Gipsning og immobilisering

Et gips skal holde frakturen i ro og intet andet. De to måder, gipsningen skader patienten på, er, at det sidder for stramt (hævelsen kommer efter skaden, ikke før) og at en kant eller en fold trykker på en knogleprominens, indtil huden går i stykker. En akut, frisk skade immobiliseres derfor i skinne eller i kløvet gips, aldrig i lukket cirkulært gips, og patienten skal gå derfra med tydelig information om, hvilke symptomer der skal få vedkommende til at søge hjælp omgående.

Indikationer

• Udislokeret eller reponeret fraktur, der skal behandles konservativt.
• Immobilisering efter reposition af en luksation.
• Immobilisering ved ledbåndsskade, seneskade eller efter sutur over et led.
• Smertelindring og transportstabilisering af en mistænkt fraktur.
• Klinisk mistanke om scaphoideumfraktur trods normal røntgen.

Kontraindikationer

• Åben fraktur eller sår, der skal inspiceres: anvend en skinne med vindue eller ekstern fiksation.
• Igangværende eller truende kompartmentsyndrom.
• Ustabil fraktur, der kræver operativ fiksation.
• Cirkulært gips ved frisk skade, før operation eller ved igangværende hævelse.
• Vær forsigtig ved nedsat sensibilitet (neuropati, rygmarvsskade): patienten mærker ikke tryksåret.

Forberedelser og udstyr

Dokumentér distalstatus før gipsningen: sensibilitet, motorik, puls og kapillærrespons. Kontrollér huden, og fjern ringe og smykker distalt for skaden, før hævelsen kommer.

Udførelse

1. Placér leddet i den ledvinkel, behandlingen kræver, før gipset lægges, og hold stillingen, indtil gipset er hærdet.
2. Træk trikotstrømpen på, så den rækker nogle centimeter uden for gipsets planlagte ender.
3. Polstr jævnt, 2–3 lag med cirka 50 procents overlap, og læg ekstra polstring over knogleprominenser, gipsenderne og der, hvor skinnekanten skal ligge. Ujævn polstring, folder og klumper er den hyppigste årsag til tryksår.
4. Dyp gipset i lunkent vand, og klem overskuddet ud uden at vride.
5. Læg skinnen på plads, og modellér med hele håndfladen, aldrig med fingerspidserne: fingeraftryk i gipset bliver trykpunkter mod huden.
6. Vik trikotstrømpens ender ind over gipskanten, og glat kanterne til.
7. Fastgør med elastisk bind i jævne omgange uden træk.
8. Kontrollér, at skinnen slutter, hvor den skal: fingrenes grundled skal kunne bøjes frit, tommelfingeren skal være fri, hvis den ikke skal immobiliseres, og albuen skal kunne bøjes, hvis den skal være fri.
9. Kontrollér distalstatus igen, når gipset er hærdet, og dokumentér.
10. Læg ekstremiteten i elevation, og informér patienten.

Skinne eller cirkulært gips

• Dorsalskinne eller anden halvskinne ved frisk skade, akut hævelse, efter reposition og forud for operation. Skinnen tillader volumenøgning.
• Cirkulært gips giver bedre stabilitet, men først når hævelsen har lagt sig, ofte efter cirka en uge. Et cirkulært gips, der lægges akut, skal kløves gennem hele sin tykkelse, inklusive polstring og trikotstrømpe, helt ned til huden: et gips, der kun er kløvet i gipslaget, aflaster ikke.

Almindelige skinner og gips

Gipstider og belastningsregime varierer mellem regioner og afdelinger og styres af frakturtypen: følg det lokale behandlingsprogram og ortopædens ordination, ikke en generel tommelfingerregel.

Kompartmentsyndrom

Den frygtede komplikation. Trykket i en muskelloge stiger, indtil perfusionen ophører, og muskelnekrosen er irreversibel inden for timer.

• Smerter, der er uforholdsmæssigt svære og tiltagende trods adækvat analgesi, er det første og vigtigste tegn.
• Smerter ved passiv strækning af musklerne i logen.
• Spændt, hård og øm muskelloge.
• Paræstesier og følelsesløshed distalt.
• Bevaret puls og normal kapillærrespons udelukker ikke kompartmentsyndrom: pulsløshed er et sent og upålideligt tegn.

Handling ved mistanke: kløv gipset omgående gennem alle lag ned til huden, og vid det ud, læg ekstremiteten i hjertehøjde, ikke højere, da elevation sænker perfusionstrykket, og kontakt ortopædvagten akut. Fasciotomi er den definitive behandling.

Komplikationer

• Kompartmentsyndrom.
• Tryksår over knogleprominenser. Almindelige steder: hælen, ankelknoglerne, fibulahovedet, olecranon, knoerne, processus styloideus radii og tommelbasen.
• Tryk på n. peroneus communis ved fibulahovedet giver dropfod. Kontrollér dorsalfleksionen i foden ved ethvert underbensgips.
• Cirkulationspåvirkning med cyanose, hævelse og kulde distalt.
• Forbrænding ved for varmt vand eller ved for mange lag, der hærder samtidig.
• Ledstivhed og muskelatrofi ved for lang immobilisering.
• Venøs tromboemboli ved immobilisering af underekstremiteten.
• Kløe, eksem og maceration under gipset, ofte efter fugt.

Efterbehandling og opfølgning

Patienten skal have både mundtlig og skriftlig information. Søg hjælp omgående ved:

• Smerter, der tiltager trods elevation og smertestillende.
• Følelsesløshed, snurren eller kraftesløshed distalt.
• Blå, hvide, kolde eller kraftigt hævede fingre eller tæer.
• Gipset føles for stramt eller omvendt løst.
• Væskende plet, lugt eller feber.
• At noget er havnet inden for gipset.

Øvrige råd: elevation de første døgn, bevæg fingre og tæer regelmæssigt, hold gipset tørt, stik aldrig noget ind for at klø, klip eller sav aldrig selv i gipset.

Planlagt kontrol efter frakturtypen: røntgen efter cirka en uge ved frakturer med dislokationsrisiko, klinisk kontrol og gipsskift, når hævelsen har lagt sig, og fornyet vurdering efter 10–14 døgn ved mistænkt scaphoideumfraktur.

Almindelige faldgruber

• Lukket cirkulært gips ved frisk skade.
• Gips, der kun er kløvet i gipslaget, mens polstring og trikotstrømpe fortsat slutter hele vejen rundt.
• Ujævn eller for tynd polstring eller polstring med folder.
• Modellering med fingerspidserne, hvilket giver trykpunkter.
• Skinnen slutter for distalt og blokerer fingrenes grundled; det fører til stivhed.
• Ingen dokumenteret distalstatus før og efter gipsningen.
• Elevation over hjertehøjde ved mistænkt kompartmentsyndrom, hvilket forringer perfusionen.
• At patienten tager hjem uden advarselsinformation.