Resultatet af en suturering afgøres, før den første nål sættes. Et sår, der ikke er skyllet rent, ikke er inspiceret i bunden og ikke er vurderet med henblik på sene- og nerveskade, heler dårligt, uanset hvor pænt tråden lægges. Den hyppigste årsag til sårinfektion er efterladt forurening, ikke forkert suturteknik, og den hyppigste årsag til varigt funktionstab er en seneskade, der blev syet ind igen uden at blive opdaget.

Indikationer

Traumatisk sår, der gaber, og som ikke kan forventes at hele med god funktion eller kosmetik uden adaptation.
Sår, der bløder, fordi kanterne holdes fra hinanden.
Sår gennem hele dermis, især over led og i kosmetisk følsomme områder.

Overfladiske sår med veladapterede kanter, hudafskrabninger og små sår under cirka 5 mm klarer sig ofte bedre med sårtape, hudlim eller blot en forbinding.

Kontraindikationer

Primær sutur skal undgås eller nøje overvejes ved:

Bidsår: især katte- og menneskebid samt alle bid på hånden. De lades som regel åbne. Bid i ansigtet kan sutureres efter omhyggelig revision af hensyn til kosmetikken, ofte med antibiotikaprofylakse.
Dybe stiksår, hvor bunden ikke kan inspiceres eller skylles ren.
Sår med tilbageværende fremmedmateriale eller devitaliseret væv, som ikke kan fjernes.
Klinisk inficeret sår.
Kraftigt kontaminerede sår, hvor der er gået lang tid siden skaden (se nedenfor).

Vær særlig tilbageholdende ved nedsat helingsevne: perifer karsygdom, diabetes med neuropati, immunsuppression, højdosis binyrebarkhormon.

Tidsgrænse og valg af lukningsstrategi

Den klassiske grænse på 6–8 timer for primær sutur bygger på svag evidens. Nyere data taler for, at rene, godt rensede sår kan lukkes senere end det, og i ansigtet og hårbunden, hvor gennemblødningen er god, og arret er stigmatiserende, accepteres i praksis ofte op til omkring 24 timer. Grænsen er ikke uret, men graden af kontamination, sårets dybde og lokalisation samt hvor godt såret kan renses. Praksis er forskellig fra afdeling til afdeling; følg det lokale behandlingsprogram, hvor et sådant findes.

flowchart TD
  A[Traumatisk saar] --> B[Rigelig skylning og inspektion af saarets bund]
  B --> C[Tilbagevaerende snavs, doedt vaev eller fremmedlegeme?]
  C -- Ja --> D[Revidér. Kan det ikke lade sig goere: lad saaret staa aabent]
  C -- Nej --> E[Tegn paa infektion, bidsaar eller dybt stiksaar?]
  E -- Ja --> F[Lad saaret staa aabent]
  E -- Nej --> G[Rent saar, acceptabel tid siden skaden?]
  G -- Ja --> H[Primaer sutur]
  G -- Nej --> I[Forsinket primaer sutur efter 3-5 doegn]
  F --> J[Sekundaer heling eller forsinket primaer sutur]
  D --> J

Forberedelser og udstyr

Vurdér og dokumentér før bedøvelsen: distal sensibilitet, motorik, kapillærrespons og puls samt aktiv bevægelighed i alle sener, der krydser såret. En seneskade kan være smertefri og give normal passiv bevægelighed: test aktivt mod modstand, sene for sene. Ved glasskade: overvej røntgen, glas ses oftest på almindelig røntgen.

Skyllevæske: rigelige mængder postevand af drikkevandskvalitet eller NaCl 9 mg/ml. Mængden er vigtigere end væsken; skyl med tryk via en 20 ml sprøjte og en grov kanyle.
Klorhexidinsprit på huden omkring såret, ikke ned i såret.
Sterile handsker, hulstykke, pincet med tænder, nåleholder, saks, peang, skalpel nr. 15.
Lokalanæstesi, sutur, saks, forbinding.

