Fremmedlegeme i øre og næse

Børn i treårsalderen står for hovedparten af tilfældene, og langt de fleste genstande kan fjernes i almen praksis eller i akutmodtagelsen med enkelt udstyr. To principper afgør udfaldet: det første forsøg er det bedste forsøg, og knapcellebatterier er en akut situation: de kan medføre perforation på syv timer.

Indikationer

Ethvert fremmedlegeme i øregangen eller næsehulen skal fjernes. Hastegraden varierer:

Ensidigt, ildelugtende næseflåd hos et lille barn er et fremmedlegeme, indtil det modsatte er bevist.

Kontraindikationer

Absolut: at du ikke kan se genstanden eller ikke kan nå den med de tilgængelige instrumenter. Forsøg da ikke "på fornemmelsen"; henvis til øre-næse-hals.

Relative (lav tærskel for henvisning):

• Udtalt hævelse eller inflammation omkring genstanden.
• En lille, glat eller gennemsigtig genstand, der ligger posteriort eller superiort.
• Allerede mislykkede forsøg et andet sted.
• Et barn, der ikke kan holdes roligt uden sedation.
• Mistanke om trommehindeperforation.

Skylning er kontraindiceret ved: mistanke om perforeret trommehinde, organisk materiale, der svulmer, batterier og magneter.

Forberedelser og udstyr

• Stol med nakkestøtte, gerne en øre-næse-hals-stol; hæv stolen til din øjenhøjde.
• Pandelampe eller anden retningsbestemt lyskilde, operationsotoskop, lup.
• Næsespekulum og otoskoptragte i flere størrelser.
• Alligatortang, bajonetpincet, vinkelkrog, cerumenslynge.
• Sug med Frazier-spidser i forskellige størrelser.
• Ballonkateter (Fogarty 5–6 Fr eller Katz-ekstraktor).
• Lokalanæstetikum med karkonstriktor til næsen: lidokain 4 % med oxymetazolin 0,5 % på tamponer.
• Mineralolie eller lidokain til at aflive et insekt i øregangen.
• 30–60 ml sprøjte med et blødt kateter og legemsvarmt vand til skylning.

Små børn har brug for hjælp til at ligge stille. Sedation er oftest bedre end fastholdelse: ketamin giver både immobilisering og mindre psykisk traume end det at blive holdt fast af tre voksne.

Udførelse

flowchart TD
  A[Mistænkt fremmedlegeme i øre eller næse] --> B[Knapcellebatteri, flere magneter eller skarp penetrerende genstand?]
  B -- Ja --> C[Akut: ingen skylning, ingen forsinkelse, kontakt øre-næse-hals omgående]
  B -- Nej --> D[Kan du se genstanden, og kan du nå den med dine instrumenter?]
  D -- Nej --> E[Henvis til øre-næse-hals, gør ingen forsøg på fornemmelsen]
  D -- Ja --> F[Øre eller næse?]
  F -- Næse --> G[Hævet slimhinde behandles med karkonstriktor og lokalanæstetikum, prøv positivt tryk hos små børn]
  G --> H[Krog eller slynge bag en hård genstand, tang på gribbart, sug på glat, ballonkateter posteriort]
  F -- Øre --> I[Aflive insektet først, arbejd under direkte syn]
  I --> J[Krog eller slynge bag en hård genstand, tang på gribbart, sug på glat, skylning kun ved intakt trommehinde og uorganisk materiale]
  H --> K[Er genstanden ude inden for den grænse, du satte på forhånd?]
  J --> K
  K -- Ja --> L[Inspicér på ny, undersøg begge ører, begge næsebor og mundhulen]
  K -- Nej --> E

Batteri og magneter

Et knapcellebatteri i næsen eller øregangen er en akut tilstand, ikke et fund, der kan vente til næste dag. Fugt slutter et kredsløb over slimhinden, hydroxidioner dannes ved batteriets negative pol og giver en kolliquationsnekrose, som kan nå septumbrusken inden for få timer; septumperforation er beskrevet allerede efter syv timer. Skyl aldrig, og dryp aldrig væske på et batteri: fugten driver reaktionen. Batteriet skal ud omgående med krog, tang eller sug, og lykkes det ikke på stedet, skal øre-næse-hals kontaktes akut, ikke henvises på sædvanlig vis.

