mellem regionerne. Almindelig praksis er korrektion ved INR over 1,5 og trombocytter under 50 × 10⁹/l forud for anlæggelse af dræn, mens diagnostisk punktur med en tynd nål tolereres ved betydeligt dårligere værdier. Følg den lokale instruks.

Forberedelser og udstyr

• Ultralyd med curved array- eller lineær probe.
• Steril påklædning: kittel, handsker, hue, maske, hulstykke. Klorhexidinsprit 5 mg/ml.
• Lokalanæstesi: lidokain 10 mg/ml, 10–20 ml, 25 G kanyle til hudkvaddel og 21 G til de dybere lag.
• Diagnostisk punktur: 21 G (grøn) eller 22 G kanyle, 50 ml sprøjte, trevejshane.
• Terapeutisk tapning: kommercielt tapningssæt eller pigtailkateter 6–8 F, opsamlingspose eller vakuumflaske.
• Drænage: thoraxdræn, vandlåsenhed, suturmateriale, skalpel nr. 11, peang.
• Prøveglas efter tabellen nedenfor samt bloddyrkningskolber.
• Sug og ilt fremme.

Patienten sidder foroverbøjet med armene på et bord ved diagnostisk og terapeutisk tapning; ved drænage anvendes rygleje med armen abduceret og hånden bag hovedet.

Alle dræn anlægges i sikkerhedstrekanten (figur 1). Uden for den øges risikoen for at skade diafragma, lever, milt eller a. thoracica interna. Ved diagnostisk punktur vælges i stedet det punkt, hvor ultralyden viser mest væske, sædvanligvis i skapularlinjen et til to interkostalrum under væskespejlets øvre grænse, men aldrig under niende ribben.

Udførelse

Ultralydsvejledt lokalisering

1. Undersøg patienten i den stilling, punkturen skal foretages i. Identificér diafragma, lever eller milt, lungen og væskespejlet.
2. Vælg et punkt med mindst 15 mm væskedybde gennem hele respirationscyklen, og hvor lungen ikke støder mod proben ved indånding.
3. Mål afstanden hud–pleura på skærmen; den afgør, hvor langt nålen skal føres ind.
4. Markér indstikstedet. Lad ikke patienten skifte stilling bagefter; så bliver markeringen værdiløs.

Diagnostisk pleurapunktur

1. Steril afvaskning og afdækning.
2. Bedøv hud, subcutis, interkostalmuskulatur og den parietale pleura. Aspirér under hele fremføringen: når der kommer pleuravæske i sprøjten, ved du både, at du er det rigtige sted, og hvor dybt du skal.
3. Før punkturnålen ind vinkelret på huden, tæt ved det nedre ribbens overkant, med kontinuerlig aspiration.
4. Aspirér 30–50 ml. Til celletælling og kemi alene er mindre nok; cytologi kræver en stor mængde og bør helst have 50 ml eller mere.
5. Træk nålen ud, mens patienten holder vejret i eksspirationsstilling eller udfører en let Valsalva-manøvre. Dæk med en forbinding.

Terapeutisk tapning

1. Lokalisér og bedøv som ovenfor.
2. Anvend et tapningssæt med kateter over nål eller Seldingerteknik, ikke en stålkanyle, der bliver liggende, da lungen så kan spiddes, når den ekspanderer.
3. Tilslut trevejshane og opsamlingssystem, og tap langsomt.
4. Afbryd ved hoste, brystsmerter, trykfornemmelse eller dyspnø: det er tegn på, at lungen er slået mod kateteret, eller at pleuratrykket falder for hurtigt.
5. Tap højst 1–1,5 liter ved en og samme lejlighed, medmindre pleuratrykket måles. Skal der mere væk, gøres det ved en ny lejlighed den følgende dag.
6. Dokumentér den tappede mængde, udseendet og patientens tolerance.

Volumengrænsen findes på grund af reekspansionslungeødem, en ualmindelig, men alvorlig komplikation hos den lunge, der har været sammenfaldet længe og ekspanderer hurtigt. Symptomerne (hoste, dyspnø, hypoksi, undertiden skummende ekspektorat) kommer inden for timer efter tapningen.

Pleuradrænage

1. Indstikstedet vælges i sikkerhedstrekanten, som regel i femte interkostalrum i den forreste eller midterste aksillærlinje.
2. Sedation og analgesi efter lokal rutine, rigelig lokalanæstesi ned til pleura.
3. Seldingerteknik med små dræn (8–14 F) er førstevalg ved pneumothorax, malign væske og de fleste empyemer og er betydeligt mindre smertefuld end stump dissektion.
4. Groft dræn (24–32 F) via stump dissektion anvendes ved hæmothorax, ved traume, og når tykt pus ikke kan drænes gennem et lille dræn. Indfør aldrig en trokar med kraft; dissekér frem over ribbenets overkant, gå ind i pleura med peang, og før derefter drænet ind med fingeren som guide.
5. Tilslut til vandlås. Kontrollér, at væskesøjlen i vandlåsen svinger med respirationen; udebliver svingningen, er drænet oftest fejlplaceret eller tilstoppet.
6. Fiksér drænet med sutur og forbinding. Røntgen af thorax efter anlæggelsen for at verificere placering og effekt.
7. Sug (sædvanligvis −10 til −20 cm H₂O) tilsluttes ved vedvarende luftlækage eller ufuldstændig ekspansion, ikke rutinemæssigt.