Lokalanæstesi

Præparat	Anslag	Varighed	Kommentar
Lidokain 10 mg/ml	Hurtigt	1–2 timer	Standardvalg
Lidokain 10 mg/ml med adrenalin 5 µg/ml	Hurtigt	2–6 timer	Blodtomt felt, mindre blødning
Mepivacain 10 mg/ml	Hurtigt	Lidt længere end lidokain	Almindeligt alternativ
Bupivacain 2,5 mg/ml	Langsomt	Lang	Når langvarig analgesi ønskes

Maksimaldosis for lidokain angives i produktresuméet og i anæstesiologiske oversigter til cirka 3–4 mg/kg uden adrenalin og 7 mg/kg med adrenalin. Adrenalin giver et blodtomt felt og en længere virkningsvarighed. Den gamle regel om, at adrenalin er forbudt på fingre, tæer, næse, ører og penis, er forladt i moderne litteratur for kommercielle formuleringer i normal koncentration; vær alligevel forsigtig ved kendt perifer karsygdom, og følg den lokale rutine.

Injicér gennem sårkanten, ikke gennem intakt hud. Det gør betydeligt mindre ondt. Injicér langsomt. Ved sår på en finger anvendes fingerbasisblokade.

Udførelse

Bedøv, vask huden omkring såret, og læg et hulstykke.
Skyl rigeligt. Retningsmål: mindst 50–100 ml pr. centimeter sårlængde, mere ved snavsede sår.
Inspicér sårbunden i et blodtomt felt med god belysning. Led efter fremmedlegeme, ledkapsel, seneskede og knogleoverflade.
Revidér: klip tydeligt devitaliseret væv væk, og trim ødelagte sårkanter sparsomt, så de bliver lige og vinkelrette på huden.
Luk dybden efter behov med en resorberbar subkutan sutur, som aflaster hudsuturen og udsletter dødrum. Undgå det i kontaminerede sår: hver knude er et fremmedlegeme.
Adaptér huden. Sæt den første sutur midt i såret, og halvér derefter afstandene.
Nålen føres ind vinkelret på huden, buer ned i dermis og tager mere væv i dybden end ved overfladen, så everteres sårkanterne, hvilket er målet. Indstikket 3–5 mm fra kanten på truncus og ekstremiteter, 2–3 mm i ansigtet.
Knyt, så kanterne ligger kant mod kant, uden at de bliver hvide. En sutur, der strammer, er en sutur, der giver nekrose og stingmærker. Knuden lægges ved siden af sårlinjen.
Tør forbinding. Ved sår over et led: immobilisér.

Hudens spændingslinjer tegnet som tynde buede linjer på ansigtet forfra og på truncus forfra — Figur 1. Hudens relakserede spændingslinjer. I ansigtet løber de vinkelret på de mimiske musklers fiberretning: vandret over panden, lodret i glabella, radiært omkring øjenhulen og skråt fra næsevingen ned mod kæbevinklen. På truncus følger de ribbenenes retning over brystet, buer halvcirkelformet omkring skulderen og løber vandret over maven. Et sår, der ligger langs en spændingslinje, står under lav trækkraft og heler med et smalt ar; et sår, der krydser linjerne vinkelret, trækker fra hinanden og bliver bredere.

Suturteknikker

Tre tværsnit gennem huden, der viser enkelt knyttet sutur, vertikal madrassutur og fortløbende intrakutan sutur — Figur 2. Tre grundteknikker i snit. Til venstre den enkle knyttede sutur: trådens bane er flaske- eller dråbeformet og tager mere væv dybt i dermis end ved overfladen, hvilket everterer kanterne; knuden ligger ved siden af sårlinjen. I midten den vertikale madrassutur: et dybt bid langt fra kanten kombineres med et overfladisk bid tæt ved kanten, hvilket giver kraftig eversion og aflastning i sår med spænding. Til højre den fortløbende intrakutane sutur: tråden løber helt inde i dermis parallelt med hudoverfladen og skifter mellem sårkanterne uden at bryde gennem epidermis, hvilket giver det bedste kosmetiske resultat og ingen stingmærker.