To eller flere magneter er den samme slags hastesituation med en anden mekanisme. De tiltrækker hinanden gennem vævet, også når de ligger i hvert sit næsebor eller i næse og øre, og klemmer slimhinde og brusk mellem sig, indtil der opstår tryknekrose og perforation. Finder du én magnet, så led aktivt efter en til, i det andet næsebor, i ørerne og i mundhulen.

Næse

1. Bed patienten pudse næse forsigtigt. Sug slim væk uden at trykke genstanden bagud.
2. Påfør anæstetikum og karkonstriktor, og vent 3–5 minutter. Gentag ved vedvarende hævelse.
3. Før næsespekulet ind med håndtaget parallelt med gulvet og pegefingeren støttet mod patientens næse og kind. Åbn spekulet opad-nedad, aldrig sidelæns uden støtte.
4. Vælg teknik efter genstandens egenskaber:
   • Blød eller gribbar: alligatortang eller bajonetpincet.
   • Hård og anteriort beliggende: før en vinkelkrog eller slynge ind bag genstanden, og træk den udad.
   • Glat og rund: sugekateter mod overfladen, aktivér suget, og træk langsomt ud.
   • Posteriort eller svært tilgængelig: ballonkateter: før den tomme ballon forbi genstanden, fyld med 2 ml (lille barn), 3 ml (større barn) eller 5 ml (voksen), træk langsomt, indtil der mærkes modstand, og før derefter genstanden ud.

5. Positivt tryk ("mors kys") er et elegant førstevalg hos små børn: forældremyndighedsindehaveren lukker det frie næsebor og blæser et kort, bestemt pust ind i barnets mund. Metoden er ufarlig og lykkes i omkring halvdelen af tilfældene.

Øre

1. Inspicér med otoskop og den største tragt, der er plads til. Vurder genstandens beliggenhed i forhold til isthmus og trommehinden.
2. Et insekt aflives først med mineralolie eller lidokain: et levende insekt, der bevæger sig, gør undersøgelsen umulig og kan beskadige trommehinden.
3. Vælg teknik:
   • Lille, løst materiale (sand, grus): skylning med legemsvarmt vand rettet forbi genstanden, forudsat intakt trommehinde.
   • Blød, rund og glat: sugekateter.
   • Gribbar: alligatortang.
   • Hård og rund: vinkelkrog eller slynge, der føres forbi genstanden og trækker den udad. En tang på en glat perle trykker den blot dybere ind.
4. Arbejd under direkte syn hele tiden, og før aldrig et instrument længere ind, end du kan se.

Sæt en grænse på forhånd, for eksempel to forsøg eller ti minutter. Øregangen hæver hurtigt, og hvert mislykket forsøg gør det næste sværere.

Komplikationer

• Slimhindeskade med blødning i næse eller øregang.
• Trommehindeperforation, laceration af øregangen, ødem med sekundær impaktion.
• Aspiration af genstanden, især hos den sederede eller kognitivt svækkede patient: lad patienten sidde oprejst.
• Infektion; ekstern otitis efter efterladt organisk materiale.
• Septumperforation og tryknekrose ved batteri eller magneter.

Efterbehandling og opfølgning

Undersøg altid begge næsebor, begge øregange og mundhulen: børn med ét fremmedlegeme har ofte flere. Inspicér på ny efter ekstraktionen: rester og et andet legeme bag det første er almindeligt.

Antibiotika er sjældent nødvendigt. Ved slimhindeskade i næsen gives saltvandsspray og eventuelt lokal antibiotikasalve. Ved ekstern otitis efter ekstraktionen gives øredråber (undgå neomycin).

Batteri eller magneter skal altid følges op hos en øre-næse-halslæge, også selv om ekstraktionen lykkedes, med henblik på vurdering af vævsskaden og senkomplikationer som septumperforation og synekier.

Almindelige faldgruber

• At gribe efter en glat, rund perle med tang: den glider dybere ind ved hvert forsøg.
• At skylle organisk materiale: ærten svulmer og kiler sig fast.
• Et ubegrænset antal forsøg. Sæt grænsen, før du begynder.
• Ustøttet næsespekulum. Åbn aldrig spekulet sidelæns uden støtte mod ansigtet.
• At overse den anden magnet. To magneter i hvert sit næsebor klemmer septum og giver nekrose. Led aktivt.
• Blødning, der ignoreres. Afbryd, og konsultér øre-næse-hals ved blødning, der slører udsynet.
• At glemme at undersøge de øvrige hulrum efter en vellykket ekstraktion.