Det, der afgør udfaldet ved anlæggelse af et CVK, er bestemt, før nålen sættes: valget af indstiksted, at ultralyden anvendes under hele punkturen, og at den maksimale barrieresterilitet opretholdes uden genveje. Den hyppigste alvorlige fejl er at dilatere et kar, der viste sig at være en arterie; alt i teknikken sigter mod, at det aldrig skal ske, og mod at kateteret ikke bliver patientens næste infektionsfokus.

Indikationer

Infusion af karirriterende opløsninger: vasopressorer, koncentreret kalium, cytostatika, parenteral ernæring.
Behov for flere samtidige, uforenelige infusioner.
Hæmodialyse, plasmaferese eller anden ekstrakorporal behandling (kræver et groft dialysekateter, ikke et almindeligt trelumenkateter).
Måling af centralt venetryk og central venøs iltmætning.
Gentagen blodprøvetagning under intensivbehandling.
Udtømte perifere veneadgange ved langvarig intravenøs behandling.

Behovet for en central adgang er i sig selv ikke en indikation for akut anlæggelse i en ustabil situation: intraossøs adgang eller en grov perifer nål kan bygge bro, indtil forholdene er under kontrol.

Kontraindikationer

Ved livstruende tilstande er samtlige kontraindikationer relative, men de styrer, hvilket indstiksted der vælges.

Infektion, forbrænding eller traume over indstikstedet.
Trombose eller kendt stenose i målkarret.
Koagulopati eller igangværende antikoagulansbehandling: vælg et komprimerbart kar (v. jugularis interna eller v. femoralis), ikke v. subclavia. Grænseværdier for INR og trombocytter før anlæggelse varierer mellem regioner og afdelinger; følg den lokale rutine.
Udtalt lungesygdom eller kontralateral pneumothorax: undgå subclavia og jugularis på den raske side, da en pneumothorax da vil tolereres dårligt.
Patient, der ikke kan ligge fladt eller ikke kan samarbejde: overvej sedation, en anden lejring eller et andet kar.

Valg af indstiksted

Kar	Fordele	Ulemper
V. jugularis interna (højre)	Bedste ultralydsforhold, lige vej til v. cava superior, komprimerbar ved blødning, lav risiko for pneumothorax	Ubehageligt for den vågne patient, sværere at holde forbindingen ren ved trakeostomi eller meget sekret
V. subclavia	Mest behageligt for patienten, mest stabile forbinding, lavest risiko for infektion og trombose ved længere liggetid	Højest risiko for pneumothorax, karret kan ikke komprimeres ved arteriel punktur, teknisk sværere med ultralyd
V. femoralis	Hurtigst og forstyrrer ikke igangværende HLR eller luftvejsarbejde, ingen risiko for pneumothorax	Højest risiko for trombose og kontaminering, immobiliserer patienten

Højre v. jugularis interna er førstevalg i de fleste situationer. V. femoralis er det rette valg ved hjertestop og i den ukontrollerede akutsituation (men den skal skiftes eller fjernes, når situationen er stabiliseret).

Halsens anatomi forfra med sternocleidomastoideus' to muskelhoveder og karrene i karotisskeden — Figur 1. Halsen set forfra. Musculus sternocleidomastoideus deler sig forneden i et sternalt og et klavikulært hoved, som sammen med klaviklen danner den trekant, hvor v. jugularis interna punkteres. Venen (blå) ligger lateralt for og lidt mere overfladisk end a. carotis communis (rød); forneden forenes den med v. subclavia, der løber bag klaviklens midterste tredjedel.

Forberedelser og udstyr

CVK-sæt med trelumenkateter, sædvanligvis 7 F. Kateterlængde: højre v. jugularis interna kræver det korteste kateter, venstresidige og femorale anlæggelser længere; kontrollér sættets længde mod den valgte side.
Ultralydsapparat med lineær højfrekvenstransducer, sterilt transducerovertræk og steril gel.
Klorhexidinsprit 5 mg/ml til huddesinfektion. Lad den lufttørre helt før punkturen.
Maksimalt barrieresterilt udstyr: hue, maske, steril kittel, sterile handsker og stor helkropsafdækning.
Lidokain 10 mg/ml til lokalanæstesi, isotonisk saltvand til gennemskylning af alle lumen, suturmateriale eller fikseringsanordning, transparent forbinding.
Overvågning under hele indgrebet: EKG, pulsoximetri og blodtryk.

Før punkturen: kontrollér koagulationsstatus, informér og indhent samtykke, hvis patienten er vågen, og skan karret med ultralyd, før du dækker af: en trombotiseret eller ikke-komprimerbar vene ændrer planen, mens det stadig er enkelt.

Udførelse

Beskrivelsen gælder højre v. jugularis interna; princippet er det samme for de øvrige kar.