Enkelt knyttet sutur: førstevalg ved de fleste traumatiske sår. Let at lægge og let at fjerne én ad gangen, hvis såret bliver inficeret.
Vertikal madrassutur: ved sår med spænding, eller hvor kanterne inverteres. Giver kraftig eversion, men flere stingmærker; fjern den tidligt.
Horisontal madrassutur: hæmostase i hårbunden, aflastning i skrøbelig hud.
Subkutan resorberbar sutur: aflaster hudsuturen og udsletter dødrum i dybe sår.
Intrakutan fortløbende sutur: den bedste kosmetik i rene, spændingsfrie sår. Uegnet i kontaminerede sår.

Valg af suturmateriale

Lokalisation	Tykkelse	Fjernelse af suturer
Ansigt, øjenlåg	6-0	5 døgn
Hals	5-0	5–7 døgn
Hårbund	3-0 eller 4-0	7–10 døgn
Truncus	3-0 eller 4-0	10–14 døgn
Overekstremitet, hånd	4-0 eller 5-0	10–14 døgn
Underekstremitet	3-0 eller 4-0	14 døgn
Fodsål, over et led	3-0	14 døgn eller længere

Anvend monofil ikke-resorberbar tråd (polypropylen, polyamid) til huden: flettet tråd binder bakterier. Resorberbar tråd i dybden. Hos børn og i hårbunden er hudlim, agraffer eller resorberbar tråd gode alternativer.

Tetanusprofylakse

Vaccinationsstatus skal efterspørges ved enhver sårskade. Intervallerne for boosterdosis varierer mellem lande, og det nationale vaccinationsprogram gælder. Et internationalt eksempel er principperne fra det amerikanske CDC:

Mindst tre doser, rent og mindre sår: boosterdosis, hvis der er gået 10 år eller mere siden seneste dosis.
Mindst tre doser, forurenet, dybt eller vanskeligt renset sår: boosterdosis, hvis der er gået 5 år eller mere siden seneste dosis.
Færre end tre doser eller ukendt status: start eller fuldfør grundvaccinationen. Ved snavsede eller vanskeligt rensede sår gives desuden humant tetanusimmunglobulin.

Komplikationer

Sårinfektion: rødme, varmeøgning, tiltagende smerter, sekretion, oftest dag 3–5.
Sårruptur efter fjernelse af suturerne, især over led.
Overset sene-, nerve- eller karskade.
Efterladt fremmedlegeme, ofte glas eller grus.
Grimt ar: stingmærker, bredt ar, hypertrofisk ar eller keloid.
Hudnekrose ved for hårdt knyttede suturer.

Antibiotikaprofylakse er ikke indiceret ved ukomplicerede rene sår. Overvej det ved bid, dybe sår mod led eller sene, åbne frakturer og nedsat helingsevne; flucloxacillin er førstevalg, clindamycin ved penicillinallergi. Følg den lokale antibiotikavejledning.

Efterbehandling og opfølgning

Forbindingen må blive siddende det første døgn, hvorefter såret kan komme i bad. Patienten skal søge læge ved tiltagende smerter, tiltagende rødme, sekretion eller feber. Suturerne fjernes efter tabellen ovenfor; ved spænding eller langsom heling kan suturerne blive siddende længere, og sårtape kan derefter aflaste arret en uges tid. Et nyt ar skal solbeskyttes i mindst et år for at undgå hyperpigmentering.

Almindelige faldgruber

Utilstrækkelig skylning. Mængden er det enkeltstående vigtigste tiltag mod infektion.
Ingen inspektion af sårbunden: den oversete seneskade og det efterladte glasstykke opdages aldrig, efter at såret er lukket.
Den neurovaskulære status dokumenteres efter bedøvelsen eller slet ikke.
For hårdt knyttede eller for tæt placerede suturer giver nekrose, stingmærker og infektion.
Primær sutur af et bidsår på hånden: den klassiske og mest funktionsødelæggende fejl.
Inverterede sårkanter. Biddet skal være bredere i dybden end ved overfladen.
Glemt spørgsmål om tetanus.
En sutur i ansigtet, der bliver siddende for længe, giver permanente stingmærker.