Akut nåledekompression ved trykpneumothorax

Dette er en klinisk diagnose, som ikke må forsinkes af røntgen: ensidigt ophævede respirationslyde, hypotension, halsvenestase, trakealdeviation (et sent tegn) og stigende luftvejstryk hos den ventilerede patient.

1. Sæt en grov kanyle, mindst 14 G og mindst 5 cm lang: en kortere kanyle når ikke pleura hos mange voksne.
2. Indstikssted: fjerde eller femte interkostalrum i den forreste til midterste aksillærlinje, altså inden for sikkerhedstrekanten. Andet interkostalrum i medioklavikulærlinjen er et alternativ, men har en højere andel mislykkede dekompressioner på grund af en tykkere brystvæg.
3. Før kanylen ind tæt ved ribbenets overkant, indtil der strømmer luft ud. Lad plastkanylen blive liggende, og træk stiletten ud.
4. Nåledekompression er et midlertidigt indgreb. Et thoraxdræn skal anlægges umiddelbart derefter.

flowchart TD
  A[Pleuravaeske tappet] --> B[Ratio pleuraprotein/serumprotein over 0,5?]
  B -- Ja --> E[Ekssudat]
  B -- Nej --> C[Ratio pleura-LDH/serum-LDH over 0,6?]
  C -- Ja --> E
  C -- Nej --> D[Pleura-LDH over to tredjedele af den oevre referenceværdi i serum?]
  D -- Ja --> E
  D -- Nej --> T[Transsudat]
  T --> T2[Hjertesvigt, levercirrose, nefrotisk syndrom, hypoalbuminaemi]
  E --> E2[Infektion, malignitet, lungeemboli, tuberkulose, reumatisk sygdom, pankreatitis]

Tolkning af pleuravæsken

Lights kriterier adskiller ekssudat fra transsudat. Væsken er et ekssudat, hvis mindst ét af de tre kriterier i beslutningsgangen ovenfor er opfyldt. Kriterierne har en høj sensitivitet for ekssudat, men klassificerer omkring en fjerdedel af alle transsudater fejlagtigt som ekssudat, først og fremmest hos diuretikabehandlede patienter med hjertesvigt. Ved stærk klinisk mistanke om hjertesvigt trods ekssudatklassifikation: beregn albumingradienten mellem serum og pleuravæske; en gradient over 12 g/l taler for transsudat.

Prøveglas og analyser

Komplikationer

Efterbehandling og opfølgning

• Røntgen af thorax er ikke længere obligatorisk efter en ukompliceret ultralydsvejledt diagnostisk punktur hos en symptomfri patient, der trækker vejret uhindret. Røntgenundersøg ved nyopstået dyspnø, brystsmerter, hoste, aspireret luft, flere punkturforsøg eller efter tapning hos en ventileret patient.
• Efter anlæggelse af dræn: altid røntgen af thorax.
• Observér i mindst en time efter en terapeutisk tapning. Patienten skal søge læge ved tiltagende åndenød, brystsmerter eller feber.
• Drænet fjernes, når luftlækagen er ophørt, produktionen er under den lokalt fastsatte grænse, og lungen er ekspanderet på røntgen. Træk det ud i eksspirationsstilling eller under Valsalva-manøvre, og luk hudåbningen.
• Et ekssudat uden forklaring efter den første tapning kræver videre udredning: CT af thorax, fornyet cytologi og om nødvendigt thorakoskopi med pleurabiopsi. Ved recidiverende malign væske tages der stilling til pleurodese eller et tunneleret pleurakateter.

Almindelige faldgruber

• Punktur uden ultralyd eller med en ultralyd, der er foretaget i en anden kropsstilling end den, patienten punkteres i.
• Indstikssted ved ribbenets underkant i stedet for tæt ved overkanten: dér ligger kar-nerve-bundtet.
• For lav punktur. Diafragma står højere, end man tror, i eksspiration; gå aldrig under niende ribben og aldrig uden for sikkerhedstrekanten ved drænage.
• For stor tappet mængde. Symptomer under tapningen er et stopsignal, ikke noget, man arbejder sig igennem.
• Glemt samtidig blodprøve til protein og LDH: så kan Lights kriterier ikke anvendes, og punkturen skal gøres om.
• For lille mængde til cytologi.
• Røntgen før nåledekompression hos en ustabil patient med klinisk trykpneumothorax.
• For kort kanyle ved nåledekompression: et almindeligt venekateter når ikke ind hos mange voksne.
• At lade nåledekompressionen stå som det endelige indgreb uden at anlægge et dræn.
• En vandlås, der ikke svinger, afvises som normal i stedet for at blive udredt som fejlleje.