Læg patienten i Trendelenburg-leje 10–15 grader ved anlæggelse på halsen eller under kravebenet. Det fylder venen og mindsker risikoen for luftemboli. Ved femoralisanlæggelse ligger patienten i stedet fladt med benet let udadroteret.
Drej hovedet let til modsatte side. En kraftig drejning lægger arterien under venen og skal undgås.
Identificér venen med ultralyd i tværsnit: venen er tyndvægget, komprimerbar og ikke-pulserende, arterien rund, pulserende og lader sig ikke trykke sammen. Notér, hvor arterien ligger i forhold til venen.
Maksimalt barrieresteril påklædning, huddesinfektion, helkropsafdækning, sterilt transducerovertræk.
Lokalbedøvelse i hud og subcutis.
Punktér under kontinuerlig ultralydsvejledning, og følg nålespidsen hele vejen ned i karret. Aspirér, samtidig med at nålen føres frem; frit mørkt blod med lavt tryk taler for vene.
Fiksér nålen, fjern sprøjten, og dæk nålemundingen med fingeren mellem trinnene. Før guidewiren ind; den skal glide ind uden modstand. Bekræft med ultralyd, at guidewiren ligger i venen, i både tværsnit og længdesnit.
Kontrollér EKG-overvågningen: guidewiren må ikke føres dybere, end at arytmier undgås. Slip aldrig taget om guidewiren.
Lav et lille hudsnit ved guidewiren, og før dilatatoren over guidewiren, kun gennem hud og subcutis. Dilatér aldrig, før venelejet er bekræftet.
Før kateteret over guidewiren, træk guidewiren ud, og kontrollér, at den er hel. Aspirér og skyl alle lumen igennem.
Fiksér kateteret, læg en transparent forbinding, og dokumentér indstiksted, kateterstørrelse, dybde, antal punkturforsøg og eventuelle komplikationer.

Fire delbilleder, der viser punktur med nål, indføring af guidewire, dilatation og til sidst kateteret over guidewiren — Figur 2. Seldinger-teknikken. Fra venstre: punktur af venen med nål og sprøjte under aspiration; guidewiren føres gennem nålen ned i venen; nålen fjernes, og dilatatoren føres over guidewiren gennem hud og subcutis; kateteret føres over guidewiren, og guidewiren trækkes ud. Guidewiren holdes hele tiden fast med den ene hånd, og dilatationen foretages først, når guidewirens beliggenhed i venen er bekræftet.

Hvis arterien punkteres

Ved punktur med en tynd nål: træk nålen ud, og komprimér i mindst 5–10 minutter. Er en dilatator eller et kateter ved en fejl blevet ført ind i arterien, lad det blive siddende, og kontakt karkirurg eller intervention omgående. At trække en dilateret arterieskade ud ukontrolleret kan medføre massiv blødning eller mediastinalt hæmatom.

Lejekontrol

Kateterspidsen skal ligge i den nederste del af v. cava superior ved overgangen til højre atrium, parallelt med karvæggen, ikke presset mod den. Efter anlæggelse på halsen eller under kravebenet tages røntgen af thorax for at kontrollere kateterets beliggenhed og udelukke pneumothorax. Ultralyd af lungen med bevaret lungeglidning på begge sider taler stærkt imod pneumothorax og kan anvendes direkte ved sengekanten, men erstatter ikke røntgen, hvor den lokale rutine kræver den. Femoraliskatetre kræver ingen røntgenkontrol.

Komplikationer

Komplikation	Kommentar
Arteriel punktur	Hyppigst; farlig først, når karret er dilateret
Pneumothorax	Først og fremmest ved subclavia, dernæst jugularis; kan debutere forsinket
Hæmatom	Kan give luftvejspåvirkning på halsen; observér hævelse og stridor
Luftemboli	Forebygges med Trendelenburg-leje og ved aldrig at efterlade et åbent kateter
Arytmi	Fra guidewire eller kateter i atriet; træk tilbage
Fejlleje	Kateteret op i v. jugularis eller over i det kontralaterale kar
Trombose	Hyppigst femoralt, mindst ved subclavia
Kateterrelateret infektion	Se nedenfor
Efterladt eller afklippet guidewire	Tæl altid delene, og kontrollér guidewirens længde

Efterbehandling og opfølgning

Transparent forbinding, der tillader daglig inspektion af indstikstedet; skiftes, når den løsner sig, bliver fugtig eller tilsmudset.
Desinficér injektionsmembranen før hver anvendelse, og hold systemet lukket. Kateterrelaterede infektioner stammer oftere fra håndteringen af koblingerne end fra selve anlæggelsen.
Revurder behovet for kateteret hver dag, og fjern det, så snart det ikke er nødvendigt. Liggetiden er den enkeltvis vigtigste risikofaktor for infektion.
Rutinemæssige kateterskift efter tid mindsker ikke infektionsrisikoen og anbefales ikke.
Ved feber uden andet fokus hos en patient med CVK: bloddyrk fra både kateteret og perifert, og vurder, om kateteret skal fjernes. Udtalt sepsis, septisk shock eller pus ved indstikstedet taler for omgående fjernelse.
Ved fjernelse: læg patienten fladt eller i let Trendelenburg-leje, bed patienten holde vejret i eksspiration under selve udtrækningen, komprimér, og læg en tæt forbinding: luftemboli indtræffer oftere ved fjernelse end ved anlæggelse.

Almindelige faldgruber

At dilatere, før guidewirens beliggenhed i venen er bekræftet. Det eneste trin i proceduren, der regelmæssigt fører til katastrofe.
At anvende ultralyd alene til at lokalisere karret før punkturen og derefter stikke uden billedvejledning.
Kraftig hoveddrejning, der lægger a. carotis lige under venen.
At vurdere blodets farve som eneste arteriel/venøs diskriminator: hos en hypoksisk patient er arterieblodet mørkt.
At gå på kompromis med barrierebeskyttelsen, fordi det haster; haster det så meget, er svaret intraossøs adgang eller femoraliskateter, ikke ringere sterilitet.
At vælge v. subclavia hos en koagulopatisk patient: karret kan ikke komprimeres.
Ikke at kontrollere røntgen af thorax, eller at kontrollere den uden at se på den.
At lade et femoraliskateter, der blev anlagt under hjertestoppet, blive liggende i dagevis.